两种手术入路钢板内固定治疗肱骨干骨折

蒋守海，邱东新，朱信飞，胡敬男，李亮，彭树进，董长红

(江苏徐州仁慈医院骨科，江苏 徐州 221004)

两种手术入路钢板内固定治疗肱骨干骨折

蒋守海，邱东新，朱信飞，胡敬男，李亮，彭树进，董长红

(江苏徐州仁慈医院骨科，江苏 徐州 221004)

目的 探讨前侧入路与外侧入路治疗肱骨中、下段骨折的临床疗效。方法 回顾性分析自2010年2月至2013年2月，治疗肱骨骨折患者58 例，其中男38 例，女20 例；年龄20～55 岁，平均33.6 岁。采用前侧入路钢板内固定治疗肱骨中、下段骨折36 例，外侧入路内固定治疗22 例，对两组的平均手术时间、失血量、桡神经损伤发生率进行统计学对比。结果 58 例患者均获得随访，平均随访18.5个月(15～24个月)。在平均手术时间、失血量、桡神经损伤发生率方面，两组比较差异有统计学意义，而在年龄、性别、骨折类型方面差异无统计学意义。结论 前侧入路明显优于外侧入路，术中不需游离暴露桡神经，减少桡神经损伤，钢板放置于骨面贴合好，有利于肱骨骨折内固定。

肱骨骨折；前侧入路；外侧入路；桡神经损伤

肱骨干骨折常发于肱骨干中1/3或下1/3段。临床上多采用手术治疗，如何降低医源性桡神经损伤的发生率，很多学者对手术方式及内固定方式进行了大量有益的探索[1]。笔者自2010年2月至2013年2月采用前侧手术入路钢板前置内固定治疗肱骨干中、下段骨折36 例，采用外侧入路钢板外置内固定治疗肱骨干中下段骨折22 例，对两组资料进行回顾性对照研究，以探寻更优的治疗方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58 例，男38 例，女20 例；年龄20～55 岁，平均33.6 岁。致伤原因:车祸伤22 例，击打伤13 例，摔伤16 例，其他原因7 例。骨折按AO分型:A型19 例，B型32 例，C型7 例。左侧26 例，右侧32 例。病例入选标准：a)新鲜闭合性骨折；b)术前无桡神经损伤；c)治疗采用切开复位钢板内固定；d)无严重的内科合并症。其中采用前侧入路36 例，男21 例，女15 例，平均年龄34.3 岁；骨折按AO分型，A型11 例，B型21 例，C型4 例。采用外侧入路22 例，男17 例，女5 例，平均年龄32.5 岁；骨折按AO分型，A型8 例，B型11 例，C型3 例。

1.2 手术方法

1.2.1 前侧入路内固定 采用臂丛麻醉方式，患者仰卧位，上肢外展于手术台上，以骨折部位为中心，于肱二头肌外侧缘偏内侧1 cm作纵形切口，切开皮下组织，并将皮瓣向两侧适当游离，紧靠肱二头肌外缘向深层分离，将肱二头肌及部分肱肌牵向内侧，直至肱骨干显露骨折，骨膜下剥离，行骨折复位后将钢板置于肱骨的前侧进行内固定。

1.2.2 外侧入路内固定 臂丛麻醉后，仰卧位，沿三角肌前缘与肱骨外上髁连线，肱肌外缘切开皮肤、皮下组织，显露肱二头肌、肱肌及肱桡肌，分离肱二头肌与肱肌之间的间隙，在肱肌与肱桡肌之间找到桡神经，将其游离并保护，显露骨折，复位后行肱骨外侧钢板内固定。

2 结 果

所有病例均获得15～24个月的随访，平均18.5个月。两组性别(χ2=0.32，P=0.53)、年龄(t=0.16，P=0.87)、骨折分型(χ2=1.56，P=0.72)比较，差异无统计学意义，两组58 例患者无骨折不愈合。A组有2 例骨折延迟愈合，1 例术中并发桡神经牵拉损伤，给予对症治疗，术后3个月功能基本恢复。B组有2 例骨折延迟愈合，4 例术中并发桡神经损伤，给予对症治疗，3 例于术后3个月功能恢复，1 例术后6个月功能基本恢复。两组在手术时间、术中出血量、桡神经损伤发生率方面进行比较，A组优于B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1﹚。

表1 两组手术时间、失血量、桡神经损伤比较

3 讨 论

由于肱骨干特殊的解剖特点，除三角肌附着处及桡神经沟呈现隆起或凹陷外，大部分均光滑，因此在肱骨干骨折的手术治疗上，治疗方法及手术入路较多，手术方法采用交锁髓内、加压钢板、外固定支架等，手术入路有外侧入路、后侧入路、前侧入路等。由于肱骨干与桡神经在解剖上的特点，如何降低术中桡神经损伤的发生率、减少术中出血量及手术时间，国内外学者亦是见仁见智，存在争议[2-3]。

3.1 外侧入路 该入路是传统经典的治疗肱骨干中下段骨折的手术入路，该入路由于在术中必须显露桡神经，同时桡神经在上臂走行中与肱骨干结合紧密，而桡神经由后穿过外侧肌间隔时呈钝角，张力较大，被外侧肌间隔固定，活动度小，因此在放置钢板时一般需游离出桡神经，才能将钢板置于桡神经下，在此过程中极易造成医源性桡神经的牵拉伤、挫伤等[4-6]。马维虎等[7]报道桡神经医源性损伤发生率达26.67%；沈海滨等[1]报道桡神经损伤发生率高达30%；国外文献资料[8]表明外侧入路钢板内固定术桡神经医源性损伤发生率可达17.6%。笔者在行外侧入路时，为了尽量减少对桡神经的刺激，术中须小心谨慎地对桡神经维护，因而增加了手术时间及出血量。即便这样，本组仍有高达18.2%的桡神经损伤率。

3.2 前侧入路内固定 由于桡神经与肱骨后面的解剖关系较复杂，在治疗肱骨干中、下段骨折时，越来越多的学者开始重视前方入路，钢板前置内固定的手术方法。林洪光等[9]报告22 例肱骨中下段骨折采用前入路的手术方式，未有发生桡神经医源性损伤，手术结果满意。本组仅有1 例出现桡神经损伤，发生率为2.8%，远低于前外侧入路组，而且在术后3个月均基本恢复。笔者认为前侧切口入路是治疗肱骨干中、下段骨折的安全入路，紧贴肱二头肌外侧缘偏内1 cm作切口，肱二头肌体表易触及其轮廓，显露骨折路径短，解剖层次清晰，手术全程不需显露桡神经，因此节省了手术时间，减少了出血量，且手术中严格执行骨膜下剥离。钢板与桡神经之间存在软组织相隔离而不接触，降低了医源性桡神经损伤的发生率以及迟发性桡神经损伤的可能。

总之，笔者认为对不合并桡神经损伤的肱骨干中、下段骨折的手术治疗，前侧入路钢板前置内固定可作为首选，因该入路远离桡神经，且手术解剖显露满意，减少了显露桡神经的操作，使手术操作简化、易行，与前外侧入路相比，减少了手术时间及手术出血量，更重要的是降低了术中桡神经损伤的并发症，具有显著的临床意义。

[1]沈海滨，戴斌，周克中，等.后入路固定桡神经前置治疗肱骨中1/3骨折的临床研究[J].实用骨科杂志，2010，16(7)：496-498.

[2]尹鹏，毛智，张立海，等.锁定加压钢板与带锁髓内钉内固定治疗B型及C型肱骨干骨折的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志，2013，27(12)：1457-1461.

[3]徐贤，李旭，吴韦.自锁髓内钉治疗肱骨干骨折[J].实用骨科杂志，2010，16(1)：52-54.

[4]胡国东，赵福龙，王雪飞，等.肱骨干中下段骨折前外侧与后侧手术入路的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(1)：28-30.

[5]朱金荣，董桂甫.钢板前内侧安置治疗肱骨干骨折[J].实用骨科杂志，2009，15(2)：123-125.

[6]李关兴，刘德俊，严益军，等.锁定加压钢板微创固定治疗肱骨干骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志，2010，16(3)：207-209.

[7]马维虎，徐荣明，冯乐玲.不同手术入路对肱骨中下段骨折治疗的影响[J].中华创伤骨科杂志，2003，5(2)：153.

[8]Lim KE，Yap CK，Ong SC.Aminuddin plate osteosynthesis of the humerus shaft fracture and its association with radial nerve injury.a retrospective study in Melaka General Hospital[J].Med J Malaysia，2001，56(Suppl C)：8-12.

[9]林洪光，郑文忠，陈昆，等.改良前外侧入路钢板前置治疗肱骨中下段骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(11)：1033-1034.

1008-5572(2015)05-0446-03

R683.41

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2014-12-01

蒋守海(1970- )，男，副主任医师，江苏徐州仁慈医院骨科，221004。