“枕丘”穴位注射治疗颈源性眩晕的临床研究

杨家庄，常建军，余光云，江 涛，王玉琳，车 艳，黄卫华

(玉溪市中医医院，云南 玉溪653100)

颈源性眩晕是指由于颈源性因素所引起椎-基底动脉供血不足而出现的以眩晕为主症的临床综合征，其特点是眩晕具有体位性诱发或加重的特点。其临床常表现为头晕、头痛、恶心欲呕、呕吐、颈肩痛、耳鸣、失眠、黑矇、焦虑，甚至晕厥、猝倒等。颈源性眩晕属中医学“眩晕”范畴，该病相当于西医学的椎动脉型颈椎病(CSA)，其发病在颈椎病中占9.4% ～18%［1-3］。随着社会工作和生活模式的改变，一方面该病发病率逐年上升，另一方面发病年龄呈下降趋势，严重影响人们的工作、生活和学习。故笔者根据常建军副主任医师治疗该病的临床经验，采用“枕丘”穴位注射复方当归注射液治疗，从而探索引起颈源性眩晕的原因及针灸治疗的特色及优势，找到治疗该病简便而有效的方法，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选取我科门诊2012 年4 月～2012 年9 月60 例颈源性眩晕患者，男女不限。根据医学统计学两样本均数比较所需样本含量表［4］，按患者就诊的先后顺序，根据医学统计学随机数字表法［4］随机分为观察组(“枕丘”穴位注射治疗组)和对照组(常规针刺治疗组)各30 例，其中男性29 例，女性31 例，年龄最大者60 岁，年龄最小者30 岁。采用盲法中的单盲进行临床研究。经统计学分析，两组患者在年龄、性别、VA各项血流参数值与眩晕程度、生活功能障碍方面均无显著差异性(P ＞0.05)，具有可比性，详见表1 ～2。

表1 两组间患者治疗前VA 各项血流参数值比较(±s)

表1 两组间患者治疗前VA 各项血流参数值比较(±s)

观察组30 34.7±3.27 24.3±1.66 20.25±1.3 0.54±0.03 0.76±0.03对照组30 36.6±3.66 25.2±1.57 20.88±1.07 0.52±0.01 0.74±0.03 P

表2 治疗前两组间患者性别、年龄、眩晕程度和生活功能障碍积分值、VA 各项血流参数积分值比较

1.2 诊断标准

根据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》颈源性眩晕诊断标准［5］:①有颈源性眩晕或猝倒发作;②旋颈试验阳性;③X 线片显示颈椎节段性不稳或钩椎关节骨质增生或椎间孔狭窄，颈椎CT 示椎间盘膨出、突出或脱出，椎管狭窄;④经颅彩色多普勒提示供血不足;⑤多伴有头痛、恶心呕吐、耳鸣、失眠、心悸等交感神经症状。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄在30 ～60 岁之间，病程在1 个月以上、2 年以内的患者;③对研究意义有正确认识，对研究人员的观察和评价有良好依从性。

1.4 病例排除标准

①颈椎有骨折、脱位、结核、肿瘤、感染、中毒及脊髓病变患者;②伴有高血压、严重脑出血或脑梗塞及其他内科疾病患者;③梅尼尓氏综合征引起的眩晕症患者;④有严重肝、肾功能损害者;⑤对复方当归注射液过敏者;⑥正在接受其他相关治疗，可能影响本研究效应指标观测者;⑦体质虚弱，不耐受治疗者。

2 治疗方法

因患者病情与其年龄、体质、病程、病情、心理、文化、职业、生活习惯、健康观念和所处的环境等有关，观察组和治疗组均给予健康教育与引导。

2.1 观察组

取穴:经验穴“枕丘”，位于后发际正中直上2 寸，旁开1.3 寸，枕外粗隆顶点。

操作方法:患者取坐位，使用2 ml 带针一次性使用无菌注射器(中国双鸽集团·上海双鸽实业有限公司生产，规格2 ml，针规格:0.6 ×25 RW)抽取复方当归注射液(江西桔都药业有限公司生产，规格1 ml)1 ml进行注射治疗。在一侧“枕丘”上常规消毒后，注射针垂直刺入头皮下浅筋膜，注入复方当归注射液0.5 ml。用同样的方法注射另一侧“枕丘”。

注意事项:首先，要严格消毒，以防感染;其次，因此种疗法刺激较强，故不刻意追求针感;再次，注入复方当归注射液前要先回抽，回抽无回血时方可注入复方当归注射液;第四，由于头皮毛细血管较为丰富，注射结束后需用棉签或棉球按压针孔至无出血方可;最后，治疗结束后嘱患者休息5 min，如无特殊不适方可离开。

以上治疗隔日1 次，5 次为1 个疗程，疗程期间休息3 天，观察2 个疗程。

2.2 对照组

取穴:印堂、太阳、合谷、天柱、风池、大椎、列缺［6］。腧穴定位参照中华人民共和国国家标准，即GB/T12346《腧穴名称与定位》［7］的定位标准。

操作方法:在以上腧穴常规消毒后，使用华佗牌一次性毫针(江苏苏州医疗用品厂生产，Φ25 ×40 mm)进行针刺治疗，风池向鼻尖方向斜刺1.2 寸，列缺向上斜刺0.5 寸，大椎穴斜刺1 寸。针刺各腧穴均施平补平泻手法。每日1 次，每次施术20 min，10 次为1 个疗程，疗程期间休息3 天，观察2 个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 彩色超声多普勒 临床发现颈源性眩晕患者椎动脉缺如、严重狭窄甚至闭塞也不引起眩晕，而头颈部运动后椎动脉血流速度(PV)变化(增加或降低)与引起眩晕发作关系密切［8］。本研究通过头部运动(让患者作低头、仰头、转颈各数次)诱发眩晕，在诱发眩晕前及运动后即刻用GE 公司Vivid7 彩色超声多普勒诊断仪对左椎动脉(VA-L)、右椎动脉(VA-R)走行、管腔结构、内径、PV 和阻力指数(RI)进行测定，线阵探头，频率9 ～12 mHz，通过统计分析软件观察患者头颈部运动与眩晕发作的关系。

3.1.2 彩色经颅多普勒超声 解剖显示椎动脉始从第6 颈椎入横突孔-穿越上位横突孔-出环椎-穿环枕后膜与硬脉膜-经枕骨大孔进入颅腔。经颅多普勒超声(TCD)能通过颅骨较薄处及自然孔道获取颅底主要动脉的多普勒回声信号，其在颈动脉系统血管狭窄和闭塞的诊断价值已确定，为颈源性眩晕的诊治提供依据。现代研究证明TCD 诊断对动脉痉挛有较高的敏感性、特异性，可以动态观察血管痉挛、阻塞、再通［9］。本研究使用以色列瑞迈彩色多普勒超声诊断仪于治疗前及治疗2 个疗程后分别进行VA-L、VAR 和基底动脉(BA)的多普勒探查，声波频率2 mHz，连续脉冲探头，通过分析软件检测LVA、RVA、BA 的收缩期血流速度(Vs)、舒张期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)和RI，观察治疗对椎-基底动脉(VB)供血的影响。

3.1.3 眩晕程度 眩晕轻重分级标准［10］:①轻度:自觉头晕目眩，无自身或景物之旋转感或晃动感或单纯头部昏沉而不影响活动;②中度:自觉头晕并有自身旋转或晃动感，但不影响生活或单纯头昏而影响活动，能坚持工作;③重度:自觉头晕并有自身或景物旋转感，头不能转动或单纯头昏、心烦意乱，难以胜任工作。眩晕记分:无眩晕，记0 分;眩晕轻度，记1 分;眩晕中度，记2 分;眩晕重度，记3 分。

3.1.4 生活功能障碍 计分:无:无眩晕及颈项部不适，正常生活，记0 分;轻度:有轻度眩晕/颈项部不适，对生活稍有影响，记1 分;中度:因眩晕/颈项部不适，对日常生活有影响，记2 分;重度:因眩晕/颈项部不适，无法正常生活，记3 分。

3.1.5 伴随症状 无伴随症状，记0 分;有1 项伴随症状，记1 分;有2 项伴随症状，记2 分;有3 项及以上伴随症状，记3 分。

3.2 计分标准

依据患者治疗前后VA 各项血流参数值及其眩晕程度、生活功能障碍等分值的变化情况，从而判定疗效。

3.3 疗效评定标准

根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》［11］拟定如下:痊愈:眩晕及相关症状与体征积分减少≥95%，恢复正常生活，TCD 数值正常;显效:眩晕及相关症状与体征积分减少≥70%，＜95%，眩晕因疲劳后或在颈部活动时偶有发作，不影响日常生活，TCD 数值接近正常;好转:眩晕及相关症状与体征积分减少≥30%，＜70%，眩晕发作次数减少，程度减轻，对日常生活稍有影响，TCD 数值有好转;无效:眩晕及相关症状与体征积分减少不足≥30%，影响日常生活，TCD 数值无变化。

注:计算公式(尼莫地平法)为:［(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分］×100%。

3.4 统计学处理

如实填写观察表，数据信息采用双人双机录入计算机，依据观察指标及计分标准进行评定，运用SPSS17.0 统计软件对研究结果和所得数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，同组治疗前后及组间比较采用完全随机设计资料的方差分析，显效率及总有效率的比较采用χ2检验，等级资料采用多组等级资料的秩和检验。

3.5 治疗结果

3.5.1 疗效比较 经两个疗程治疗后，观察组与对照组疗效比较两者之间经χ2检验有显著性差异(P ＜0.01)，治疗组有效率明显高于对照组，提示“枕丘”穴位注射治疗颈源性眩晕疗效高于常规针刺组。具体见表3。

3.5.2 头颈部运动后PV 的变化幅度比较 在诱发运动前及运动后即刻用彩色多普勒对双侧椎动脉血流速度进行测定，PV 均有增加、减低和不变者。观察组和对照组增加的人数分别为12/30(40%)和10/30(33.3%);减低的人数分别为10/30(33.3%)和6/30(20%)，两组间有显著差别(P ＜0.01)，观察组椎动脉血流变化的血管条数显著多于对照组(40/60vs21/60，P ＜0.01)。根据运动后PV 的变化，再将头颈部运动后受检者分为PV 增加和PV 减少两组，两组之间有显著差别(P ＜0.05)，运动后PV 增加或减少的幅度观察组大于对照组(P ＜0.01 或0.05)，具体见表4。

表3 两组临床疗效比较

表4 两组头颈部运动后PV 的变化幅度比较 (cm/s)

3.5.3 PV 变化与眩晕发作的关系 头颈部运动后，观察组12 例PV 增加，其中7 例(58.3%)引起头晕，5例(41.6%)无头晕。观察组10 例PV 减少，其中8 例(80.0%)引起头晕，2 例(20.0%)无头晕。血流减少引起眩晕的例数明显多于血流增加者，二者有显著统计学差异(P ＜0.05)。

3.5.4 椎动脉内径和RI 比较 在诱发运动前及运动后即刻用彩色多普勒对颈段(VA1)、椎骨段(VA2)双侧椎动脉内径和阻力指数进行测定，两组间椎动脉内径、RI 均无统计学差异(P ＞0.05)，具体见表5。

表5 两组椎动脉各段血管内径及RI 比较(±s)

表5 两组椎动脉各段血管内径及RI 比较(±s)

3.5.5 观察组和治疗组治疗前后VA 各项血流参数值、积分值比较 见表6 ～7。

表6 两组患者治疗前后VA 各项血流参数值比较(±s)

表6 两组患者治疗前后VA 各项血流参数值比较(±s)

注:与治疗前比较，▽P ＞0.05，○○P ＜0.05，○P ＜0.01;与对照组比较，▼P ＜0.05。

表7 两组患者治疗前后VA 各项血流参数积分值比较(±s)

表7 两组患者治疗前后VA 各项血流参数积分值比较(±s)

注:与治疗前比较，○P ＜0.05，▽P ＜0.01;与对照组比较，▼P ＜0.05。

表6 显示:两组患者治疗后VA 各项血流参数值比较:除RI、PI 参数值与治疗前比较无显著差异外(P ＞0.05)，其余各项指标与治疗前比较均有显著性差异。其中，对照组治疗前后比较，Vs、Vm 及Vd 血流参数值有显著性差异(P ＜0.05)，观察组治疗前后比较，Vs、Vm 及Vd 血流参数值有极显著性差异(P ＜0.01);观察组与对照组治疗后两组间比较，Vs、Vm 及Vd 血流参数值有显著性差异(P ＜0.05)。说明治疗后，两组均对VA 血流参数中的Vs、Vm 及Vd 血流参数值有显著的改善作用，但观察组对血流参数的改善程度比对照组更为明显。

表7 显示:观察组治疗前后比较，VA 各项血流参数积分值有极显著性差异(P ＜0.01);对照组治疗前后比较，VA 各项血流参数积分值有显著性差异(P ＜0.05)，观察组与对照组治疗后两组间比较，VA 各项血流参数积分值有显著性差异(P ＜0.05)。说明观察组对VA 各项血流参数的改善明显优于对照组。

3.5.6 两组患者治疗眩晕程度、生活功能障碍积分值比较 见表8。

表8 两组患者治疗眩晕程度、生活功能障碍积分值比较(±s)

表8 两组患者治疗眩晕程度、生活功能障碍积分值比较(±s)

注:与治疗前比较，○P ＜0.05，▽P ＜0.01;与对照组比较，▼P ＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后观察组 30 7.6 ±0.58 4.02 ±0.79▽▼对照组 30 7.40 ±0.57 5.76 ±0.68○

表8 显示:观察组治疗前后比较，眩晕程度、生活功能障碍积分值有极显著性差异(P ＜0.01);对照组治疗前后比较，眩晕程度、生活功能障碍积分值有显著性差异(P ＜0.05);治疗后两组间比较，眩晕程度、生活功能障碍积分值有显著性差异(P ＜0.05)。说明观察组眩晕程度、生活功能障碍的改善明显优于对照组。

4 讨论

颈源性眩晕是指由于颈源性因素所引起的以眩晕为主的临床综合征，其特点是眩晕具有体位性诱发或加重的特点，是临床常见病和多发病。颈性眩晕(CSA)的概念最先由Ryan 和Cope 于1955 年描述，相当于西医学的椎动脉型颈椎病，属中医学“眩晕”范畴。祖国医学认为太阳经循肩背，与颈椎直接相连，经脉感邪，气滞血瘀，发为眩晕，不管是扭挫损伤、骨骼退变，还是肝肾亏虚、风寒痹阻，最终均会导致气血运行不畅、气滞血瘀。《素问·至真要大论》指出:“疏其血气，令其调达，而致和平。”所以，气滞血瘀在颈源性眩晕中尤其重要，是本病的主要病理机制［12］。从现代医学来说，颈源性眩晕是由于骨质增生、颈椎失稳、上颈椎段病变、颈肩部软组织病变等外因作用于椎动脉，椎动脉形态学因素及神经体液因素等颈源性因素导致椎-基底动脉系痉挛，椎动脉痉挛直接导致前庭神经系缺血性变，前庭功能障碍而发生眩晕。

对于该病的治疗，中医学多采用非手术综合疗法，西医主要采用药物营养脑组织、改善脑循环治疗。针灸被作为最主要治疗方法，作用机理主要是活血化瘀、疏经通络，但针灸疗法对医者操作手法要求较高，见效慢，患者痛苦大，难于坚持治疗。所以，针灸在颈源性眩晕治疗中受到了限制。

常建军副主任医师在诊治颈源性眩晕的临床实践中发现，患者在“枕丘”部位常出现酸胀、疼痛不适等症状，该穴位于后发际正中直上2 寸，旁开1.3 寸，枕外粗隆顶点，故取名为“枕丘”。根据《灵枢·经筋》“以痛为输”理论及经络具有“抗御病邪，反映症候”的作用，选取该穴针刺治疗时患者眩晕症状好转，说明该穴对颈源性眩晕具有独特的疗效。依据经络走行，“足太阳膀胱经主干从头顶向下到枕部”，“枕丘”穴位于足太阳膀胱经上，根据“腧穴所在，主治所在”和“经络所过，主治所及”经络理论，腧穴具有近治作用的主治特点，可以治疗其所在部位局部及其邻近组织、器官病证;根据腧穴分部规律，处于身体某一部位的腧穴均可治疗该部位及某类病证，即腧穴的分部主治与腧穴的位置特点相关［13］，故“枕丘”穴可以治疗颈源性眩晕。现代解剖显示［14］“枕丘”位于枕额肌枕腹中，从外至内分为皮肤、浅筋膜、帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。头皮的血管和神经主要位于此层内，布有枕大神经和枕动、静脉，表明交感神经与本穴的关系。颅顶的动脉来源于颈内、外动脉，其分支之间存在着广泛的吻合，椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常，从而出现椎-基底动脉系统供血不足。针刺“枕丘”治疗本病主要是通过直接刺激颈椎神经、重塑颈椎的力学平衡来实现的，如缓解肌肉张力、增大椎间隙及椎间孔、解除对神经及椎动脉的压追、解除小关节的重叠及滑膜嵌顿，亦说明“枕丘”可治疗颈项部疾病。复方当归注射液中当归、川芎、红花等中药具有扩张血管、调节血流量、改善微循环及活血化瘀作用，从而提高组织的血氧浓度，加快代谢产物的清除，调整椎-基底动脉血流速度及改善供血不足。

课题组根据常建军副主任医师治疗该病的临床经验，选用“枕丘”穴位注射复方当归注射液治疗颈源性眩晕，观察组与对照组疗效对比:观察组与对照组疗效比较两者之间有显著性差异(P ＜0.01);PV 变化与眩晕发作的关系密切;治疗后，两组均对VA 血流参数中的Vs、Vm 及Vd 血流参数值有显著的改善作用，但观察组对血流参数的改善程度比对照组更为明显;观察组对患者眩晕程度、生活功能障碍的改善明显优于对照组(P ＜0.05);两组间椎动脉内径、RI 均无统计学差异(P ＞0.05)。说明“枕丘”穴位注射治疗颈源性眩晕不仅可以直接刺激颈椎神经丛或神经根，调整颈椎的稳定性，而且可以发挥复方当归注射液活血化瘀作用，从而缓解椎-基底动脉系痉挛、缺血，重塑颈椎力学平衡，解除或缓解眩晕，且此疗法疗效好，操作简便，具有可重复性，易于临床推广。

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