凶险型中央性前置胎盘45例临床分析

黄 蕾，杨 晓

（徐州市妇幼保健院产科，江苏221009）

凶险型中央性前置胎盘45例临床分析

黄 蕾，杨 晓

（徐州市妇幼保健院产科，江苏221009）

目的探讨凶险型中央性前置胎盘的高危因素及治疗结局。方法选取2011年10月至2014年2月徐州市妇幼保健院产科收治的凶险型中央性前置胎盘患者45例，对其年龄、流产次数、剖宫产次数、合并胎盘植入发生率、术中术后出血量及治疗结局进行回顾性分析。结果凶险型中央性前置胎盘合并胎盘植入发生率为26.67%（12/45），其好发高危因素为流产次数大于或等于2次，剖宫产次数大于或等于2次，前次术中发现有胎盘粘连史；凶险型中央性前置胎盘合并胎盘植入患者中具有以上因素者及术中术后出血量为1 000～3 000、＞3 000 mL的发生率明显高于未植入者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；45例患者均采用手术治疗，其中子宫切除率达26.67%（12/45），并发胎盘植入者的子宫切除率为66.67%（8/12）。结论瘢痕子宫是发生胎盘植入的主要高危因素，容易形成凶险型中央性前置胎盘，对母婴危害极大，及时采取有效的预防措施及适时实施子宫切除术能有效减少产后出血率，避免产妇死亡。

前置胎盘/治疗；胎盘，侵入性；剖宫产术；子宫切除术；凶险型中央性前置胎盘

凶险型前置胎盘（PPP）是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕部位者，常伴胎盘植入，最早是由Chattopadhyay等[1]提出的。近年来，随着剖宫产率的上升，凶险型中央性前置胎盘的发生率日益增加，尤其是随着二胎政策的逐步放开，城市高龄化凶险型中央性前置胎盘产妇不容忽视，极易导致子宫切除和产后出血，应受到产科医生的高度关注。本研究对本科收治的45例凶险型中央性前置胎盘患者的临床资料进行分析，以加强对该病的认识，降低对母婴的危害。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年10月至2014年2月本科收治的凶险型中央性前置胎盘患者45例，年龄24～42岁，35岁以上26例；孕次2～9次，≥4次14例；产次1～3次，≥3次11例；流产0～7次，≥2次20例；剖宫产手术史1～4次，≥2次13例。将其分为胎盘植入组12例和未植入组33例。植入组患者年龄24～42岁，平均（33.33± 4.24）岁；孕次2～9次，平均（4.33±1.80）次；产次2～3次，平均（2.42±0.21）次。未植入组患者年龄24～40岁，平均（27.70±5.53）岁；孕次2～7次，平均（3.41±0.65）次；产次1～3次，平均（2.87±0.71）次。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 比较两组患者流产、剖宫产、胎盘粘连史和术中术后出血量，回顾性分析这些高危因素对胎盘植入的影响，以及凶险型中央性前置胎盘并发胎盘植入的治疗结局。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。检验水准∶α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者流产、剖宫产、胎盘粘连史比较 45例患者中胎盘植入12例，发生率为26.67%。植入组患者中流产大于或等于2次、剖宫产次数大于或等于2次、前次术中有胎盘粘连史者显著高于未植入组，差异有统计学意义（χ2=6.188、6.906、7.207，P=0.013、0.009、0.007）。见表1。

表1 两组患者流产、剖宫产、胎盘粘连史比较[n（%）]

2.2 两组患者术中术后出血量比较 45例凶险型中央性前置胎盘患者均行剖宫产终止妊娠，将在术中术后的出血量分为出血小于1 000、1 000～3 000 mL和大于3 000 mL 3种情况。两组患者术中术后出血量小于1 000mL的发生率比较，差异无统计学意义 （χ2=0.354，P=0.552），而出血量为1 000～3 000 mL和大于3 000 mL的发生率比较，差异均有统计学意义（χ2=5.278、8.182，P=0.022、0.004）。见表2。植入组患者中有8例患者术中术后出血量超过3000mL，出血量最多1例达9500mL。

表2 两组患者术中术后出血量比较[n（%）]

2.3 植入组患者治疗结局 45例凶险型中央性前置胎盘患者子宫切除率达26.67%（12/45），而植入组12例患者术中发现胎盘与子宫壁粘连紧密，手取胎盘剥离困难，并伴活动性出血，其中3例行子宫全切术，5例行子宫次全切除术，子宫切除率为66.67%（8/12），其余4例行B-lynch子宫捆绑术、植入局部切除术等治疗，术后病理检查均证实为胎盘植入。植入组12例患者中术中发现膀胱破裂2例，患者年龄均大于35岁，为2、3次术后子宫瘢痕，术中发现胎盘穿透性及植入面积大，子宫表面血管怒张，盆腔粘连严重，胎盘取出困难，出血凶猛，行急症子宫切除术后，由泌尿外科医生协助行膀胱修补术，术后入ICU治疗，2 d后生命体征平稳安全返回病房。

3 讨 论

3.1 凶险型中央性前置胎盘合并胎盘植入的高危因素 随着剖宫产率的不断升高及经产妇人群的不断增多，凶险型中央性前置胎盘发生率也明显增加，中央性前置胎盘是最为严重且最容易发生植入的一种类型，对孕产妇的危害极大。剖宫产后再次妊娠，前置胎盘的发生率随剖宫产次数增加而增加，而前置胎盘伴胎盘植入的发生率也随之倍增，1次剖宫产后的发生率为11%～27%，＞4次剖宫产的发生率可高达67%[2]，但前置胎盘伴胎盘植入的病因至今尚未完全明了，可能与子宫内膜病变有关，如宫腔感染、多产、多次药物流产、刮宫及多次手术等导致的子宫内膜炎、子宫内膜损伤或营养不良时，妊娠后子宫蜕膜血管生长不全，底蜕膜血供不足，绒毛会侵入子宫肌层，尤其是覆盖于子宫瘢痕部位的胎盘更容易侵入[3]；也有可能与胎盘面积过大，延伸到子宫下段甚至覆盖宫颈内口，而此处内膜较薄弱，绒毛容易侵入形成胎盘植入有关；此外，还可能是受精卵滋养层发育迟缓，在到达宫腔时未发育到着床的阶段，仍然下移着床并植入在子宫下段[4]。

本研究结果显示，在45例凶险型中央性前置胎盘患者中，年龄35岁以上26例，孕次大于或等于4次14例，流产次数大于或等于2次20例，剖宫产次数大于或等于2次13例。国内外有学者指出，人工流产刮宫史、剖宫产史、高龄妊娠及前置胎盘是胎盘植入的高危因素[5-8]。本研究结果表明，植入组患者中流产大于或等于2次、剖宫产次数大于或等于2次、有胎盘粘连史者显著高于未植入组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由此说明孕妇年龄、流产次数大于或等于2次、剖宫产次数大于或等于2次、多产史、前次术中胎盘粘连史、前置胎盘是发生胎盘植入的高危因素。

3.2 凶险型中央性前置胎盘合并胎盘植入的治疗方法 过去对于胎盘植入的治疗多行子宫切除术，根据美国产科协会的报道，对70%产妇的治疗选择了子宫切除术；在子宫切除术中，1/3的产妇因产后大出血而死亡，剩余的产妇则失去了生育能力[9]。目前最理想的治疗方法尚无定论，主要依据胎盘植入的程度、产妇有无再生育要求，以及术中的具体情况综合考虑。本研究在患者症状出现以前，一旦确诊而未达到足月妊娠者均采用期待治疗，卧床休息，监测感染指标，观察下腹疼痛及阴道流血情况，尽可能延长孕周，一旦产妇出现下腹或瘢痕部位疼痛、抑制不住宫缩、阴道大出血等，在补液输血的同时立即手术，术中胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素及欣母沛（卡前列氨丁三醇注射液）加强子宫收缩，术中仍有大量出血可人工剥离胎盘，如发现胎盘植入面积大，大量活动性出血者可立即行子宫切除术，而对于胎盘植入面积小可用小电刀局部沿植入灶切除胎盘组织或小心修剪胎盘组织至子宫肌层，局部行8字缝合，宫腔填塞纱布压迫止血，经积极处理后均可保留子宫。B-lynch子宫捆绑术对于子宫下段胎盘附着部位弥漫性渗血者有一定疗效。通过缝合，子宫肌纤维间的血管被挤压，血窦关闭，出血减少[10]。由于瘢痕子宫合并胎盘植入多存在膀胱粘连，术中行子宫切除术多采用经后路子宫切除术，本研究中有2例瘢痕子宫合并胎盘植入的中央性前置胎盘患者，术中发现膀胱破裂，具体原因不明，可能与胎盘植入瘢痕处面积大，盆腔粘连严重等有关。2例患者术中术后出血量最多1例达9 500mL。

方有珍[11]的研究结果显示，瘢痕子宫合并前置胎盘术后2、24 h产后出血量及产后出血率显著高于瘢痕子宫行二次剖宫产术者，子宫切除率前者高于后者，且均发生在合并中央性前置胎盘者。本研究结果显示，凶险型中央性前置胎盘患者合并胎盘植入大大增加了患者术中术后出血量及子宫切除率，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，瘢痕子宫是再次妊娠发生中央性前置胎盘及胎盘植入的主要因素，随着剖宫产率的增加，凶险型前置性胎盘及合并胎盘植入的发生率也升高，导致产妇产后大出血、子宫切除率也随之增高，对母婴的危害极大。故应严格掌握剖宫产术的指征，降低剖宫产率，对于无生育要求的瘢痕子宫产妇，应尽早采取避孕节育措施。在瘢痕子宫晚期妊娠产妇进行产检时，如可疑前置胎盘或合并胎盘植入者，应充分预知，及时与产妇及其家属沟通，告知母胎预后，积极采取产前产后大出血的防范措施，尽量减少出血及降低子宫切除率，避免产妇死亡。

[1]Chattopadhyay SK，Kharif H，Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52（3）∶151-156.

[2]Yang Q，Wen SW，Oppenheimer L，et al.Association of caesarean delivery for first birth with placenta praevia and placental abruption in secondpregnancy[J].BJOG，2007，114（5）∶609-613.

[3]葛志平，孙丽洲，许豪勤.凶险型前置胎盘期待治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（12）∶926-928.

[4]严英榴，杨秀雄.产前超声诊断学[M].2版.北京∶人民卫生出版社，2012∶102-109.

[5]杨廷冬，杨慧霞.前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策略[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27（6）∶416-420.

[6]彭冬梅.前置胎盘与胎盘植入相关因素分析[J].临床和实验医学杂志，2012，11（3）∶188-189.

[7]Shellhaas CS，Gilbert S，Landon MB，et al.The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery[J].Obstet Gynecol，2009，114（2 Pt 1）∶224-229.

[8]陆小曲.前置胎盘56例临床分析[J].现代医药卫生，2013，29（10）∶1526-1527.

[9]Baergen RN.Manual of benirschke and kanfmanns pathology of the human placenta（repost）[M].New York∶Springer，2008∶129.

[10]蔺莉.复杂性前置胎盘术中止血技巧及术中处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（12）∶932-935.

[11]方有珍.疤痕子宫合并前置胎盘的分娩结局分析[J].西南军医，2014，16（2）∶155-156.

Clinical analysis on 45 cases of pernicious central placenta previa

Huang Lei，Yang Xiao
（Xuzhou Municipal Maternal and Child Health Care Hospital，Jiangsu 221009，China）

ObjectiveTo investigate the high risk factors and treatment outcome of pernicious central placenta previa.MethodsA total of 45 cases of pernicious central placenta previa in our hospital from October 2011 to February 2014 were selected.Then the retrospective analysis was performed on the age，gestational week，abortion times，cesarean delivery times，complicating placenta increta rate，intraoperative and postoperative bleeding volume and treatment outcome.ResultsThe incidence rate of pernicious central placenta previa complicating placenta increta was 26.67%（12/45）；the predilection high risk factors of pernicious central placenta previa complicating placenta increta included abortion times greater than or equal to twice，cesarean section times greater than or equal to twice，and placenta adhesion and bleeding history found in previous operation；the occurrence rate of above factors，and intraoperative and postoperative bleeding volume with 1 000-3 000 mL and more than 3 000 mL in pernicious central placenta previa complicating placenta increta were significantly higher than those without complicating placenta increta，the difference was statistically significant（P＜0.05）；45 cases all adopted the operation treatment，in which the uterine resection rate was 26.67%（12/45），but the uterine resection rate in the patients with complicating placenta increta was 66.67%（8/ 12）.ConclusionThe scarred uterus is a main high risk factor for placenta increta occurrence，which is easy to form the pernicious central placenta previa and has great harm to the parturient and neonate.Taking timely and effective prevention measures and timely implementing hysterectomy can effectively reduce the postpartum hemorrhage rate and avoid parturient death.

Placenta previa/therapy；Placenta accreta；Cesarean Section；Hysterectomy；Dangerous type of placenta previa

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.002

：A

：1009-5519（2015）13-1932-02

∶2015-02-16）

∶黄蕾（1972-），女，江苏徐州人，副主任医师，主要从事高危产科临床工作；E-mail∶liuweigcxy@163.com。