保留自主神经功能的子宫广泛切除及盆腔淋巴结清扫术后性功能研究

李青青

[摘 要] 目的： 探讨保留自主神经功能的子宫广泛切除及盆腔淋巴结清扫术后对女性性功能影响。方法：随机选取我院2011年12月至2013年12月行保留自主神经功能的子宫广泛切除及盆腔淋巴结清扫术（NSRH术）患者50例为NSRH组，行传统子宫广泛切除及盆腔淋巴结清扫术（传统RH术）患者50例为RH组。比较术中和术后并发症指标，使用女性性功能量表（FsFx）对两组患者术前术后性功能状况进行评定。结果：①两组手术时间、术中出血量、输血量比、术后病率比较无显著差异（P>0.05），NSRH组术后腰腹痛、排尿排便异常发生率低于RH组，差异有统计学意义（P<0.05）。②NSRH组术前、术后于性欲望、性唤起及高潮、阴道润滑及性交痛、性满意度和总体性功能四项比较无显著性差异（P>0.05）。而RH组术前、术后于性欲望、性唤起及高潮、阴道润滑及性交痛、性满意度和总体性功能四项比较，术后FsFx评分显著低于术前（P<0.05）。③术后NSRH组与RH组于性欲望和性满意度比较无显著性差异（P>0.05）；性唤起及高潮、阴道润滑及性交痛和总体性功能比较RH组FsFx评分显著低于NSRH组（P<0.05）。结论： 保留自主神经功能的子宫广泛切除及盆腔淋巴结清扫术对女性性功能无显著影响。

[关键词] 自主神经； 子宫广泛切除及盆腔淋巴结清扫术；性功能

中图分类号：R713 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2015）03-059-03

妇科恶性肿瘤治疗一直以手术治疗为主，经腹广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫是目前妇科恶性肿瘤治疗的主要术式。其疗效十分显著，早期的宫颈癌在实施广泛性子宫切除术后5年生存率超过90%[1-5]。但是传统的广泛子宫切除术过于强调手术根治性，缺乏对盆腔细微结构解剖，主张紧贴盆壁切断子宫支持韧带，这一过程，极易不同程度损伤盆腔植物神经结构。术后常合并膀胱功能障碍和结肠直肠功能障碍，严重影响患者生活质量[6]，同时自主神经损伤会影响性生活中的血管功能，致使性功能障碍，如性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛等，使性生活的满意度降低。近几年，国内外陆续有学者报道保留盆腔植物神经广泛性子宫切除术（Nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH）[7-8]。该术式在盆腔淋巴结切除术后，仅钳夹、切除主韧带血管部分；在输尿管下方紧邻直肠侧的直肠旁间隙层识别和分离下腹神经；在分离子宫骶韧带时，尽量保留子宫骶韧带最内侧直肠缘组织，避免损伤盆丛[9]。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2011年12月至2013年12月因宫颈癌于我院行保留自主神经功能的子宫广泛切除及盆腔淋巴结清扫术（NSRH术）患者50例组成NSRN组。另随机选取2011年12月至2013年12月因宫颈癌于我院行传统子宫广泛切除及盆腔淋巴结清扫术（传统RH术）患者50例组成RH组。全部病例均排除心脑血管病、胃肠道、泌尿系器质性病变、精神疾病等患者，甲亢、糖尿病等各种内分泌疾患，排除既往脊髓、脑部手术患者，排除生殖系统畸形患者、使用激素替代治疗的患者。两组患者均有固定健康的性伴侣，年龄、体重、子宫体积、产次、孕次进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 NSRN组 全身麻醉。手术步骤 ：①处理圆韧带及附件，剪开腹膜，于输尿管内侧探寻下腹下神经并加以保护，清扫髂外、髂总及腹股沟深淋巴结。②向下游离下腹神经分支并予以保护，清除闭孔、髂内淋巴结。③达骶2高度，部分患者可于髂内动脉外侧见盆内脏神经（发自S2～S4），清扫其周围脂肪、淋巴组织。④于宫骶韧带外侧分离下腹神经丛，PK刀处理宫骶韧带，打开输尿管隧道。⑤分离主韧带表面的神经丛，PK刀处理主韧带血管，对下方神经予以保护，处理阴道旁脂肪、淋巴组织，切除子宫。

1.2.2 RH组 依据传统步骤行子宫广泛切除及盆腔淋巴结清扫术[10]。不需解剖、显露和保留盆腔自主神经。

1.3 观察指标

两组患者均于术前和术后一年进行性功能状况评定，根据评定结果，对术前两组患者性功能进行比较，对术后两组患者性功能进行比较，比较两种术式对性功能的影响有无差异。

性功能评定采用女性性功能量表（The Female sexual Function Index，FsFx）[11]作为调查问卷，共19项问题，包括四方面内容：（1）性欲望：内容包括渴望性生活的频度，性兴趣（1-2题）；（2）性唤起及性高潮：包括达到性高潮的难易程度及频度，激起性欲的频度，性生活频度评价（3-6题，11-13题）；（3）阴道润滑及性交痛：包括性行为中出现性交疼痛的程度及频度，出现阴道湿润的难易程度及频度（7-10题，17-19题）；（4）性生活满意度：内容包括对整体性生活的满意度，性行为中与性伴侣亲密关系的满意度（14-16题）。

女性性功能量表（FsFx）中，1、2、15、16题评分为“1-5分”，其余15道题评分为“0-5分”，0分表示无性生活，1分表示该项性功能指标中性功能状况最差，5分表示该项性功能指标中性功能状况最好。各模块单独计分，分值越低，表示该模块性功能状况越差；总分反映总体性功能状况，分值越低，表明性功能状况越差"。

2 结果

2.1 NSRH组与RH组手术情况比较

NSRH组平均手术时间为219.64±45.98 min，出血量为531.56±54.86 mL，输血量为1.25±1.27U。RH组平均手术时间为198.83±68.74min，出血量为579.68±89.48mL，输血量为1.41±1.32U。两组手术时间、术中出血量、输血量比较均无显著差异（P>0.05）。

2.2 NSRH组与RH组手术效果比较

NSRH组术后腰腹痛发生例数为4例，发生率为8%，排尿排便异常发生例数为2例，发生率为4%，术后病率为6%。NSRH组术后腰腹痛发生例数为11例，发生率为22%，排尿排便异常发生例数为7例，发生率为14%，术后病率为8%。两组于术后病率比较无显著差异（P>0.05），但NSRH组术术后腰腹痛、排尿排便异常发生率低于RH组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 NSRH组与RH组性功能状况

NSRH组与RH组性功能FsFx评分结果见表1。由表知，术前NSRH组与RH组于性欲望、性唤起及高潮、阴道润滑及性交痛、性满意度和总体性功能四项比较均无显著性差异（P>0.05）；NSRH组术前、术后于性欲望、性唤起及高潮、阴道润滑及性交痛、性满意度和总体性功能四项比较无显著性差异（P>0.05）；RH组术前、术后于性欲望、性唤起及高潮、阴道润滑及性交痛、性满意度和总体性功能四项比较差异有统计学意义，术后FsFx评分显著低于术前。（P<0.05）；术后NSRH组与RH组于性欲望和性满意度比较无显著性差异，（P>0.05）；性唤起及高潮、阴道润滑及性交痛和总体性功能比较差异有统计学意义，RH组FsFx评分显著低于NSRH组（P<0.05）。

3 讨论

女性性功能障碍包括性欲障碍、性唤起障碍、性交疼痛障碍和性高潮障碍。正常性生活需具备健全的神经反射功能、正常的解剖结构、血液供应以及正良好的心理状态。在传统子宫切除术中，宫颈切除会横断主韧带，盆底支持结构遭到破坏， 在阴道穹窿处疤痕组织取代正常组织，阴道穹窿缩短，导致性交痛，性生活困难，性感觉改变。盆腔组织切除范围大，破坏子宫阴道神经丛，引起性感觉改变；损伤盆腔自主神经，致使阴道壁的血管供应及阴道润滑性改变，或激素水平发生变化，卵巢早衰，引起更年期提前；伤及宫颈周围的感觉神经纤维，造成性交时性感觉缺失，从而造成某些妇女性功能失调。子宫、阴道、膀胱、直肠由自主神经支配，既有交感神经，又有副交感神经。交感神经来自T11-L2形成腹下神经，副交感神经来自S2-4形成盆腔内脏神经[12]，这些神经交叉后形成下腹下神经丛，支配子宫、膀胱和直肠[13]。NSRH手术中，对盆腔自主神经丛予以保护，对术后保留和恢复女性性功能有重要意义。NSRH手术的适应证为Ⅰa-Ⅱa期的患者[14]。

本文在NSRH 术中采用PK刀处理宫旁组织，与传统RH术比较手术时间、出血量、输血量与传统手术相当，病理检查切缘均阴性，且术后未发现早期复发病例，说明该手术具有安全性和可行性。NSRH组术术后腰腹痛、排尿排便异常发生率低于RH组，差异有统计学意义（P<0.05）。表明NSRH术手术效果优于RH术。本研究RH组FsFx评分显著低于NSRH组。与Fujii S等人[15]的研究结果一致。NSRH术中注意辨别盆腔植物神经的位置和走行，分离并保护位于腹主动脉前的腹下神经位，于腹膜返折稍下方， 位于输尿管与骶韧带之间的盆丛，以及其他盆腔自主神经，操作轻柔，避免了对神经过度牵拉，极大程度上减少损伤，从而减小对患者其他功能的损害。

综上所述，保留自主神经功能的子宫广泛切除及盆腔淋巴结清扫术因其良好的自主神经保护功能，精细的术中操作，对术后患者性功能无显著影响。

参 考 文 献

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