心脏性猝死40例临床治疗体会

张效霁

【摘要】 目的：探讨心脏性猝死（SCD）的急诊治疗措施。方法：对40例SCD患者的急诊治疗方法措施进行分析。结果：40例SCD的患者均有器质性心脏病，冠心病引起28例。经抢救治疗16例恢复自主循环，5例存活出院。结论：心脏性猝死表现为意识丧失和大动脉搏动消失，尽早施行电击除颤，恢复自主循环、提高存活率的关键。

【关键词】 心脏性猝死；心肺复苏；急诊治疗

心脏性猝死（SCD）仍是当今医学界尚未解决的重大课题。在美国，每年约30万人死于SCD，占心血管病死亡率的50%。经复苏获救者，出院后第一年死亡率仍高达30%，其中大多数仍死于再发性SCD。选取2011年10月～2013年12月收治的心脏性猝死患者40例临床抢救治疗方法分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组收治的40例心脏性猝死患者，其中男26例，女14例；年龄18～85岁，平均53岁。冠心病猝死28例，其中急性心肌梗死14例，陈旧性心肌梗死9例，不稳定型心绞痛5例。风心病6例，高血压性心脏病4例，扩张型心肌病2例。

1.2方法 在无证据否定时，设想SCD系VF所致，立即拳击复律。如果不能迅速恢复循环，则应立即试用电除颤。如果这些措施均不能恢复患者的自主循环，则应果断实施心肺复苏。复苏过程中使用大剂量肾上腺素一般属安全的，很少有严重并发症发生。肾上腺素作为SCD的首选用药，异丙基肾上腺素应避免使用。在除颤、心脏按压，支持通气和药物治疗无效后，应用碳酸氢钠，首次剂量为1mmol/kg体重，以后每10分钟给药不超过首次剂量的一半。SCD幸存者入院后，应立即采集详尽病史，进行仔细体格检查，常规摄取胸片，记录12导联心电图，抽血行心肌酶谱和电解质检查。根据检查结果决定治疗方案：检查时若能诱发VT/VF，而且左室射血分数≥40%者，可酌情选用抗心律失常药物，冠状动脉再通术，或者用埋藏式转复除颤器（ICD）；若左室射血分数<40%，则不宜选用抗心律失常药，只宜选用冠状血管再通术或用ICE）。检查时未能诱发VT/VF，则首先行冠状血管再通术。手术成功而且心功能良好者，无须进一步治疗；若手术失败，则行AICD治疗。

2 结果

40例SCD的患者均有器质性心脏病，冠心病引起28例。心电图表现心室颤动30例，心室停搏3例，完全性房室传导阻滞3例，室性心动过速2例，无脉性电活动2例。经抢救治疗16例恢复自主循环，5例存活出院。

3 讨论

SCD最主要的临床表现是意识丧失和大动脉搏动消失。据此，即可判断为SCD。采用间歇腹部按压（IAC）辅助心肺复苏能有效地提高SCD抢救存活率，降低死亡率。具体操作方法是，一人实施常规心肺复苏；另一人将双手置于患者腹部中间，在两次心脏按压间歇期按压腹部，如此周而复始。实验研究和临床应用证明，实施心肺复苏术的同时辅以间歇腹部按压能显著提高主动脉压、冠状动脉和脑动脉灌注压，还可提高心排血量、平均动-静脉压差[1]。复苏过程中的药物应用，肾上腺素类药物包括。肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙基肾上腺素和甲氧胺。α受体兴奋剂和β受体兴奋剂在心脏复苏中应用各存利弊，α受体兴奋剂有助于维持较高的冠状动脉灌注压和冠状动脉灌流量，但后负荷的增大及其他重要器官血流的减少都是有害的，其净效应是利大于弊。β受体兴奋剂增加心肌氧耗，收缩心内膜下血管，扩张骨骼肌血管，降低主动脉舒张压和冠状动脉灌注压，但β受体兴奋剂也能增加心脑血流量，其净效应是弊大于利。

全心心肌缺血时，心肌内二氧化碳分压明显升高，可以抑制心肌功能。给予碳酸氢钠产生的二氧化碳可进一步加重心肌抑制。碳酸氢钠本身也对心肌有抑制作用。因此，目前不主张在心肺复苏的初期使用碳酸氢钠。心肺复苏时应用钙剂治疗电-机械分离，不仅无效，反而有害，甚至增加死亡率。故目前对于SCD患者，在处理初期不再推荐使用钙剂，除非临床上高度怀疑有低钙血症，高钾血症或钙拮抗剂中毒者。最近研究表明，钙在停搏和灌注阶段可导致不可逆性损伤，心肌缺血后及再灌注时，减少钙进入细胞内，从理论上讲，可减轻脑和心肌损害[2]。虽然在心肺复苏时应用钙拮抗剂有保护作用，但能否提高复苏成功率，尚未经证实。因此，目前还不能推荐钙拮抗剂作为心肺复苏的常规用药。

SCD复苏成功并及时入院或已住在医院的患者，40%～60%于出院前后死亡。死亡者大多数是由于休克或持续性缺氧性昏迷。根据室性心律失常引起的SCD危险性大小，室性心律失常中，良性者约占30%，其SCD危险性极小，无须使用抗心律失常药物；“可能恶性”者约占65%[3]，其治疗目的在于减轻症状；恶性者仅占5%，几乎均有血流动力学改变的症状和体征（晕厥、低血压、心绞痛或心力衰竭），SCD危险性极大，有指征使用抗心律失常药物，其目的在于减轻症状，减少SCD发生的危險。

【参考文献】

[1] 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003，226-233.

[2] 李春盛.现代复苏的药物应用.急诊医学，2000，10（1）：57-60.

[3] 李莹洁.高龄患者急性心肺复苏的临床体会.中国老年学杂志，2004，24（10）：957-958.