内镜下跟骨后上结节成形减压术治疗顽固性Haglund综合征

王铭，李海滨，刘会欣，付洪睿，杨学桥，潘洪阁

(河北省青县人民医院骨一科，河北 青县 062650)

内镜下跟骨后上结节成形减压术治疗顽固性Haglund综合征

王铭，李海滨，刘会欣，付洪睿，杨学桥，潘洪阁

(河北省青县人民医院骨一科，河北 青县 062650)

目的 研究内镜下跟骨后上结节成形减压术治疗顽固性Haglund综合征的手术治疗效果。方法 我科于2013年1月至2014年8月对22 例顽固性Haglund综合征患者采用内镜下跟骨后上结节成形减压术治疗，其中男14 例，女8 例；年龄15～64 岁，平均41.7 岁。对22 例患者术前、术后均进行美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能评分。结果 所有患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均13.6个月。术前AOFAS踝-后足功能评分平均56分，术后平均86.4分，评分明显提高。优16 例，良4 例，可2 例，优良率为90.9%。结论 内镜下跟骨后上结节成形减压术治疗顽固性Haglund综合征可获得良好的临床效果。

内镜手术；个体化；减压术；跟腱；Haglund综合征

Haglund综合征，最早由瑞典医生Patrick Haglund在1928年提出，其病理特点包括跟骨后滑囊炎、跟腱浅层滑囊炎、跟腱腱病和异常凸出的跟骨后上结节[1]。其传统手术方式是切开手术，并发症较多，临床满意度50%～76%[2-3]。也有学者应用微创手术进行治疗[4]，随着内镜技术的快速发展，越来越多的学者采用内镜手术治疗Haglund综合征，取得了良好的临床效果[5]。有一点是大部分学者公认的，那就是内镜手术可以明显降低开放手术所带来的手术切口并发症的问题，是一项值得肯定而有效的治疗手段。

我科于2013年1月至2014年8月，应用内镜下跟骨后上结节成形减压术治疗顽固性Haglund综合征22 例，临床效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者共22 例，男14 例，女8 例；年龄15～64 岁，平均41.7 岁。病程6个月～4年，平均1.9年。体重65～93kg，平均75.3kg。本组患者均除外类风湿关节炎、痛风、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等疾病，经正规保守治疗6个月以上无效。患者跟骨后上结节处局部肿胀，皮温不高，跟腱止点上2～3 cm处深压痛，跟腱两侧挤压痛，踝关节背伸受限，下蹲困难。所有患者术前均有撞击试验阳性(踝关节极度背伸位，跟骨后上结节与跟腱碰撞，进一步压迫炎性滑囊引起的疼痛)。局封试验阳性18 例(将1%利多卡因2～5 mL注射至跟骨后滑囊内，如疼痛消失或减轻为阳性)，阴性4 例。全足负重侧位X线片显示均有跟骨后上结节异常凸起，其中7 例跟腱钙化。均有跟骨后上结节高于Parallel pitch线(斜平行线)。跟腱MRI显示：跟骨后滑囊及皮下滑囊炎性水肿，异常凸起的跟骨后上结节和炎性滑囊压迫、刺激跟腱，其中7 例跟腱内变性，6 例跟骨后上结节骨髓内高信号。根据Haglund综合征MRI分级，Ⅰ级4 例，Ⅱ级8 例，Ⅲ级6 例，Ⅳ级4 例。

1.2 操作过程 术前体表标记跟腱外形、跟腱痛点及手术入路。腰麻，俯卧位，抬高患肢净血，止血带加压至30 mm Hg。患足置于床边，踝前垫高。在跟腱外侧、跟骨上方水平取约5 mm切口，钝性分离，钝头套管进入跟骨后间隙，以30°的倾斜角插入直径2.7 mm或4 mm关节镜。内镜辅助下作跟腱内侧同一水平略偏前约5 mm切口，置入操作器械。用刨削刀清理跟腱周围脂肪、炎性滑膜，以获得手术视野，剥离跟骨表面的纤维及骨膜。术中行撞击试验观察跟骨后上结节与跟腱的撞击程度，用磨头将跟骨后上结节打磨平坦、光滑，清理跟腱止点腹侧的炎性滑膜及退变跟腱。跟腱内、外侧入路交替进行观察和操作，直至跟骨后上结节成形满意，撞击试验和后足内翻撞击试验均阴性。根据术前标记的跟腱痛点及术前MRI显示的跟腱病变部位，用8号注射器针头经皮呈网状刺透跟腱2～3处。根据术前MRI显示跟骨后上结节骨髓内高信号的患者，用克氏针经皮髓内钻孔减压2～3处。射频止血，冲洗，吸净骨屑及纤维组织，跟腱止点腹侧填塞医用胶原蛋白海绵，缝合镜孔，跟腱两侧垫纱布卷、棉花夹板加压包扎，松止血带。

1.3 术后处理 麻醉消退后即进行“趾泵”、股四头肌等长收缩练习，预防下肢深静脉栓塞。术后第1天，直抬腿练习、无痛状态下“踝泵”练习。术后常规抗炎、止痛、改善微循环等药物应用。术后第3天开始局部红外偏振光照射治疗1～2疗程。更换敷料后弹力绷带加压包扎。术后患肢非负重下地；术后1周，足跟垫高，部分负重下地；术后2周，全负重行走，并逐渐降低足跟垫高度；术后6周，开始日常生活和运动。

2 结 果

本组22 例均获随访，随访时间6～18个月，平均13.6个月。所有患者切口一期愈合，无皮肤坏死、感染、切口周围麻木、腓骨肌腱及跟腱损伤、小隐静脉损伤和静脉血栓等并发症。末次随访时，AOFAS踝-后足功能评分为79～93分，平均86.4分。与术前平均56分相比有明显提高。按照AOFAS踝-后足功能评分评价标准，优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。本组优16 例，良4 例，可2 例，优良率为90.9%。踝关节背伸功能明显改善，恢复日常工作和生活。典型病例手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

跟腱在跟骨后上结节的止点结构为滑车型，其附属结构主要包括腱下的透明软骨面。井上基浩[6]通过血管造影证实末端区主要结构的血供较差，其营养供应主要依靠周围组织的弥散作用。末端区的这些结构特点是其在过度负荷下容易发生缺氧和营养不良，产生无菌性炎症，甚至导致组织坏死的重要原因。

Haglund综合征的X线测量指标包括跟骨后角(跟骨外后上斜面与跟骨下表面之间的夹角，正常范围为44°～69°，≥75°为异常)、CLA角(跟骨倾斜角α减去跟骨外后上斜面与地面垂线的夹角β，正常值小于10°，≥10°为异常)、Parallel pitch线(斜平行线，通过距下关节后缘与跟骨下表面连线的平行线)，其中跟骨后角是最常用的X线指标，但该角度未考虑到跟骨倾斜也会引起撞击。Vega等认为CLA角优于其他测量角度[7]，但仍有15%的假阴性和17%的假阳性[1]。本组病例的CLA角符合率达87.6%，Parallel pitch线符合率达100%，较其他测量指标符合率明显升高，但以此两项测量指标评价正常人群，则假阳性率较高。另外，X线片测量只考虑了Haglund综合征中跟骨的因素，而跟腱的因素则需要MRI体现。MRI可清晰显示跟骨后上结节的隆起程度，跟腱的压迫，跟腱周围滑囊肿胀及跟腱内变性的情况。根据Haglund综合征的MRI分级可进行病情及预后评估[8]。

图1 术前X线片示跟骨后上结节异常凸起

图2 术前MRI(矢状位)示跟骨后滑囊高信号

图3 术后X线片示跟骨后上结节成形满意

手术技术要点：a)俯卧位，患足置于床边，踝前垫高，以方便术中踝关节全范围活动；b)双腔入路手术。首先跟腱外侧入路，仅切开皮肤、皮下组织，钝性分离制造跟骨后“安全腔隙”，进镜观察。由于足跟后部，跟腱向内、外侧扩展，跟腱内侧比外侧厚且大。跟骨后上结节偏外侧更加隆起，故内侧入路与外侧入路在同一水平高度，需略偏前，这样可以使操作器械绕过跟腱内缘，更好、更充分的磨削跟骨后上结节；c)由于跟腱在跟骨后上结节的止点结构为滑车型，若去除骨量过大，则严重破坏了“跟骨-跟腱止点复合体”的解剖结构和生物力学特性，使足跖屈力量明显下降。桂鉴超等[7]认为切除跟骨后上结节的骨量应大于2 cm×2 cm×5 mm。刘宇鹏等[9]认为，切除足够大的骨块是手术成功的关键，但怎么计划截骨的大小目前尚无定论。我们认为，内镜技术可在狭小空间内操作，直视下观察跟腱后上结节与跟腱的动态撞击，根据跟骨与跟腱撞击的具体情况给以跟骨后上结节成形。将跟骨后上结节成形面打磨，直到形成光滑的过度面，与跟腱夹角呈钝角，尽可能多地保留滑车形态。一般去除跟骨后上结节跟腱前骨质的厚度约为5～6 mm，术中内外侧入路观察、反复作撞击试验和后足内翻撞击试验，确认均为阴性后，提示成形满意。我们将此项技术称为“跟骨后上结节个体化成形术”(见图4～5)；d)跟腱内外侧入路交替进镜、操作，注意磨削放置关节镜部位的跟骨两侧骨质，修整成斜坡状，不留死角。足跖屈位，放松跟腱，显露跟腱止点腹侧间隙，彻底去除炎性滑膜和退变跟腱，进行部分去血管化和去神经化处理，以达到充分清理和减压(见图6)；e)有研究表明在跟腱上打孔，可刺激细胞活性，新生血管的形成和血管生成标记物有所增加，启动细胞增殖和愈合反应，恢复肌腱的血运，启动肌腱新生血管长入，改善肌腱营养，为愈合创造良好的内环境，表现出快速有效的愈合反应[10]。根据MRI显示的跟腱病变部位及术前跟腱痛点标记，用8号注射器针头经皮呈网状刺透，作用是刺激组织再生、促进炎性修复，相对其他减压方式可达到跟腱副损伤的最小化；f)对于跟骨后上结节骨髓内高信号的患者，考虑为跟骨骨髓水肿，应用直径2.0～2.5 mm克氏针经皮钻孔减压2～3处，作用是降低骨髓内压力，使血液重新分布，可尽快缓解疼痛症状；g)跟腱腹侧填塞医用胶原蛋白海绵，可起到消灭死腔、止血和减轻腱周组织黏连的作用，因为术后跟腱黏连也可能造成跟腱滑动受限、跟腱挛缩及切口撕裂等情况，影响治疗效果[11]；h)合并跟腱钙化的患者，可根据术前影像学资料，在冠状面切开跟腱止点取出钙化组织，剥离跟腱止点50%以内是安全的。本组患者均行关节镜下手术，无跟腱撕脱的情况。如果剥离跟腱止点超过50%，则需转开放手术行跟腱止点重建术；i)跟腱两侧垫纱布卷加压包扎，有压迫止血、预防血肿、闭合腔隙、促进愈合等作用。

图4 内镜下见跟骨后上结节异常凸起

图5 内镜下见磨头成形跟骨后上结节

图6 内镜下见刨削刀清理跟腱止点腹侧隐窝炎性滑膜和退变组织

总之，内镜下跟骨后上结节成形减压术治疗顽固性Haglund综合征，具有微创、镜下直视、操作精确、出血少、恢复快、切口美观等优势，患者易于接受，治疗效果满意。但本组病例样本量较小，随访时间相对较短，对确切临床效果观察有一定局限性，需继续增大样本量和做好中长期的随访工作，才能获得更有说服力的结论。

[1]DpodM WM.Haglund′s deformity：review[J].Br J Podia，2002，5(1)：19-24.

[2]Schneider W，Niehus W，Knahr K.Haglund′s syndrome：Disappointing results following surgery a clinical and radiographic analysis[J].Foot Ankle Int，2000，21(1)：26-30.

[3]McGarvey W，Sparks M，Baxter D.Causes of heel pain：the rational approach to dignosis，management，and salvage of complications[J].Foot Ankle Clin，1998，3(1)：175-187.

[4]王铭，韩焕长，杨学桥.微创减压术联合医用几丁糖治疗慢性跟腱炎[J].实用骨科杂志，2013，19(3)：284-285.

[5]焦晨，郭秦炜，陶昊，等.跟腱Haglund病的手术治疗[J].中国运动医学杂志，2013，32(1)：5-9.

[6]井上基浩.电针刺激大鼠跟腱血液的影响[J].国外医学：中医中药分册，2004，26(6)：359-360.

[7]桂鉴超，顾湘杰，王旭，等.跟腱末端病的诊断和手术治疗[J].中华骨科杂志，2007，27(6)：413-416.

[8]王铭，杨学桥，潘洪阁.X线与MRI在跟腱末端病治疗中的意义[J].实用骨科杂志，2014，20(5)：474-476.

[9]刘宇鹏，赵德伟，王卫明，等.Haglund综合征的手术治疗[J].中国医药指南，2011，9(16)：27-29.

[10]刘玉杰，王志刚，李众利，等.关节镜下等离子刀治疗慢性跟腱炎[J].中华外科杂志，2008，46(2)：101-103.

[11]杨学桥，潘洪阁，王铭.微创针刺跟腱减压结合医用胶原蛋白海绵治疗慢性跟腱炎[J].局解手术学杂志，2014，23(2)：127-130.

Arthroscopy Cleaning Calcaneal Tubercle on Individualized Forming after Decompression Treatment of Intractable Haglund′s Syndrome of the Achilles Tendon

Wang Ming，Li Haibin，Liu Huixin，etal

(1st Orthopeadic Department，People′s Hospital of Qinxian，Hebei 062650，China)

Objective To study the surgical effect of arthroscopy calcaneal tubercle cleaning on individualized forming after decompression treatment of intractable Haglund′s syndrome of the Achilles tendon.Methods Twenty-two cases underwent arthroscopy cleaning calcaneal tubercle on individualized forming after decompression treatment.American Foot and Ankle Surgery Society(AOFAS) ankle-foot function score was assessed preoperatively and postoperatively.Results Patients were followed up for 13.6 months(6～18months).American Foot and Ankle Surgery Society(AOFAS)ankle-foot function score improved significantly.90.9% of patients presented excellent or good results.Conclusion Arthroscopy cleaning of calcaneal tubercle on individualized form with decompression treatment of intractable Haglund′s syndrome of the Achilles tendon can achieve satisfactory results.

arthroscopic treatment；individualized；decompression；achilles tendon；Haglund′s syndrome

1008-5572(2015)07-0604-04

R686.7

B

2014-12-10

王铭(1981- )，男，主治医师，河北省青县人民医院骨一科，062650