感觉神经动作电位联合CT平扫诊断极外侧型椎间盘突出症

王清和，焦甲勋，刘璞，李士学，王铁铸

(衡水市第四人民医院脊柱科，河北 衡水 053000)

临床经验

感觉神经动作电位联合CT平扫诊断极外侧型椎间盘突出症

王清和，焦甲勋*，刘璞，李士学，王铁铸

(衡水市第四人民医院脊柱科，河北 衡水 053000)

目的 通过研究腰椎椎间孔部受压神经根感觉神经动作电位(sensory nerve action potential，SNAP)波幅特征和影像学特点，探索诊断极外侧型腰椎间盘突出症的方法。方法 对2010年9月至2013年9月手术治疗腰椎间盘突出症患者的资料进行分析，病例组为21 例极外侧型椎间盘突出症患者，男性13 例，女性8 例；年龄24～56 岁，平均(39.1±3.4) 岁。对照组为年龄、性别相匹配的普通椎间盘突出症患者63 例。记录受压神经根的SNAP，并测量其传导速度(V)及波幅(A)，通过CT扫描图像测量椎间孔部的形态，评价下肢疼痛及运动障碍的严重程度。结果 与对照组比较，病例组神经传导速度减慢，波幅减低(P<0.05)。病例组与对照组椎间孔前后径分别为(11.3±3.5) mm及(8.5±2.4) mm，差异有统计学意义(P<0.01)。所有患者术后下肢疼痛症状缓解，末次随访JOA评分对照组(22.5±3.2)分，病例组(22.1±5.4)分，差异无统计学意义(P=0.79)。结论 SNAP与椎间孔神经根受压相关，了解腰椎椎间孔部神经根损害的临床表现、肌电图及影像学特征有助于对此类疾病的诊断及治疗。

肌电图诊断；感觉神经动作电位；腰椎间孔；影像学特征

极外侧型腰椎间盘突出症是指突出物位于椎间孔或椎间孔外侧的椎间盘突出，其发生率较低，占腰椎间盘突出症的1.0%～11.0%[1]。常规影像学检查缺少对椎间孔部组织结构的观察，椎间孔部神经损害易漏诊，是导致腰椎手术失败综合征的原因之一。肌电图是一项重要的神经辅助检查，其中感觉神经动作电位(sensory nerve action potential，SNAP)有助于神经节前节后损伤的鉴别，对极外侧腰椎间盘突出症的诊断、定位及判断预后有重要的价值，是对影像学检查的必要补充。本研究回顾性分析手术治疗的一组极外侧腰椎间盘突出症患者，通过与单纯椎管内椎间盘突出症比较，探讨SNAP联合CT薄层平扫在诊断极外侧型腰椎间盘突出症中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2010年9月至2013年9月间行腰椎间盘突出手术治疗患者的病例资料，病例组为极外侧型椎间盘突出症21 例，男性13 例，女性8 例；年龄24～56 岁，平均(39.1±3.4) 岁。对照组为腰椎间盘突出症患者63 例，与病例组的年龄和性别相匹配。纳入标准，a)主诉：强烈的单侧或双侧下肢疼痛、麻木和憋胀症状，行走困难；b)临床查体：直腿抬高试验阳性；c)影像学检查除外椎管内或神经肿瘤导致的神经损害情况；d)经过保守治疗后效果不佳。

1.2 方法 凡入院诊断为腰椎间盘突出症的患者，均行肌电图检查及常规CT与MRI检查。肌电图检查采用Viking-Select型肌电图仪，使用表面电极刺激和记录(逆向法)SNAP，按传统方法[2]测量肢体传导速度(V)及SNAP峰—峰波幅(A)。对症状、体征及影像学表现不符合者，根据肌电图初步确定有无神经损害及大致定位受损害神经根，以螺旋CT针对肌电图初步确定的受损神经根行薄层扫描，自神经根起始部至神经根出椎间孔处，所有患者均采用通用64排螺旋CT(MSCT)。患者取仰卧位按照轴位扫描模式进行扫描，设置扫描参数：120 kV；220 mA；4 s；扫描厚度为1 mm。平扫后将三维重建数据传至图像处理工作站，获得椎间孔矢状面图像，测量椎间孔前后径、高度、椎间孔上部前后径，所有数据通过CT自带测量工具下测得(精确度0.1 mm)，观察神经根走行过程，查找有无受压部位。

2 结 果

本组患者均行单侧或双侧椎板减压、神经根管扩大、椎间盘摘除、椎间植骨融合内固定术，术后随访8～42个月，平均25.5个月。连续扫描损害神经根可见极外侧椎间盘突出导致椎间孔狭窄21 例，所有患者术后下肢疼痛症状缓解，末次随访JOA评分对照组(22.5±3.2)分，病例组(22.1±5.4)分，差异无统计学意义(P=0.79)；末次随访ODI评分对照组(24.1±1.2)，病例组(23.9±2.3)，差异无统计学意义(P>0.05)。SNAP病例组与对照组比较，传导速度减慢，波幅减低，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。病例组与对照组椎间孔上部径分别为(8.0±3.1) mm及(7.5±2.3) mm，差异有统计学意义(P<0.01，见表2)。

表1 对照组和患者组感觉传导速度及波幅绝对值比较

表2 对照组和患者组椎间孔薄层CT平扫影像数据

典型病例为一45 岁男性患者，主因腰痛伴右下肢疼痛2年加重3个月就诊，极外侧型腰椎间盘突出症患者入院后行MSCT检查：L5S1右侧椎间孔内充满与髓核CT值密度相同影像。椎间孔高度16.2 mm，椎间孔内明显软组织填充影(见图1)。旁中央矢状位椎间孔上部径宽度7.3 mm，前后径8.4 mm，椎间孔上部可见神经根淹没于软组织影中，L5椎体后缘骨性增生突入椎间孔(见图2)。腰椎MRI示：右侧L5S1椎间隙极外侧突出(见图3)。使用表面电极刺激和记录(逆向法) SNAP。按传统方法测量肢体传导速度(V)及SNAP峰—峰波幅(A)，右侧L5神经根SNAP电位未引出(见图4)。左侧L5神经根SNAP电位显示正常SNAP波幅(见图5)。

3 讨 论

3.1 极外侧型椎间盘突出症漏诊的原因 极外侧型椎间盘突出症发生率较低，占腰椎间盘突出症的1.0%～11.0%，腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的诊断主要是通过临床查体及影像学改变来确定病变的部位及范围。影像学检查主要观察椎间盘水平，常规影像学检查缺少对椎间孔部组织结构的观察。随着腰腿痛患者发病增多，笔者发现一些患者表现为持续性放射性神经根症状，患者症状与受压神经根损害有关，表现为相应的神经根性分布区皮肤针刺觉减退、痛觉异常、肌力减弱及腱反射异常，CT及MRI检查未查及明显椎间盘突出[3-8]，经手术探查发现患者椎间孔狭窄压迫神经。诊断与临床定位体征不相符的腰椎间盘突出症应充分考虑影像学表现、临床症状、体征，单纯将影像学表现或临床症状体征作为诊断椎间孔狭窄和神经根卡压关键性指标，容易导致椎间孔部神经损害漏诊，是导致腰椎手术失败综合征的原因之一。有研究表明约8%腰椎管狭窄患者有椎间孔狭窄[3]。手术医生术前应注意这种特殊类型，术前根据神经卡压部位明确术前诊断，选择相应的手术方式以充分减压，避免手术失败综合征。

图1 旁中央矢状位腰椎CT测量椎间孔高度

图2 旁中央矢状位腰椎CT测量椎间孔前后径

图3 腰椎MRI平扫

图4 右侧L5神经根SNAP电位

图5 右侧L5神经根SNAP电位

3.2 腰椎间孔狭窄的发病机制及影像学表现 椎间孔是神经根穿出椎管的通道，也是神经根卡压的易发部位，其发生率占所有神经根卡压的8%～11%[9]，腰椎椎间孔呈上宽下窄的耳状，前壁是椎体和椎间盘的后侧，后壁是上下关节突关节的关节囊、黄韧带外侧缘，是节段性脊神经传出椎管及供应椎管内血运的动静脉、窦椎神经出入的通道。椎间孔神经管内有神经根、椎间动静脉、淋巴管及窦椎神经通过，还存在着由结缔组织构成的一些纤维隔(椎间孔韧带)。任何原因使椎间孔前后径变小时，均可使神经根受到压迫。上下关节突半脱位及生物力学改变导致黄韧带增生、椎体后缘鸟嘴样骨质增生，椎间盘突出导致椎间孔前后径减小。本研究发现极外侧型腰椎间盘突出症患者由于椎间盘退变，髓核水份减少致椎间隙水平降低，直接影响椎间孔的高度，椎间孔的面积也发生变化，导致椎体腰椎关节突错位、黄韧带堆积增厚，腰椎间盘退变导致椎间失稳，关节突关节增生致椎间孔前后径减少，使相应节段神经根卡压固定，椎间盘突出挤压相应节段神经根的概率增加，故可认为这些数据是判断极外侧椎间盘突出卡压神经根的重要指标。

3.3 椎间孔狭窄的电生理诊断特征及优势 极外侧型腰椎间盘突出症常规的影像学检查极易造成误诊和漏诊。Motinaro[1]认为，30%的极外侧型椎间盘突出症在初诊时误诊，有效提高诊断准确率及准确定位对于极外侧型腰椎间盘突出症的诊治极为重要。椎间孔区域在影像学检查时易遗漏，Macnab称之为隐匿区域。因此，除影像学检查以外的其他辅助检查必不可少。在肌电图检查中，笔者发现因为背根神经节的卡压导致SNAP振幅减小，腰椎管狭窄时SNAP无异常变化，椎间孔狭窄时SNAP不能引出或振幅减弱，有助于神经节前节后损伤的鉴别[10]。节前损伤时SNAP正常，其原因在于后根感觉神经细胞体位于脊髓外部，而损伤恰好发生在其近侧即节前，感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP。因此，感觉神经动作电位的检测有助于对极外侧型腰椎间盘突出症的诊断[11]。结合本次研究笔者发现极外侧型腰椎间盘突出症电生理检测特点：被检测神经远端运动感觉潜伏期延长，传导速度减慢，SNAP波幅下降或缺失。本研究通过对比分析两组SNAP波幅及传导速度的差异，发现椎管内椎间盘突出症与极外侧椎间盘突出症两者在SNAP传导速度和波幅方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示背根神经节或以远神经受压或存在椎间孔狭窄，为受压神经根定位提供了一种参考。

总之，明确神经根走行与病灶部位关系，对极外侧型腰椎间盘突出症的诊断及定位有明显的帮助。极外侧型腰椎间盘突出症患者症状一般比较明显，常需要手术治疗，因此以SNAP来明确损害神经根及明确压迫部位是否在椎间孔，结合薄层CT扫描进一步明确病灶位置，有助于术者准确定位，选择适宜的手术方式，可以减少手术操作时间、失血量及神经根的牵拉。对于临床疑似极外侧型腰椎间盘突出症患者，应用SNAP联合CT薄层平扫检查，可以增加临床诊断的准确性，选择合适的手术方式减少手术失败综合征。

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1008-5572(2015)04-0336-04

R681.5+3

B

2014-05-07

王清和(1965- )，男，主任医师，河北省衡水市第四人民医院脊柱科，053000。

*本文通讯作者：焦甲勋