改良TLIF技术在高位腰椎间盘突出症治疗中的应用

郭晓辉，刘兰泽*，栾媛媛，逯强，项力源，安毅

(1.河北省唐山市第二医院脊柱二科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市妇幼保健院妇产科，河北 唐山 063000)

改良TLIF技术在高位腰椎间盘突出症治疗中的应用

郭晓辉1，刘兰泽1*，栾媛媛2，逯强1，项力源1，安毅1

(1.河北省唐山市第二医院脊柱二科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市妇幼保健院妇产科，河北 唐山 063000)

目的 评价改良TLIF技术治疗高位腰椎间盘突出症的临床价值。方法 2009年8月至2013年8月，采用改良TLIF技术手术治疗27 例高位腰椎间盘突出症患者，其中男19 例，女8 例；年龄34～56 岁，平均(44.93±6.29) 岁；病变节段：L1～25 例，L2～38 例，L3～414 例。术前、术后分别采用VAS法进行评分，测量椎间隙相对高度，评价临床结果。结果 本组患者均获得随访，随访时间12～18个月(平均14.5个月)。术后末次随访VAS评分较术前均得到明显改善，椎间融合率为100%。无脊髓、神经根损伤，无切口感染，无脊柱感染，无严重并发症。结论 改良TLIF技术是一种安全、有效的治疗高位腰椎间盘突出症的方法，值得临床推广。

高位腰椎间盘突出症；改良TLIF；椎间融合

经椎间孔腰椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)自20世纪80 年代提出以来因其缺点较多，在国内难以普及。2009年8月至2013年8月我们应用改良TLIF技术(TLIF技术工作通道内移)治疗高位腰椎间盘突出症患者27 例，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共27 例，其中男19 例，女8 例；年龄34～56 岁，平均(44.93±6.29) 岁；病变节段：L1～25 例，L2～38 例，L3～414 例。合并低位腰椎间盘突出症者15 例，合并椎管狭窄者14 例，均表现为腰痛，下腹部、腹股沟区、大腿及膝前区疼痛或麻木，鞍区感觉异常，括约肌功能异常等反复或持续发作，不能平卧，侧卧位休息后症状缓解，劳累后加重，膝腱反射减弱，股神经牵拉试验阳性。所有患者均进行腰椎MRI检查明确病变节段，多节段突出时行椎间盘造影明确责任节段为高位间盘，行X线片及CT检查均无明显骨质疏松。所有病例均采用改良TLIF技术手术治疗。

1.2 治疗方法 全身麻醉后患者俯卧位，腹部悬空，采用后正中切口，以病变节段为中心切开，将椎旁肌剥离至横突根部，暴露上下位棘突、椎板、关节突。经C型臂透视定位后置入4枚椎弓根螺钉，去除突出侧或双侧下关节突内3/4、椎板下1/2及下位上关节突上半部、椎板上1/3，切除黄韧带，保留椎间孔后壁少量骨质，显露部分椎间孔及部分椎管。根据术前症状来选择施行TLIF的手术侧，选择症状重的一侧的上位神经根和硬膜的夹角处为手术通道，保护硬膜及神经根，自手术通道切开纤维环去除髓核，依次处理残存髓核、软骨终板，保留骨性终板，用椎体间撑开器适当撑开椎体，测量椎间距后在椎体间前侧植入适量减压碎骨，压实，自手术通道斜行置入椎间融合器1枚，安装并锁紧同侧纵连杆，两椎体适当加压后固定，再次透视确定内置物位置良好，处理横突根部骨质至有点状渗血。冲洗后将减压所得碎骨混合同种异体骨植于横突间，放置负压引流管1根，逐层关闭切口，术后48～72 h拔除引流管，常规应用抗生素、激素、脱水药物。术后3周戴软围腰下床活动，3个月后去除围腰。

1.3 观察指标 所有患者术前、术后均进行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，评估患者疼痛情况，术后1周及术后3、6、12个月进行腰椎正侧位X线片复查，按照Mochida’s方法[1]测量椎间隙相对高度：以上下椎体对角线交点的连线向上延伸同椎体上缘前、后角的连线相交，位于椎体内长度记为A，位于椎间隙内长度记为a，a/A为椎间隙相对高度。采用Schulte融合评价方法[2](骨桥形成、两终板间骨的连续性、椎体间骨桥的骨小梁结构及植入物周围的透光性，3个标准阳性为融合，2个标准阳性为可能融合，1个标准阳性为可能不融合，植入物周围出现透光带为假关节形成)评估融合情况。

2 结 果

本组均获随访，随访时间12～18个月，平均14.5个月。无脊髓、神经根损伤，无切口感染，无脊柱感染等严重并发症发生，无内固定物失败，椎间融合率100%。术前VAS与末次随访时VAS比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术前椎间相对高度与末次随访时比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 术前与末次随访VAS、椎间相对高度的比较

典型病例手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

高位腰椎间盘突出是指L3～4及以上节段的腰椎间盘突出，约占全部椎间盘突出症的1%～3.78%[3]，此部位椎间盘后部纤维环、后纵韧带比较薄弱，突出的髓核容易进入椎管，同时由于此处椎管容量较小，硬膜外脂肪也少，但硬膜囊内神经组织较下腰椎多，一旦出现间盘突出，患者症状明显，影响生活、工作，神经受压后缺乏缓冲空间，为避免脊髓圆锥和马尾神经的不可逆性损伤，高位腰椎间盘突出症多需手术治疗。手术方法多种多样，经后路行椎板减压髓核摘除术解剖简单、创伤小、出血少、操作较容易，但高位神经根出硬膜后在椎管内走形较短，位置深，比较固定，不易牵开，而且牵拉硬膜有损伤圆锥的可能。合适的手术方法为切除一侧或双侧关节突关节，在椎管外进行髓核摘除，髓核的摘除和关节突关节的破坏使病变节段术后容易出现椎间不稳或滑脱，同时也增加了椎间盘再突出的概率，影响手术效果。经侧前方入路虽然可以在直视下达到硬膜前方的完全减压，但该术式操作复杂、创伤大、并发症多、对技术要求高，难以推广使用。因此，新的手术方式应运而生，经Harms[4]等自20世纪80年代初提出并推广的经椎间孔腰椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)近年来不断发展、完善，显示出一定的优势，手术通道位于硬膜及神经根外缘，对神经牵拉、骚扰较少，但传统TLIF的适应证较窄，操作相对复杂，难以临床普及[5-6]。其缺点：a)传统TLIF创伤仍较大，为了实现从后外侧方向进行椎体间融合操作，需将一侧椎旁肌剥离至横突尖部，剥离过程中脊神经背侧支损伤，导致后期椎旁肌萎缩及医源性腰背痛。b)传统TLIF手术通道太靠外，通常需要将上下神经根游离并加以保护，否则容易牵拉损伤上位神经根。c)传统TLIF的适应证较窄，对于腰椎管狭窄患者，因TLIF技术不进入椎管导致减压不彻底。

图1 改良TLIF术前腰椎正侧位X线片

图2 术后8个月腰椎正侧位X线片，显示与术前比较L2～3椎间相对高度无变化

图3 术前L2～3椎间隙MRI平扫显示椎间盘突出，椎管狭窄

图4 术后L2～3椎间隙CT平扫、矢状位、冠状位重建，显示L2～3椎间孔后壁部分骨质保留，L2～3椎间隙植骨充分，单枚斜行放置Cage位置良好

我们将传统TLIF手术通道内移(即改良TLIF)：a)在暴露过程中，椎旁肌仅剥离达横突根部，减少脊神经背侧支损伤的机会，减少术后局部并发症。b)切除上关节突时仅切除其上部的内侧部分，保留外侧缘骨质及其腹侧关节囊，不必完全开放椎间孔后壁。这样手术通道与矢状面夹角有所减小，但显露空间足够，仍能满足手术需要。在Cage置入时仅需保护下位神经根，基本不需要牵拉。因保留少量上关节突外缘使上位神经根不至于暴露于手术通道内，因此可避免不必要的损伤。我们所有病例均未发生神经根损伤的并发症。保留少量关节突外缘，在横突间植骨时可以起到阻挡作用，不至于使碎骨落入神经根管或椎管内，造成医源性神经卡压，可使TLIF手术做到360°安全植骨融合。c)切除部分椎板使常规的TLIF技术减压更彻底，尤其对于合并椎管狭窄的高位腰椎间盘突出症患者，切除增厚的黄韧带时采用向头侧和对侧的潜行切除方法，行中央管减压。我们所有病例中术后下肢疼痛均得到明显缓解。d)我们先把足量自体骨粒打压植入椎间隙的前方，应用单枚Cage斜行置入的方法，既保证了植骨空间充分，又达到2枚Cage直行置入的力学支撑效果，资料显示，在椎弓根螺钉系统固定的情况下，采用单枚斜向Cage的方法经生物力学和临床验证，能完全消除有害剪力的影响，临床效果优良，可以良好替代2枚Cage对于维持椎间稳定和保证融合率的需要[7-9]。我们所有病例椎间融合率达100%，无内固定物失败病例。

改良TLIF技术在高位腰椎间盘突出症的手术治疗中，遵循传统TLIF手术设计思想和微创理念并加以改进，使治疗更加安全、有效，是一种比较理想的手术方法，值得临床推广使用。

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Application of Improved TLIF Technique in Treatment High Level of Lumbar Disc Herniation

Guo Xiaohui1，Liu Lanze1，Luan Yuanyuan2，etal

(1.2nd Spine Department，2nd Hospital of Tangshan，Tangshan 063000，China；2.Department of Gynaecolagy and Bstetrics，Maternal and Child Care Service Center，Tangshan 063000，China)

Objective To evaluate the clinical value of improved TLIF technique in the treatment of high lumbar disc herniation.Methods In August 2009 to August 2013，27 patients of high lumbar disc herniation were treated with Improved TLIF technique，and followed up for 12～18 months (mean 14.5 months).Preoperative and postoperative VAS score and intervertebral relative height were used to evaluate the clinical results.Results The last follow-up VAS score was obviously improved compared with the before operation，intervertebral fusion rate was 100%.Without spinal cord and nerve root injury，infection of incision，no spinal infection，no serious complications were observed.Conclusion TLIF technique is a safe and effective method for treatment of high level lumbar disc protrusion，and worth more clinical promotion.

high level lumbar disc herniation；improved TLIF；intervertebral fusion

1008-5572(2015)05-0394-03

R681.5+3

B

2014-12-23

郭晓辉(1981- )，男，主治医师，河北省唐山市第二医院脊柱二科，063000。