关节镜下经股骨内侧髁足迹中位点单束重建后交叉韧带

陈劲，钟华*，肖刚，张木春，阮国强，郑荣，黄艳，岑怡彪

(1.广东省湛江中心人民医院骨三科，广东 湛江 524000；2.广东省廉江市人民医院骨二科，广东 廉江 524400)

关节镜下经股骨内侧髁足迹中位点单束重建后交叉韧带

陈劲1，钟华1*，肖刚1，张木春1，阮国强1，郑荣1，黄艳1，岑怡彪2

(1.广东省湛江中心人民医院骨三科，广东 湛江 524000；2.广东省廉江市人民医院骨二科，广东 廉江 524400)

目的 探讨关节镜下采用经股骨内侧髁足迹中位点定位股骨隧道单束重建后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)的手术方法与临床疗效。方法 自2010年6月至2013年1月收治的26 例后交叉韧带损伤患者，其中男17 例，女9 例；年龄23～48 岁，平均年龄32.5 岁。关节镜下清理后交叉韧带残端显露足迹，离子刀标计出足迹的前外侧束与后内侧束之间中点，后叉股骨隧道定位器定位于足迹中点，钻取股骨隧道，采用单束异体胫前肌腱或自体腘绳肌腱，股骨端采用悬吊钢板或界面螺钉，胫骨端采用界面螺钉固定。术后采用Lysholm和IKDC评分标准进行膝关节功能评分。结果 本组26 例均获随访，随访时间12～18个月，平均14.5个月。Lysholm评分由术前的(63.08±4.56)分提高到术后1年(93.43±3.35)分；IKDC评分由术前的(46.8±5.4)分提高到术后1年(87.5±2.9)分，无重建失败及术后感染等并发症。结论 采用关节镜下经股骨内侧髁足迹中位点单束重建后交叉韧带的手术方法并配合正确的功能锻炼，具有创伤少、操作简单、手术时间短、术后康复效果好等优点。

关节镜；后交叉韧带；韧带重建

后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)作为膝关节最强大的韧带，是膝关节重要的稳定结构。重建PCL可防止关节内其他结构的继发性损伤，阻止关节退变，恢复膝关节正常的运动力学。关节镜下重建Ⅲ度后交叉韧带损伤是当前的首选方法。但当前尚没有一种理想的广泛被接受的关节镜下PCL重建手术方式[1]，如手术方法、重建移植物、最佳固定方法等都存在争论。笔者对本院骨科自2010年6月至2013年1月收治的26 例Ⅲ度后交叉韧带损伤，采用关节镜下股骨内侧髁足迹中位点单束重建取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2010年6月至2013年1月，收治的26 例后交叉韧带损伤患者，其中男17 例，女9 例；年龄23～48 岁，平均年龄32.5 岁。其中PCL损伤18 例，PCL合并前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤7 例，PCL合并内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)损伤1 例。陈旧伤3 例，急性伤23 例(5～10 d)；重建材料使用自体腘蝇肌腱5 例，异体肌腱21 例。车祸伤21 例，运动伤5 例。

1.1.1 病例纳入标准 根据外伤史、临床查体和MRI诊断为Ⅲ度后交叉韧带损伤；愿意接受关节镜微创手术；术中关节镜检查确诊后交叉韧带完全性损伤。

1.1.2 病例排除标准 诊断为单纯Ⅰ～Ⅱ度后交叉韧带损伤；重度膝关节骨关节炎；严重心脑肾基础疾病；手术切口部位感染。

1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉，仰卧位，标准关节镜入路，按顺序探查膝关节腔各个腔室，确诊前后交叉韧带损伤程度，清理增生滑膜及后叉股骨与胫骨残端暴露股骨止点足迹。修整编织同种异体肌腱，如取自体腘蝇肌腱则膝关节屈曲约90°，在胫骨结节内侧缘1～2 cm行约3 cm纵行切口，找到半腱肌、股薄肌用取腱器完整取出，测量肌腱长度、粗细、并进行修整，如股骨端用界面螺钉固定，则对折两条肌腱使其保持长约13 cm，然后用2#聚乙烯线编织缝合两端约4 cm成单束，并保留适当长度牵引线，生理盐水浸泡后包在湿盐水纱布中备用。后叉胫骨隧道定位器放置好后，用与移植肌腱直径相近的空心钻钻取胫骨隧道，注意保护后方的血管、神经结构。后叉股骨隧道定位器放置于前外侧束与后内侧束的中点位置，从外向里钻取股骨隧道，刨削系统清理关节腔干净，两隧道穿入牵引钢丝后，从前外侧入口置入编织好的肌腱，拉入股骨与胫骨隧道。根据编织缝线部分是否全部进入隧道作为安放满意的标记，先采用合适大小的界面螺钉固定股骨端，如股骨端采用悬吊钢板则根据标准技术操作，反复屈伸膝关节胫骨隧道内肌腱，无明显移位后采用合适大小的界面螺钉固定胫骨端。检查重建后交叉韧带的位置、张力、稳定性及有无撞击，彻底冲洗关节腔(见图2)，依层缝合切口，弹力绑带加压包扎。

1.3 术后康复 术后根据Ⅰ类切口的抗生素使用原则使用抗生素预防感染，适当消肿、止痛治疗。使用下肢角度锁定支具固定患肢在0°～30°，并尽早进行股四头肌功能锻炼防止肌肉萎缩及深静脉血栓形成，4周后调整为支具角度 0°～90°，以后每周增加15°，6～8周后配戴支具下地，3个月后恢复日常活动，1年内避免剧烈运动。

1.4 统计方法 采用Lysholm及国际膝关节评分委员会评分(international knee documentation committee，IKDC)标准对术前及术后1年的膝关节功能恢复情况进行评价。Lysholm评分：共有8项，包括跛行(5分)、需要支持(5分)、绞锁(15分)、不稳定(25分)、疼痛(25分)、肿胀(10分)、上下楼(10分)和下蹲(5分)，满分为100分[2]。IKDC评分分为症状、功能和体育活动三个部分，总分为100分[3]。

2 结 果

对所有病例进行随访，随访时间12～18个月，平均14.5个月。结果显示关节镜下经股骨内侧髁足迹中位点单束重建后交叉韧带的手术方法，使用国际通用的膝关节Lysholm评分和IKDC评分标准进行术前和术后1年随访关节功能评分比较(见表1)，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后1年膝关节功能明显改善。

表1 术前术后关节功能评分分)

3 讨 论

目前国内外对关节镜下重建后交叉韧带尚存在很多争论，主要集中在手术方法、重建移植物、最佳固定方法等方面[4]。经胫骨隧道的单束重建，是模仿PCL相对更强大的前外侧束，股骨隧道起点的位置位于股骨内侧髁的外侧壁正常PCL的前外侧束的解剖附着点处。双束PCL重建使用两个股骨隧道，目的是重建原PCL功能性解剖上的前外侧束和后外侧束，双束PCL重建理论上更能恢复正常膝关节的生物力学。国内学者张其亮等[5]进行了关节镜下异体跟腱单双束重建后交叉韧带的随机对照研究，结果表明无论单双束重建，术后18个月与术前比较功能明显改善，但单双束重建两种术式在术后18个月比较无统计学差别。国内外学者研究表明双束重建操作复杂，失败率高，双束重建与单束重建相比无任何优势[6]。笔者研究的关节镜下经股骨内侧髁足迹中位点单束重建后交叉韧带，股骨隧道起点的位置位于前外侧束和后外侧束的中点位置，生物力学上兼顾了前外侧束和后外侧束的功能，手术操作简单，术后功能恢复好。单束与双束重建谁优谁劣，可能更多的是取决于术者的手术经验和习惯，更多的支持证据还需等待国内外学者的大样本随机对照试验和生物力学研究。近年来随着数字医学技术的发展，计算机辅助导航下膝关节后交叉韧带重建使隧道定位具有更高的准确性和可重复性[7]，更符合正常的膝关节生物力学性能，应该是未来发展的方向。

[1]冯大源，陈崇民.关节镜下取自体腘绳肌双股骨隧道后交叉韧带重建术临床应用[J].辽宁中医药大学学报，2011，1(13)：155-156.

[2]Fu FH，Harner CD，Vince KG.Knee Surgery[M].Philadelphia：Williams&Wilkins，1994：278.

[3]Higgins LD，Taylor MK，Park D，etal.Reliability and validity of the International Knee Documentation Comm-ittee (IKDC) Subjective Knee Form[J].Joint Bone Spine，2007，74(6)：594-599.

[4]邓贵全，谭海涛，陆俭军，等.关节镜下后交叉韧带重建的研究进展[J].微创医学，2011，6(2)：152-154.

[5]张其亮，滕学仁.关节镜下异体跟腱单双束重建后交叉韧带的随机对照[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15(31)：5747-5750.

[6]Bergfeld JA，Graham SM，Parker RD，etal.A biome-chanicalcomparison of posterior cruciate ligament reconstructions using single-and double-bundle tibial inlay techniques[J].Am J SportsMed，2005，33(7)：976-981.

[7]熊健斌，韦庆军.计算机辅助导航下膝关节后交叉韧带重建的现状和展望[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(43)：8104-8108.

湛江市财政资金科技专项竞争性分配项目(2012C030211)；*本文通讯作者：钟华

1008-5572(2015)04-0353-03

R687.2

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2014-07-28

陈劲(1971- )，男，副主任医师，广东省湛江中心人民医院骨三科，524000。