后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤的安全性研究

2015-07-05黄秀川潘进洪余传杰

现代医药卫生 2015年14期

关键词：泌尿外科肾功能腹腔镜

黄秀川，潘进洪，余传杰

（1.南岸区人民医院泌尿外科，重庆400060；2.第三军医大学西南医院泌尿外科，重庆404100）

后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤的安全性研究

黄秀川1，潘进洪2，余传杰1

（1.南岸区人民医院泌尿外科，重庆400060；2.第三军医大学西南医院泌尿外科，重庆404100）

目的探讨肾肿瘤患者采用后腹腔镜肾部分切除术（LPN）的临床疗效及安全性。方法选取重庆市南岸区人民医院2013年2月至2014年2月收治的肾肿瘤患者38例及同期第三军医大学西南医院收治的肾肿瘤患者40例作为研究对象，按照手术方式分为对照组和观察组，各39例。对照组采用开放肾部分切除术（OPN）治疗，观察组采用LPN治疗。观察两组患者手术时间、患肾热缺血时间、出血量、肠道功能恢复时间、住院时间及并发症等。结果与对照组比较，观察组术中出血量更少，患肾热缺血时间更长，住院时间和肠胃恢复时间更短，且并发症发生率更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论LPN用于治疗肾肿瘤效果显著，可减少术中出血量，加快胃肠功能恢复，降低并发症发生率，缩短住院时间，减轻患者医疗负担，值得临床推广应用。

腹腔镜；肾/外科学；热出血；肾肿瘤；手术后并发症；住院时间

临床治疗局限性肾肿瘤采用肾部分切除术效果优良，且临床也逐渐证实肾部分切除术效果较好，该术式不仅可将患者功能性肾单位保留下来，而且在长期生存率、复发率方面无异于根治性手术[1-2]，故患者接受度较高。而在保留肾单位手术中应用腹腔镜技术可实现微创，减轻患者痛苦，因而受到临床广泛关注。本文选取肾肿瘤患者78例，探讨后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床疗效及安全性，现将详细情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取重庆市南岸区人民医院2013年2月至2014年2月收治的肾肿瘤患者38例及同期第三军医大学西南医院收治的肾肿瘤患者40例作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。纳入标准[3]：（1）所有患者术前经静脉尿路造影（IVU）、B超及 CT等检查明确诊断为肾肿瘤；（2）影像学检查提示肿瘤直径不超过4 cm，且处于表浅位置，主要外生于肾周，不存在远处或局部转移现象；（3）同位肾素图及IVU检查均提示患者有正常的对侧肾功能。所有患者临床表现均为腰部不适或疼痛，不存在肉眼血尿。按照手术方式分为对照组和观察组，各39例。对照组采用开放肾部分切除术（OPN）治疗，观察组采用后腹腔镜肾部分切除术（LPN）治疗。对照组患者中男 23例，女 16例；年龄36～75岁，平均（53.6±7.3）岁；美国麻醉医师协会（ASA）评分Ⅰ期34例，Ⅱ期5例；左侧21例，右侧18例；术前血肌酐为（59.6±9.4）μmol/L。观察组患者中男24例，女15例；年龄35～74岁，平均（53.1±7.0）岁；行ASA评分Ⅰ期33例，Ⅱ期6例；左侧22例，右侧17例；术前血清肌酐为（58.4±9.1）μmol/L。两组患者性别、年龄、ASA评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法所有患者麻醉方式均为气管插管全身麻醉，采用健侧卧位，将腰桥升高。

1.2.1.1 对照组采用开放手术于第11肋间做斜切口，从腹膜入路将肿瘤与肾脏显露，静脉滴注2 g肌苷，碎冰块敷于创面，将肾血管阻断后切除肿瘤，用可吸收线缝合集合系统端面与血管，采用填塞止血法。将肾血管开放，留置引流管，对伤口进行缝合。

1.2.1.2 观察组采用后腹腔镜肾部分切除术将腋中线髂嵴皮肤切开，长度约为2 cm对腰背筋膜、肌层行钝性分离，将腹膜用手指推开，将自制气囊放入，注气约600mL后保留约4 min，再排气并将其拔除。基于此引导下在腋前后肋缘下方约1 cm将皮肤切开，并将10 mm或5mm Trocar置入，于腋中线做切口再将10 mm Trocar置入，将皮肤缝闭。构建人工气腹，维持压力在13 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，将监视镜放置好。到达腹膜后腔，将腹膜后脂肪等清除，对腰大肌予以辨认，在脂肪囊外对肾蒂予以游离，将供应肾肿瘤或肾动脉主干肾段动脉分离出来，顺着腰大肌将肾周脂肪囊与筋膜纵行切开，对肾周脂肪予以游离，将肾肿瘤完整显露。将2.0 g肌苷快速静脉滴注，使用Bulldog血管夹将供应肾肿瘤或肾动脉主干肾段动脉阻断，紧贴包膜将肾良性肿瘤切除，对于恶性肿瘤则在肿瘤边缘约1.0 cm用电凝钩标记肿瘤切除范围，再沿着标记将肾肿瘤及其周边组织切除。若大血管出血或者肾集合系统受损时应用可吸收线4-0进行细致缝合，若肾创面较大，则用可吸收止血纱布对切除创面予以覆盖，用尾端将可吸收微荞线固定再对肾实质进行缝合，完成后将Bulldog血管夹松开，促使肾脏血供得以恢复。若肾创面出血量仍较多，则行连续缝合或“8”字形缝合以加固止血。彻底止血后将自制标本袋放置好，从腋后线切口将切除标本取出，在腋中线切口处将1号中号引流管放置好，将各个Trocar拔除，对各个切口进行缝合。

1.2.2 观察指标观察两组患者手术时间、患肾热缺血时间、出血量、肠道功能恢复时间、住院时间及并发症发生情况等。

1.3 统计学处理应用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者手术情况比较

2 结果

与对照组比较，观察组术中出血量更少，患肾热缺血时间更长，住院时间和肠胃恢复时间更短，且并发症发生率更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

临床大部分泌尿外科医生已经接受OPN，但1993年有学者首次成功完成了LPN后该术式便受到广泛关注，且其优势相较于开放手术更加明显。大量研究证实，LPN的主要适应证有：（1）肾脏根治切除术会致使肾功能失代偿，例如孤立肾肾癌、双侧肾癌、失去肾功能或者对侧肾功能较差的肾癌等，此为绝对适应证；（2）对侧肾脏存在遗传性肾细胞癌、可能会诱发肾癌的疾病、结石病、糖尿病、肾血管疾病及高血压等危及肾功能的因素，此为相对适应证；（3）肾癌肿瘤直径不超过4 cm或有优良对侧肾功能而有恶性潜质的不明确囊肿[4-6]。这些适应证基本类似于OPN。目前，在诸多后腹腔镜保留肾单位手术中均将位置表浅、主要为外生、直径不超过4 cm及在肾周的肾脏肿瘤作为主要选择依据[7]。

OPN与LPN有相同的肾功能影响，后者肾功能损害主要决定因素为热缺血时间。杨军等[8]对“早期不阻断”技术予以描述，认为可将热缺血时间缩短，但是有出血风险。当热缺血时间少于30 min时不会过多影响肾功能，因此，在该术式中不可过多切除肾正常实质，以确保肾收集系统关闭细致与止血优良及切缘阴性，并非将血管夹过早松开，30 min后会加大肾功能损害，因此，一定要将肾功能损害减少。在本研究中观察组肾热缺血时间为（28.1±5.1）min，这与使用Bulldog夹将肾动脉阻断和应用连续缝合技术有关。对照组热缺血时间仅（17.9±4.2）min，可能与开放手术经验丰富有关。此外，与对照组比较，观察组术中出血量更多，住院时间更短，胃肠恢复时间更少，并发症发生率仅为2.6%，这主要是因为在LPN中使用的入路方式为戳孔与侧腹壁小切口，无需打开与关闭长切口，可减少感染现象。此外，后腹腔镜手术不会过多干扰脏器，故胃肠功能可快速恢复。

确保恶性肿瘤患者手术切缘阴性具有重要临床意义。大量研究证实，完整切除肿瘤时从肿瘤边缘约1.0cm着手安全性最高[9-11]。术前需行肾脏CT扫描及肾血管重建，对肿瘤相关情况予以充分了解，掌握肾动脉与肾肿瘤的处理要点，细致了解其切除深度。将肿瘤切除后应对切缘与完整性进行仔细检查，若有阳性疑虑可行病理检查，术后病理证实本研究所有患者切缘均为阴性。

在LPN中术后并发症主要为尿漏与出血等，主要与肾创面处理有关。若肾盏、肾盂受损，在缝合时需注重精细程度，对尿漏进行预防；缝合肾创面并行止血处理时应确保牢靠与彻底，可使用可吸收线连续缝合，避免切割肾脏。本研究中有1例患者发生尿漏，经保守治疗后康复。在保留肾单位肾部分切除术中应防止局部复发，这是首要关注点。因此，手术切缘阴性宽度应在1 cm左右。未来LPN适应证会逐渐扩大，对于肾门对位肿瘤不可能总采用安全边际技术，故多数学者认为应在距离肿瘤约1 cm处将肿瘤切除，可有效减少术后局部复发现象[12-13]。然而，欧洲泌尿外科学会（EAU）提出，若能将肿瘤完整切除，其边缘厚度不会对肿瘤复发率产生影响[13]。在本研究中使用超声刀对肾透明细胞癌进行肿瘤切除，与肿瘤边缘距离为1 cm，肾门小肿瘤距离则为0.5 cm左右，术后经病理检查提示切缘均为阴性。且随访半年左右患者均未出现局部复发或远处转移现象。然而，本研究病例数较少，且注重短期疗效的研究，关于LPN治疗肾肿瘤的远期效果及安全性仍需临床开展大宗案例深入、长期的随访研究。

综上所述，对肾肿瘤患者采用LPN临床效果优良，可有效减少术中出血量，缩短住院时间，由于较少干扰肠胃，故肠胃功能恢复较快，术后并发症发生率低，患者医疗费用负担得以减轻，安全性高，有临床推广价值。

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