乳糜熊的14例手术治疗分析

张义栋　杨睿　姜睿　董亦晗

摘要：目的 探讨乳糜胸的手术治疗措施，以期为临床治疗提供参考。方法 分析14例乳糜胸的临床资料，总结治疗方法，评价临床效果。结果 经过积极手术治疗12例患者治愈，2例死亡，有效率85.71%。结论 乳糜胸患者在手术治疗前需充分改善身体营养状况，保障手术的顺利进行。推荐单侧或双侧乳糜胸均经右侧进入胸膜腔为宜。右侧进胸，膈上胸导管位置比较固定，寻找和结扎胸导管比较容易，手术后能有效地控制乳糜外漏，从而提高手术成功率。

关键词：乳糜胸；胸外科；手术治疗

0引言

各种先天性、创伤性或梗阻性的因素影响了胸导管或其较大分支的回流，致胸膜腔内积存了乳糜液，称为乳糜胸。近年来随着胸部创伤发生率的升高以及胸心手术的开展，乳糜胸的发生率亦随之增加，同时对于乳糜胸的诊断和处理也不断地增添了新的内容。乳糜胸的治疗一般采用保守治疗和手术治疗。本文就14例乳糜胸患者的手术治疗情况分析如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组研究对象为2011年至2013年本院治疗的14例乳糜胸患者。其中男9例，女5例，年龄2天—67岁。经过病史诊断和相应的检查，诊断先天性乳糜胸3例，创伤性乳糜胸11例；右侧乳糜胸12例，双侧乳糜胸2例。

1.2 方法

本研究中14例患者经保守治疗无效给予外科手术治疗。开胸或通过胸腔镜查找胸导管裂口，行修补缝合或予以结扎。具体如下：

术前作淋巴管造影，临术前胃管注入亲脂染料等方法有助于在术前或术中确定胸导管破口或阻塞部位。

手术路径单侧者经患侧切口，双侧者则经右侧进入。当开胸后难以找到破口，或因肿瘤包埋、纤维粘连难以分离时；可在膈上主动脉裂孔处结扎胸导管，顽固性乳糜胸患者可行胸腹腔转流术。开胸查找漏口，一旦发现漏口，双重缝扎漏口远近断端并缝合纵隔胸膜，最后缝扎膈上胸导管。临床上有时无法找到漏口，特别当纵隔胸膜广泛浸渗乳糜时，此时仅在乳糜漏出的一处或多处缝合纵隔胸膜并于右侧膈上结扎胸导管即可。治疗新生儿乳糜胸可借助于体外压力泵行胸腹腔引流，将胸内乳糜液引流到腹腔。

2結果

经过积极手术治疗12例患者治愈，2例死亡，有效率85.71%。

3讨论

乳糜胸患者的病史对诊断先天性和创伤性乳糜胸有重要价值。新生儿乳糜胸开始为胸腔积液，喂奶后才出现乳糜。手术后乳糜胸常在术后7～10天进食后出现。闭合性创伤后乳糜胸多有外伤史，症状出现前常有一间隔期。乳糜液中加入乙醚后摇动，脂肪溶解，牛奶样混浊变澄清可肯定诊断。苏丹Ⅲ染色后在显微镜下检查可见脂肪球对于乳糜胸有特殊诊断价值。原因未明的乳糜胸需尽力求得病因诊断，这需要全面体检和完全定量的化验检查，开胸探查仅为最后手段。若开胸探查不能切除病变，可行活组织检查，便于术后更合理地治疗。若未发现胸导管病变，此时手术可直接处理乳糜胸，包括胸导管结扎和壁层胸膜切除[1]。

患者一旦发生乳糜瘘，可导致严重的代谢紊乱。另外，存在于乳糜液中的抗体和淋巴细胞也随同丧失，使机体免疫力下降。大量乳糜液积聚在胸膜腔内，使肺受压，肺活量降低，纵隔移位，静脉回流受阻，可产生一系列呼吸循环功能障碍，临床上出现明显的症状和体征。胸导管与静脉和淋巴系统有丰富的侧支循环，任何一个水平结扎胸导管均不致发生结扎远端乳糜液外渗。结扎胸导管后其压力可有暂时性升高，甚可高达6.65kPa（50mmHg），以后随着侧支循环的建立，其压力逐渐恢复正常。胸导管结扎后3小时，血中脂肪下降，16天以后回复到正常水平。

对于先天性和创伤性乳糜胸首先需保守治疗，当效果不佳时再施行手术为宜[2] 。保守治疗的时间以病人对于丧失乳糜液的耐受程度决定，当丢失量很大，保守治疗不应超过2～3周，以免发生严重的代谢紊乱和机体衰竭。医源性（外科手术后）乳糜胸，外科处理应更积极些，更早些进行结扎胸导管手术。在保守治疗无效时需考虑行外科手术治疗。是继续保守治疗还是改为外科处理应考虑到以下几个因素：造成乳糜胸的病因；乳糜瘘存在的时间长短；每日胸腔引流量的多少；营养缺乏和免疫功能损害的程度；病人对于乳糜丢失的耐受能力。目前，外科处理乳糜胸有两种手术方法被普遍接受，即直接闭合胸导管瘘和直接缝扎膈上胸导管[3] 。

本研究结果显示，乳糜胸的手术治疗效果显著，能有效治愈乳糜液外渗，改善患者营养状态，降低死亡率。

参考文献

[1] 王君， 魏大中. 胸外科手术后并发乳糜胸62例临床分析 [J].浙江临床医学， 2014，06： 841-842，843.

[2] 秦琳琳 ，许永杰 ，陈昶 ，等. 肺癌术后乳糜胸研究进展 [J].中华外科杂志 ，2014，52（11）： 869-872.

[3] 郭予雄， 何少茹 ， 钟敏泉 ， 等.小儿先天性心脏病术后乳糜胸的诊断和治疗 [J].中国循环杂志 2014年z1期 120-12