诊断蜡型技术在前牙美学修复中的临床应用

杨 炼，蒲高成，段少宇，赵运流，蔺世晨

（1.首都医科大学电力教学医院口腔科，北京100073；2.重庆医科大学附属第二医院口腔科，重庆400010）

诊断蜡型技术在前牙美学修复中的临床应用

杨 炼1，蒲高成2，段少宇1，赵运流2，蔺世晨1

（1.首都医科大学电力教学医院口腔科，北京100073；2.重庆医科大学附属第二医院口腔科，重庆400010）

目的探讨诊断蜡型技术在前牙美学修复中的临床应用。方法根据患者实际临床表现，对3例需要行前牙美学修复患者，应用诊断蜡型技术进行诊断并制订修复计划，并指导完成最终的修复治疗。结果3例患者均顺利完成治疗，前牙美学功能得到改善，口颌系统功能正常，远期效果稳定，患者对治疗效果满意。结论对于较复杂的前牙美学修复患者，需根据实际情况，合理运用诊断蜡型技术，为患者提供一个综合性、个性化的治疗方案。

计算机辅助设计；牙修复体；美学；诊断蜡型

在前牙美学修复中，在不可逆的牙体预备前获得可预见的、重塑的美学形态及因形态改变带来的功能变化，并得到患者的认可是保证治疗成功的关键因素之一[1-2]。目前，可采用诊断蜡型技术来实现这种预见美学和功能效果的目的[3-4]。诊断蜡型技术可视为一种口腔诊断程序，通过诊断蜡型来模拟设计好的修复体，即用特殊的蜡材料，在模型的三维空间上塑形最终修复体的轮廓，从而指导临床和技工室操作以确保最终修复体达到需要的美学效果和功能[5-7]。

以往前牙美学修复诊断蜡型的临床研究多数涉及修复治疗步骤和具体美学细节[8-9]，较少研究以美学修复中诊断蜡型的分析方法为出发点，将一个整体的美学修复概念分解为具体的研究对象，将个体化的美学问题凸显出来，再进一步解决这些美学带来的问题。本研究通过应用诊断蜡型技术成功治疗3例复杂前牙美学修复患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例1 患者，女，69岁。患者要求改善前牙美观。上前牙切缘连线位于上唇下0.5 mm，上前牙由于磨损，形态扁平，与面部外形不协调。上前牙切缘连线弧形基本与上唇弧形一致，中线不齐，下颌前牙中线偏左侧2 mm，上下牙列位于正常牙弓内，排列基本整齐。后牙残根，无咬合接触关系，上下牙槽嵴顶间距仅3 mm，面下垂直距离依靠前牙接触关系维持。牙齿形态扁平，四环素牙，伴牙釉质发育不全，牙色不均匀，下牙切缘磨损明显。牙龈边缘线基本协调，中位笑线。前牙为对刃颌，“F、V”发音基本正常。见图1a。

1.1.2 病例2 患者，男，29岁。前牙创伤后要求行美学修复。上唇下缘不露前牙切缘。上前牙切缘连线弧形与上唇弧形相反，即切缘连线呈凹向下的弧形，中线基本整齐，上下牙列位于正常牙弓内，排列基本整齐。后牙有正常的咬合接触。左上1冠根折，腭侧折断面位于龈下5 mm，松动Ⅰ°。左上2切角缺损。右上1牙冠长宽不协调，右上2远中边缘唇向扭转。牙龈边缘线基本协调，中位笑线。前牙浅覆颌、浅覆盖，“F、V”发音基本正常。见图1b。

1.1.3 病例3 患者，男，26岁。牙列不齐伴少数前牙缺失要求行前牙美学修复。上前牙切缘位于上唇下缘下2 mm。因牙列不齐，上前牙切缘连线不规则，但连线弧度基本为凹向上，与上唇弧度一致，上颌前牙中线与面部中线基本一致，右上2缺失，左上2缺失，左上3错位萌出至左上2位置且切端唇侧错位，左上3与左上4之间有缺隙。左下1与右下1均缺失，修复空间不足，左下2与右下2位于牙弓舌侧及上前牙舌侧，左下3与右下3与上前牙呈切对切咬合关系。后牙有咬合接触关系，但局部后牙呈反覆盖。四环素牙，下颌前牙牙龈边缘线不协调，中位笑线。前牙覆颌、覆盖关系不理想，“F、V”发音基本正常。见图1c。

图1 患者治疗前口内像和模型外观像

1.2 治疗方案 从前牙与面唇关系、牙列曲线形态、修复空间的分析、牙及牙龈轮廓外形的模拟及颜色分析，前牙覆颌、覆盖关系及发音功能的调整5个方面对美学修复病例进行分析，并制订修复目标，并依照个体美学问题制作相应的个性化诊断蜡型，与患者、技工交流达成一致后应用mock-up技术将美学效果利用临时修复体复制到患者口内，视个体情况决定临时修复体的戴用时间，然后根据诊断蜡型制作硅橡胶导板完成牙体预备，最后带入修复体完成美学修复治疗。

1.2.1 病例1方案 美学分析及治疗对策∶（1）前牙外形面部形态不协调，唇面扁平且因磨损前牙高度降低。诊断蜡型需要增加牙齿唇面弧度，同时升高前牙高度。这样正好抬高面下1/3的垂直距离，为前牙修复体创造空间的同时为后牙的修复也提供了可能性。在治疗时以前牙对刃的咬合关系为参照，升高3 mm。在新颌位关系的石膏模型上制作诊断蜡型。（2）中线不齐问题。从制作的上下前牙中线一致后的诊断蜡型上看，会以个别前牙的牙髓治疗为代价来调整中线，由于中线不齐问题并不明显，与患者交流后决定在最终的诊断蜡型上保持原来的中线位置。（3）在新的颌位关系上制作诊断蜡型，蜡型的前牙形态患者满意。（4）前牙在诊断蜡型上的咬合关系从对刃颌改为浅覆颌、浅覆盖。（5）由于四环色牙牙色较深，选用二氧化锆烤瓷冠为最终修复体。本方案在基本没有牙体预备情况下利用mock-up技术将诊断蜡型的美学效果通过临时修复体复制到患者口内。

1.2.2 病例2方案 美学分析及对策∶（1）由于上唇下缘不露上前牙切缘，且前牙呈前覆颌浅覆盖，在诊断蜡型上将上前牙的切端延长，使其连线位于上唇下1mm处，同时将上前牙切缘连线弧度调整呈凹向上与上唇弧度一致。（2）前牙牙冠外形存在问题，先采用牙根牵引术，将位于龈下5 mm的左上1断根牵引至龈下1 mm处，待其稳定后制作桩核。左上2切角缺损、右上1牙冠长宽不协调、右上2远中边缘唇向扭转问题在诊断蜡型上选用贴面形式改善冠外形问题。（3）左上1选择二氧化锆烤瓷冠，其余修复体选择铸瓷贴面。本方案由于加长前牙切端改变了前牙切导，在制作诊断蜡型前，采用了面弓转移口内的颌位关系，使得制作出的修复体符合原有的切导关系。在基本没有牙体预备情况下利用mock-up技术将诊断蜡型的美学效果通过临时修复体复制到患者口内。

1.2.3 病例3方案 建议患者先正畸治疗再行冠桥修复治疗，但患者拒绝接受正畸治疗。美学分析及对策∶（1）由于牙列明显不齐，为达到正常的牙齿排列及恢复正常的前牙覆盖关系，通过制作的诊断蜡型决定左上3及左右下3行牙髓治疗。但因为左上3根管钙化，需行进一步的专科治疗，患者要求放弃右上3及其后方缺隙的治疗计划，维持现状。左右下3牙髓治疗后桩核修复，使其方向调整到上前牙舌侧，与左右下2相协调，后期固定桥修复缺失左右下1。（2）由于左右下1修复空间不够，与患者交流后决定仅修复1颗下中切牙，通过诊断蜡型将修复效果展现出来后，患者表示可以接受下前牙中线不齐问题。（3）下前牙龈缘连线不齐，通过探诊左右下2龈沟深度，发现深度达2.5 mm，决定选择切龈术，仅留下0.5 mm深龈沟，使下前牙龈缘连线协调一致。（4）在诊断蜡型上将前牙咬合调整成浅覆盖形式。（5）右上3-2-1固定桥修复，左上1单冠修复，修复体选择二氧化锆烤瓷冠。本方案在必需的牙体预备后利用mockup技术将诊断蜡型的美学效果通过临时修复体复制到患者口内。

2 结 果

3例患者均顺利完成治疗，取得了较好的美学效果。病例1∶修复体基本达到患者的美学要求，并调整咬合及修复体边缘，由于修复体升高了垂直距离，患者戴用了较长时间，咬合发音功能正常，确定效果满意后，完成牙体预备并最后戴入修复体。见图2a～b。病例2∶修复体基本达到患者的美学要求，患者戴用了较短时间，咬合发音功能正常，确定效果满意后，完成牙体预备并最后戴入修复体。见图3a～b。病例3∶修复体基本达到患者的美学要求，患者戴用了较短时间，咬合发音功能正常，确定效果满意后，完成牙体预备并最后戴入修复体。见图4a～b。1年后复诊，所有患者修复体效果肯定，咬合关系稳定，牙周状况良好。

图2 病例1修复后口内像

图3 病例2修复后口内像

图4 病例3修复后口内像

3 讨 论

在前牙美学修复中，患者对美学的要求一般是比较高的，医生仅凭患者初诊时的交流远远不足以了解患者真正的美学需求，患者的性格差异也会直接影响到对美学修复效果的满意度[10]。诊断蜡型可以在治疗开始前展示治疗后的美学效果，如上切牙中线的调整、切牙长度的加长或减短、牙龈边缘形态的调整、前牙外形的改善等，患者能根据蜡型提出主观的美学意见，医生及技工结合患者意见调整蜡型，已达到医患均满意的效果，同时也可以测试出患者一些不切实际的美学要求，规避不必要的医患纠纷。

诊断蜡型的制作过程若不需要或者仅是少量地在模型上做牙体预备，即美学蜡型做加法，那么mock-up时可以直接将临时修复体戴入患者口内，对牙齿无不可逆影响。但是当蜡型制作时需要在模型上做牙体预备时，即美学蜡型做减法，mock-up时也需要对患者的相应牙齿行牙体预备，对于某些美学期望值特别高患者的性格分析提示有多疑，缺乏安全感等特质的患者，修复治疗应该更加谨慎。

美学修复治疗中的临时修复体需要戴用多长时间目前少见相关研究。本研究的病例1，由于增加了垂直距离，所以临时修复体戴入后患者不太适应，分析原因可能除了垂直距离增加，还有切导斜度的变化，都是需要患者去适应的。在保证修复体边缘的密和无悬突，以及修复体抗力性能较好时，患者戴用了2个月，患者主诉完全适应后才开始进行牙体预备。本研究的病例2戴用mock-up翻转的临时修复体2 d后主动复诊，要求行终久修复。提示美学修复的临时修复体除了美学还有功能的改变，当功能改变较大时，临时修复体戴用时间应该相应增加。

总之，在前牙修复美学分析过程中，从前牙与面唇关系、牙列曲线形态，修复空间的分析，牙及牙龈轮廓外形的模拟及颜色分析，前牙覆颌、覆盖关系及发音功能的调整5个方面将复杂的美学问题分解成具体的小问题，在诊断蜡型的制作中，把握这5个方面，同时兼顾美学与功能的协调，治疗将获得满意效果。

[1]Kurbad A.Planning and predictability of clinical outcomes in esthetic rehabilitation[J].Int J Comput Dent，2015，18（1）∶65-84.

[2]Tavarez RR，Goncalves LM，Dias AP，et al.An harmonic smile resulted from the use of ceramic prosthesis with zirconia structure∶a case report[J]. J Int Oral Health，2014，6（3）∶90-92.

[3]Kahng LS.Patient-dentist-technician communication within the dental team∶Using a colored treatment plan wax-up[J].J Esthet Restor Dent，2006，18（4）∶185-193.

[4]Nishimoto S，Sotsuka Y，Kawai K，et al.Three-dimensional mock-up model for chondral framework in auricular reconstruction，built with a personal three-dimensional printer[J].Plast Reconstr Surg，2014，134（1）∶180e-181.

[5]Simeone P，De Paoli C，De Paoli S，et al.Interdisciplinary treatment planning for single-tooth restorations in the esthetic zone[J].J Esthet Restor Dent，2007，19（2）∶79-88.

[6]钟惠兰，朱晓斌，周丽航.诊断蜡型在美学修复中的应用[J].广东牙病防治，2012，20（10）∶546-549.

[7]Simon H，Magne P.Clinically based diagnostic wax-up for optimal esthetics∶the diagnostic mock-up[J].J Calif Dent Assoc，2008，36（5）∶355-362.

[8]Viana PC，Correia A，Neves M，et al.Soft tissue waxup and mock-up as key factors in a treatment plan∶case presentation[J].Eur J Esthet Dent，2012，7（3）∶310-323.

[9]Malik K，Tabiat-Pour S.The use of a diagnostic wax set-up in aesthetic cases involving crown lengthening—a case report[J].Dent Update，2010，37（5）∶303-304.

[10]Reshad M，Cascione D，Magne P.Diagnostic mock-ups as an objective tool for predictable outcomes with porcelain laminate veneers in estheticallydemanding patients∶a clinical report[J].J Prosthet Dent，2008，99（5）∶333-339.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.035

：B

：1009-5519（2015）13-2016-03

∶2015-04-14）

∶杨炼（1978-），女，四川渠县人，硕士研究生，主要从事口腔修复临床工作；E-mail∶15010095023@126.com。

∶蒲高成（E-mail∶PGCZHU@163.com）。