“山寨版”的心绞痛

王海亭

老王师傅近日反复出现上腹部及胸骨后疼痛，伴有胸闷、恶心。其父既往因急性心肌梗死病逝，老王很自然地怀疑这可能是心绞痛在作怪。在家人的陪伴下来到医院内科急诊，一做心电图，果然发现不大正常，心电图报告有房性早搏，内科给予扩张冠状动脉、调整心律等治疗。但是经过两三天的观察，症状无明显好转，于是进一步做了B超检查、血液化验，并请外科医生会诊。外科医生发现老王患有胆囊炎、胆石症，遂收入院手术摘除了胆囊。经治疗后，不仅胆囊病变得到了根治，连以往时常发作的心绞痛也销声匿迹了。原来，老王师傅患的是胆心综合征。

临床上像老王师傅这样的病例并不罕见。病人长期以来反复出现胸骨后剧烈、压榨样的疼痛，舌下含服硝酸甘油后可以缓解，一直被医生当作心绞痛治疗。但经心电图监护和冠状动脉造影却排除了冠心病，而证实是胆心综合征引起的类似心绞痛症状。

胆心综合征是指在患胆系疾病（胆囊炎、胆管炎、胆结石或肿瘤）时引起心脏病症状、冠状动脉供血不足、心跳节律失调以及心电图异常的临床综合征。胆囊病患者为何会有心绞痛的表现？原来心脏受胸椎2～8脊神经支配，而胆囊、胆总管受胸椎4～9脊神经支配，二者在胸椎4～5脊神经处存在交叉，因此，当胆道有炎症或胆管内压力增高时，通过胸椎4～5脊神经反射引起冠状动脉收缩，血流量减少，就会诱发心脏供血不足或心律失调。

胆囊病和心绞痛都是中老年的常见病、多发病，两者常在同一个病人身上出现，而且临床表现又很相似，容易混淆，使人不易辨认。那么，究竟怎样区别胆囊病和心绞痛呢？下列几点仅供参考。

疼痛性质 胆囊病疼痛呈剧烈绞痛或膨胀感，阵发性加重；心绞痛呈压榨性紧缩感伴有窒息或濒死的恐惧感。胆绞痛时患者满床翻滚，坐卧不安；而心绞痛常能迫使病人立即停止任何活动。

疼痛部位 胆囊病疼痛位于胆囊所在的右上腹；心绞痛典型的位置在胸骨上中段的后部，其范围约有拳头或手掌大小，少数病人痛在上腹部，个别的发生在颈、咽、下颌等部位。

疼痛时间 胆心综合征的心绞痛比一般冠心病心绞痛持续时间长，可达数小时不缓解，用治疗冠心病的药物无效，但可随胆绞痛的控制而缓解或消失；心绞痛则历时短暂，通常只有1～5分钟，很少超过10分钟。心绞痛经休息或舌下含硝酸甘油能迅速缓解。

放射方向 胆绞痛常从右上腹放射至右肩或右背部；而心绞痛则向左上肢放射，从左肩沿左臂及左前臂内侧一直放射到小指与无名指，少数病人疼痛可放射至颈及左肩胛部。

发作诱因 胆心综合征先有胆囊病、胆绞痛，后继发心脏病的症状，随着胆囊病变好转或加重而同步好转或加重。胆囊病的发作多与进食脂肪餐有关，而心绞痛的发作多与过度劳累和情绪波动等有关。

体格检查 胆囊病在检查时，右上腹有压痛和肌紧张，墨菲氏征阳性，常可在右上腹触及肿大且有触痛的胆囊；而心绞痛往往并无上述压痛的体征。

辅助检查 怀疑胆囊病时可进一步做B超或胆囊造影等明确诊断；排除冠心病心绞痛可做心电图、运动试验等检查。