髋臼后壁骨折的手术治疗

车晓凌，李立志

(1.山西运城闻喜五四一总医院骨科，山西 运城 043081；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

髋臼后壁骨折的手术治疗

车晓凌1，李立志2*

(1.山西运城闻喜五四一总医院骨科，山西 运城 043081；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

目的 探讨分析髋臼后壁骨折切开解剖复位钢板螺钉内固定的治疗效果。方法 自2010年3月至2013年12月收治髋臼后壁骨折27 例患者，男20 例，女7 例；年龄23～56 岁，平均40.3 岁。伴关节内游离骨块6 例，关节面塌陷3 例，后壁粉碎性骨折13 例，髋关节脱位19 例，合并坐骨神经损伤1 例，均采用切开复位钢板螺钉内固定治疗。结果 随访时间1～3年，平均1.5年。骨折全部愈合，无感染及医源性神经血管损伤。用Matta X线复位标准、Matta改良Merled′Aubigne和Postel的临床结果评估，本组解剖复位20 例，满意复位7 例。临床疗效：优15 例，良9 例，一般3 例，优良率88.9%。结论 髋臼后壁骨折采用切开复位钢板螺钉内固定治疗，能够取得满意的治疗效果。

髋臼；骨折；切开复位；内固定

髋臼后壁骨折是髋臼骨折中最常见的类型，占髋臼骨折的1/4～1/3[1]。髋臼骨折属于关节内骨折，治疗要求解剖复位，坚强固定，早期功能锻炼，才能获得良好的髋关节功能。但是由于髋臼解剖复杂，部位深在，周围毗邻重要血管神经，切开显露较为困难。而且髋臼骨折常常合并关节面塌陷，后壁粉碎骨块，关节软骨损伤，股骨头骨折、脱位等，治疗效果不尽人意，有报道不满意率高达32%[2]。本文回顾分析了山西运城闻喜五四一总医院骨科自2010年3月至2013年12月治疗的髋臼后壁骨折27 例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 髋臼后壁骨折27 例，男20 例，女7 例；年龄23～56 岁，平均40.3 岁。车祸伤21 例，高处坠落伤6 例。其中伴关节内游离骨块6 例，关节面塌陷3 例，后壁粉碎性骨折13 例，股骨头脱位19 例，合并坐骨神经损伤1 例，合并其他部位骨折5 例。

1.2 术前准备 常规拍摄骨盆正位、髂骨斜位，闭孔斜位X线片，并行CT三维重建，合并髋关节脱位的患者，急诊闭合复位后胫骨结节牵引。

1.3 手术方法 麻醉后，患者健侧卧位，消毒、铺单。髋关节后外侧切口，切开皮肤、皮下组织，钝性分离臀大肌，显露外旋肌群。于股骨大粗隆处切断外旋肌群，于关节囊外钝性分离，可见关节囊撕裂，向后内侧分离至坐骨大小孔，远侧显露至坐骨结节，坐骨大小孔插入髋臼拉钩牵开，近侧牵开臀中肌。根据术前CT示有游离骨块的先行取出，关节面塌陷处复位并植骨支撑，解剖复位后壁骨块先用空心钉克氏针固定，最后预弯钢板后固定髋臼后壁，关节处的螺钉避免进入关节腔，钢板两端分别用螺钉固定于上方髂骨及下方坐骨，合并坐骨神经损伤，常规术中探查。

1.4 术后处理 术后抗感染、抗血栓治疗，早期进行足踝活动，24～48 h拔引流，2周拆线，根据随访时X线片，确定下地负重及髋关节活动时间。

2 结 果

本组患者均获随访，随访时间1～3年，平均1.5年。骨折全部愈合，无感染及医源性神经血管损伤。用Matta X线复位标准[3]，Matta改良Merled′Aubigne和Postel的临床结果评估，本组解剖复位20例，满意复位7例。临床疗效：优15 例，良9 例，一般3 例，优良率88.9%。股骨头坏死1 例，创伤性关节炎3 例，异位骨化1 例。典型病例手术前后影像学资料见图1～2。

图1 左髋臼后壁骨折术前X线片

图2 左髋臼后壁骨折术后X线片

3 讨 论

3.1 术前影像学检查的重要性 术前了解髋臼后壁骨折的创伤病理很重要，它决定是否手术、手术入路、怎样手术，如关节内是否有游离骨块，关节面是否压缩性骨折，后壁骨折块是接近髋臼上缘还是下缘。常规的正位X线片能够诊断髋关节脱位、后壁骨折，闭孔斜位片能够清楚显示后壁骨折，髂骨斜位片能够排除后柱骨折，但它们不能完全细致反映髋臼后壁骨折的创伤病理情况。所以，常规行CT检查能够诊断出游离的关节内骨块、后壁塌陷骨折、股骨头骨折、髋臼顶骨折，同时对后壁骨折块的数量、移位方向以及周围软组织的损伤均能够很好的显示。本组关节内的游离骨块，关节面压缩性骨折均通过CT诊断而X线片不能显示。术前全面掌握髋臼后壁骨折的创伤病理，手术中就能有针对性的处理，有利于提高治疗效果。

3.2 手术适应证 髋臼后壁骨折属于关节内骨折，需手术切开解剖复位，恢复头臼同心圆的关系，为功能恢复奠定基础。传统保守治疗难以获得关节面的解剖复位和关节的稳定性，易发生创伤性关节炎，导致髋关节功能恢复不良。因而，近来髋臼后壁骨折均行切开复位内固定治疗，公认的手术适应证为[4]：骨折移位大于3 mm，合并股骨头骨折，脱位或者半脱位，关节内游离骨块，CT示后壁缺损大于40%，移位骨折累及髋臼顶(Matta顶弧角标准)，无骨质疏松。

3.3 髋臼后壁骨折的解剖复位 髋臼后壁骨块的解剖复位，恢复了关节面的平整，保证了髋臼与股骨头的同心圆关系，是临床治疗结果满意的前提。Mears等[5]报道解剖复位和非解剖复位的优良率分别为89%和54%，影响后壁解剖复位的因素有后壁骨折的粉碎程度和关节面的压缩骨折。王志岩等[6]认为骨折粉碎程度越严重，解剖复位和内固定的难度越大，越容易继发创伤性关节炎，严重影响治疗效果。对于后壁粉碎骨块较大者可用空心钉辅助固定，较小骨块可用桡骨远端“T”板或AO微型钢板辅助固定。潘昌武[7]等报道采用AO微型钢板结合重建钢板治疗28 例髋臼后壁粉碎骨折复位满意，固定可靠，能满足患者早期功能锻炼的要求，优良率为87.9%。髋臼关节面压缩骨折，若不解剖复位，髋臼容积增加，关节面不匹配，易引起创伤性关节炎。吴新宝[8]等认为髋臼边缘嵌压骨折是关节软骨面的压缩，压缩部分关节面与正常关节面失去正常的轮廓曲面，如果以压缩部分为标准对分离的后壁骨折进行复位和固定，则必然造成髋臼轮廓增大和关节面不平整，进一步引起髋关节不稳定和功能障碍。因此，压缩骨折必须解剖复位。本组术中均撬起压缩骨折块并植骨治疗，取得满意效果。

3.4 固定方式的选择 髋臼后壁骨折要求内固定牢固坚强，能够早期髋关节活动为原则。Im等[9]回顾分析了简单的或轻度粉碎的髋臼后壁骨折，仅仅采用螺钉内固定，疗效满意率达93.3%。单用螺钉固定虽然能维持复位后骨块的位置，甚至可起到加压作用，但对抗身体纵向的力量较弱。术中活动髋关节，可见到骨块的轻微移位，表明单纯螺钉固定力量较弱。Goulet等[10]也有同样的观点。因而，多数学者采用钢板加螺钉的固定方法[4-8]，采用该固定方式，后壁骨块固定坚强，能对抗轴向压力，髋关节能够早期活动。本组患者均采用钢板加螺钉的固定方式，取得了满意的治疗效果。

[1]Baumgaertner MR.Fractures of the posterior wall of the acetabulum[J].J Am Acad Orthop Surg，1999，7(1)：54-65.

[2]Dean DB，Moed BR.Late salvage of failed open reduction and internal fixation of posterior wall fractures of the acetabulum[J].J Orthop Trauma，2009，23(3)：180-185.

[3]Matta JM.Fractures of the acetabulum：accuracy of reduction and clinic results in patients managed operative within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg(Am)，1996，78(11)：1632-1645.

[4]孙俊英.髋臼骨折的治疗[J].中国创伤骨科杂志，2001，3(2)：91-94.

[5]Mears DC，Velyvis JH，Chang CP.Displaced acetabular fractures managed operatively：indicators of outcome[J].Clin Orthop Relat Res，2003(407)：173-186.

[6]王志岩，孙俊英，朱伟，等.影响髋臼后壁骨折手术疗效的因素分析[J].中华骨科杂志，2007，27(4)：278-281.

[7]潘昌武，刘曦明，蔡贤华，等.AO微型联合重建接骨板内固定治疗髋臼后壁骨折，2013，33(11)：1097

[8]吴新宝，王满宜.髋臼边缘压缩骨折[J].中华外科杂志，2003，41(4)：289-291.

[9]Im GI，Shin YW，Song YJ.Fractures to the posterior wall of the acetabulum managed with screws alone[J].J Trauma，2005，58(2)：300-303.

[10]Goulet JA，Rouleau JP，Mason DJ，etal.Comminuted fractures of the posterior wall of the acetabulum.A biomechanical evaluation of fixation methods[J].J Bone Joint Surg(Am)，1994，76(10)：1457-1463.

1008-5572(2015)06-0546-03

R683.3

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2015-03-10

车晓凌(1978- )，男，主治医师，山西运城闻喜五四一总医院骨科，043801。

*本文通讯作者：李立志