保肢手术联合新辅助化疗在骨肉瘤患者中的疗效评价

孙云明

(东营市胜利石油管理局胜利医院，山东 东营 257055)



保肢手术联合新辅助化疗在骨肉瘤患者中的疗效评价

孙云明

(东营市胜利石油管理局胜利医院，山东 东营 257055)

目的 探讨保肢手术联合新辅助化疗在骨肉瘤患者中的疗效。方法 选取东营市胜利石油管理局胜利医院2007年2月～2011年5月收治的确诊为骨肉瘤患者72例，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组36例。对照组病患施行保肢手术联合术后化疗，观察组病患施行保肢手术联合新辅助化疗治疗。比较2组病患局部复发与转移概率与1、2、3年生存率、生存质量评分、肢体功能评分、不良反应发生情况等指标。结果 观察组病患局部复发与转移概率与对照组比较差异显著(P<0.05)；2组比较1、2年生存率，差异不明显，但3年生存率差异显著(P<0.05)；观察组总体生存质量增高较对照组显著(P<0.05)；观察组病患肢体功能评价优良率与对照组比较差异不显著(P<0.05)；2组病患不良反应主要以Ⅰ～Ⅱ级为主，极少见于Ⅲ级，Ⅳ级未见，2组比较差异不明显。结论 保肢手术联合新辅助化疗对骨肉瘤患者的治疗，临床疗效肯定安全可信，是治疗骨肉瘤的有效手段，应在临床治疗中积极推广。

骨肉瘤；新辅助化疗；保肢手术；疗效评价

骨肉瘤是骨科最为多见的原发性恶性肿瘤，以肱骨、胫骨近端干骺端及股骨远端多见，主要发病年龄在14～26岁，恶性度极高，预后非常差[1]。既往骨科的标准术式为截肢术，但因术前病患大都存在较难察觉的细小转移灶，长期疗效仍不理想[2]。伴随着影像、介入、化疗学及其相关器械技术的发展，保肢手术联合新辅助化疗在骨肉瘤的治疗中的运用引起广大临床医师的重视，但其具体临床疗效还未得到医疗界的广泛认可。本院对保肢手术联合新辅助化疗对骨肉瘤病患的临床疗效进行研究，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取东营市胜利石油管理局胜利医院2007年2月～2011年5月收治的确诊为骨肉瘤患者72例。按随机数字表法分为2组，对应奇数者为对照组，对应偶数者为观察组，每组36例。对照组：男21例，女15例，年龄14～47岁，平均年龄(25.8±4.2)岁；其中尺骨2例，腓骨3例，胫骨13例，股骨18例；肿瘤大小：大于10 cm者12例，小于等于10 cm者24例；Enneking分期[3]：ⅡA期19例，ⅡB期14例，Ⅲ期3例。观察组：男20例，女16例，年龄14～46岁，平均年龄(24.8±3.9)岁；其中尺骨2例，腓骨4例，胫骨14例，股骨16例；肿瘤大小：大于10 cm者11例，小于等于10 cm者25例；Enneking分期：ⅡA期18例，ⅡB期15例，Ⅲ期3例。比较2组性别、年龄、肿瘤部位与大小、Enneking分期等一般临床资料，差异无统计学意义。

1.2 诊断标准 ①所有病患都经CT、X线、穿刺组织病理活检确诊为骨肉瘤；②无患肿瘤病史，未发现其他组织肿瘤；③无严重心血管疾病及肝肾功能异常者；④病患经济能力承受整个治疗的化疗费用且保留患肢的意愿非常强烈；⑤本次研究获得本院伦理委员会批准，患者自愿参与并签署知情同意书。排除依从性差及不能耐受该治疗病患。

1.3 药品与试剂 表柔比星(EPI，辉瑞制药(无锡)有限公司，国药准字9062000H4)；顺铂(DDP，云南生物谷灯盏花药业有限公司，国药准字808H20843)；甲氨蝶呤(MTX，悦康药业集团有限公司，国药准字1H1122003)；异环磷酰胺(IFO，江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H10950291)；次亚叶酸钙(CF，山西普德药业有限公司，国药准字H20090046)；美司那(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20030801)。

1.4 治疗方法 观察组病患行新辅助化疗联合保肢手术及术后辅助化疗治疗，具体如下：①新辅助化疗方案为EPI+DDP+MTX+IFO：第1天给充分水化与利尿的患者DDP(95 mg/m2)；第1～3天分次给EPI(每次85 mg/m2)；第4～10天给MTX(10 g/m2，6 h内滴注完)，滴完后隔6 h给1次CF(15 g/m2，共14次)；第15～19天给IFO(2 g/m2，6 h内滴注完)，滴完后隔6 h给1次美司那(400 mg/人)，共6次。该方案，3周为1个疗程，持续治疗2个疗程。治疗过程中对出现的胃肠道、肝肾功能、血液等的毒副作用施行对症治疗，化疗结束后休息2周再施行手术。②保肢手术：骨肉瘤切除原则：囊外彻底切除，切缘距肿瘤至少5 cm；术后评价所切除肿瘤的坏死率，达90%者术后辅助化疗同原化疗剂量及方案。21例病患肿瘤骨组织切除后经Co射线(70 Gy每次)灭活再植入骨组织缺损段，用骨水泥填塞仍有缺损部位，最后用相关器材内固定；4例骨缺损段置换人工假体；6例施行人工髋关节置换术；5例施行人工膝关节置换术。③术后辅助化疗与术前剂量及方案相同，并增加2个疗程，对症处理化疗过程中出现的不良反应。

对照组病患确诊后直接行保肢手术加，术后予辅助化疗。手术术式、术者及化疗剂量与方案均与观察组一致。本组接受治疗的病患中，26例骨缺损段置换人工假体；5例施行人工髋关节置换术；5例施行人工膝关节置换术。

1.5 观测指标与评价标准 观测并记录2组病患局部复发与转移概率(局部复发例数与肺部转移数之和，再与每组样本总量的百分比)；1、2、3年生存率(以术后辅助化疗为起点，病例死亡或计算截止日期为重点，计算其生存时间，并以此计算其生存率)；生存质量评分(SF-36健康测量量表)；不良反应(WHO制定的常见不良反应分级标准)[4]；治疗后6个月肢体功能评分[Enneking肢体肌肉骨骼系统肿瘤外科重建术后功能评分系统(MSTS93)][5]，分别从心理承受能力、疼痛情况、肌力、肢体稳定性、关节活动度及生活能力6个方面来评估，5分/项，总计30分，24分及以上为优，18～23分为良，12～17分为可，低于12分为差，各组病患优与良的例数之和再与各组总例数的百分比为优良率。

1.6 随访 专人负责，使用电话或登门走访的方式获取资料，直到病例死亡或3年随访期结束为止。

2 结果

2.1 比较2组病患局部复发与转移概率与1、2、3年生存率 观察组局部复发与转移率显著低于对照组(P<0.05)；2组1、2年生存率比较差异无统计学意义，观察组3年生存率显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组病患局部复发与转移概率与1、2、3年生存率比较[n(%)]Tab.1 Comparison of local recurrence and transfer probability in patients and 1,2,3 year survival rate of two groups[n(%)]

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.2 比较2组生存质量SF-36评分 观察组情感职能、精神健康、躯体疼痛与对照组比较，差异不存在统计学意义，观察组生理职能、生理功能、社会功能及总体健康评分均显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组生存质量SF-36评分比较，分)Tab.2 Comparison of life quality SF-36 scores of two ±s，scores)

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.3 比较2组肢体功能情况 2组肢体功能优良率差异不显著，不存在统计学意义，见表3。

表3 2组肢体功能情况比较[n(%)]Tab.3 Comparison of the limb function of two groups[n(%)]

2.4 比较2组化疗期间不良反应发生情况 比较2组病患出现的各项不良反应，各项化疗不良反应多表现为Ⅰ、Ⅱ级，较少见Ⅲ级不良反应，Ⅳ级不良反应未在此次试验中出现，见表4。

表4 2组化疗期间不良反应发生情况比较[n(%)]Tab.4 Comparison the occurrence of adverse reaction during chemotherapy of two groups[n(%)]

3 讨论

骨肉瘤的分化程度较低，恶性度非常高，侵袭性较高且易形成转移病灶，有研究[6]发现其在临床上首次被确诊时，近80%的病患已在血液中形成细小的转移灶，大多数病患经手术治疗后多死于以肺为代表的器官转移，故而认为其也许是一种高度恶性的全身性肿瘤。过去临床上对骨肉瘤的治疗以截肢术为主，但该术式使病患丧失了部分下肢肢体功能，降低了病患生存质量，且其5年生存率极低，几乎不到30%[7]。在对四肢骨肉瘤病患的治疗中，临床上已不满足于延长病患的生存时间，更将目光瞄准尽可能保存病患肢体，保存其功能，进而提高其生存质量。当带血管骨移植、人工假体置换及带瘤骨切除灭活再植等治疗手段的出现，截肢手术已渐渐被保肢手术所取代，现在保肢手术已经成为四肢骨肉瘤的标准术式，相关文献[8]报道有近80%的肢体骨肉瘤病患借此保存了肢体。近年来，伴随新辅助化学治疗的出现及逐渐发展，众多医务工作者开始尝试使用新辅助化疗联合保肢手术，使得经过此项治疗方案治疗的骨肉瘤患者长期生存率得到显著提高，5年生存率从60%到80%不等，并在很大程度上挽救了众多病患的肢体，减少伤残率，显著改善了病患生活质量[9]。

新辅助化疗是指手术前化疗+手术+术后再进行一定疗程的化疗的治疗方案，是治疗骨肉瘤过程中一个不可或缺的辅助手段。手术前化疗能在早期灭杀血液中细小的转移病灶，可于肿瘤外周形成假膜，利于清扫肿瘤病灶，为保肢手术留存一定的时间，还可抑制肿瘤细胞的活性，有利于成功的保存肢体，手术治疗后还能依据病患的临床表现来调整与制定化疗方案，降低局部复发与远处转移的概率。经过临床的不断发展与改进，现已多用CF辅助、大剂量MTX、IFO及 DDP等化疗药物为主的治疗方案。江淮等[10]将新辅助治疗联合保肢手术对31例四肢骨肉瘤病患进行治疗，发现5年无瘤生存为61.3%，局部复发与远处转移率为12.9%，肢体功能评分优良率为67.7%，其认为新辅助化疗联合保肢手术是四肢骨肉瘤的理想治疗手段；罗仁峰等[11]在骨肉瘤合并病理性骨折的病患中施行新辅助化疗与保肢手术治疗相结合的方式进行治疗与研究，其研究发现使用新辅助化疗方案进行治疗的肢体骨肉瘤病患治愈率可达65%，大剂量MTX与DDP能为保肢手术留存较长一段时间，而IFO则能极大地增强术前化疗的疗效。

本次研究使用的新辅助化疗药物中，DDP是广谱抗癌化疗药，主要是非特异性的作用于细胞分裂周期，能高效的阻止肿瘤细胞DNA复制扩增；IFO同样是非特异性的作用于细胞分裂周期的药物，能和肿瘤细胞DNA交叉结合杀死癌细胞，美司那辅助IFO的作用在于避免出现出血性膀胱炎；MTX能限制二氢叶酸还原酶的活性而阻止癌细胞S期DNA的合成，进而阻止癌细胞的分裂扩增。观察组与对照组均出现一定量的不良反应，其相差不显著，都是由于各化疗药物本身固有的药物毒副作用。在化疗过程中，经持续监测与碱化、水化和利尿等对症治疗，所有参与实验病患的临床症状与体征均能获得缓解，治疗结束后均可恢复，适应性较佳。2组1、2年生存率比较无明显差异，观察组局部复发与转移概率(13.89%)与对照组(36.11%)比较差异明显，3年生存率(80.56%)与对照组(55.56%)相比较差异显著。这与刘志礼等[12]的研究相似，说明新辅助化疗能显著提升病患的长期生存率，减少术后肿瘤的复发与转移，改善病患的预后，临床疗效肯定。观察组生理职能、生理功能、社会功能及总体健康评分均显著高于对照组；观察组肢体功能优良率(69.5%)与对照组(53.5%)比较差异不显著，但也有一定幅度的上升。这与王胜涛和李敏[13]的研究结果相近，表明新辅助化疗与保肢手术相结合，能有效提升保肢手术的成功率，积极的保存病患肢体功能，极大地提升了病患的生存质量，具有广大的前景。

综上所述，保肢手术与新辅助化疗相结合治疗骨肉瘤，不增加病患的风险，临床疗效肯定，极大地保存了病患肢体，对病患生存质量的提升非常显著，有效改善预后，具有较高的临床价值，应在临床治疗中积极推广。

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[13] 王胜涛，李敏．新辅助动脉灌注化疗在肢体骨肉瘤保肢治疗中的应用[J].中华肿瘤防治杂志，2010，15(24)：1895-1897.

(编校：王冬梅)

Therapeutic evaluation of limb salvage surgery combined with neoadjuvant chemotherapy in patients with osteosarcoma

SUN Yun-ming

(Shengli Hospital,Shengli Petroleum Administration of Dongying City, Dongying 257055, China)

ObjectiveTo evaluted the therapeutic of limb salvage surgery combined with neoadjuvant chemotherapy in patients with osteosarcoma.Methods72 cases of patients were diagnosed with osteosarcoma in Shengli hospital,Shengli petroleum administration of Dongying city From February 2007 to May 2007, and divided into control group and observation group according to random number table method,36 cases in each group.Control group patients underwent limb-salvage surgery combined with chemotherapy, and observation group patients underwent limb-salvage surgery in combination with neoadjuvant chemotherapy.The indicators of two groups were compared, including: local recurrence and transfer probability, 1,2,3 years of survival rate,survival quality score,limb function score and adverse reactions occurrence.ResultsObservation group of patients with local recurrence and transfer probability compared with the control group were significant difference (P<0.05).The one and two years survival rate of two groups had no significant difference, but the significant difference was found in three years survival rate (P<0.05).Observation group of overall quality of life was higher than that of control group (P<0.05).Observation group of patients with limb function evaluation compared with control group had no significant difference (P< 0.05).The adverse reactions of two groups were mainly at Ⅰ～Ⅱ level, rarely seen at Ⅲ level, not seen at Ⅳ level, with no obvious difference compared between two groups. ConclusionThe limb-salvage surgery in combination with neoadjuvant chemotherapy for the treatment of patients with osteosarcoma, with a good clinical curative effect and safe reliable, and it is an effective method for treatment of osteosarcoma and should actively promote in the clinical treatment.

osteosarcoma; neoadjuvant chemotherapy; limb-salvage surgery; therapeutic evaluation

孙云明，男，汉族，本科，主治医生，研究方向：骨科四肢，E-mail：524208558@qq.com 。

R738.1

A

1005-1678(2015)02-0152-04