为何七成戈谢病患者未能确诊

刘砚青

“有半数以上戈谢病患者的确诊时间超过5年，最长的甚至超过20年。”中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢病学组组长、华中科技大学同济医学院附属同济医院主任医师罗小平告诉《瞭望东方周刊》。

戈谢病，一种会造成多脏器损害的遗传代谢病，由于疾病罕见、症状多样，涉及多个科室，往往导致较为严重的漏诊或误诊。

约有七成患者尚未被确诊

2014年，一名13岁男孩因脾脏异常肿大，来到首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称“北京儿童医院”）外科要求进行切脾手术。该院主任医师张永红发现，患儿除脾脏肿大外，血液中血小板和血色素的含量较低，后经骨髓穿刺发现戈谢病细胞，最终通过葡萄糖脑苷脂酶活性检测（以下简称“酶学检测”），才确诊这名男孩系戈谢病患者。

张永红在追问患儿病史时发现，男孩自婴儿时期就开始腹部偏大，随着年龄增长，肚子越来越大，同时出现贫血。从6岁起，孩子先后三次前往当地县级医院检查，然而每次经过抽血、B超等常规检查后，医生的结论都是：尚无其他治疗方式，如果脾脏大到一定程度，则准备切脾。

2013年，生长发育极其缓慢的孩子脾脏已经异常肿大，身上还出现了一些出血点和血斑，无奈之下一家人前往所在省的某三甲医院。尽管医生怀疑男孩患有戈谢病，但仍然没有进一步的检查，只是建议孩子前往北京儿童医院进行切脾手术。

张永红告诉本刊记者，后经询问得知，患儿的两个姑姑都在幼年时期因脾脏肿大，在没有最后确诊的情况下进行了脾脏切除手术。

“戈谢病实际是一种可以被有效治疗的罕见病，及早诊断并加以治疗，可延缓疾病进展，从而减少患者因疾病所导致的残疾或死亡。”张永红说，但5年以上的延误，会对患者健康造成不可逆转的损害。

贸然切除脾脏，除了影响患者的免疫系统外，还会增加继发癌症的风险。另外，长时间的延误治疗会影响患者的生长发育，并出现骨梗死、病理性骨折，以至出现残疾等严重的后遗症。

“约有60%的戈谢病患者在儿童期发病，如果接受治疗的时间较早，孩子的生长发育不会受到影响，长大后可以像健康人一样正常生活。”罗小平透露，根据亚洲地区发病率和临床医生估算，我国约有1000名戈谢病患者，但目前已被明确诊断的患者仅有300人。尽管许多患者进行了脾脏切除，但仍然没有被正确诊断。

医生认知有限，诊断标准不普及

国际戈谢病登记协作组的调查数据显示，有87%的戈谢病患者会出现脾肿大，56%的患者会有血小板减少，但是和其他疾病相比，这两个戈谢病最典型的症状并不具有特异性，因此有很大几率会被误诊。

“戈谢病的临床症状与许多血液系统恶性肿瘤较为相似，因此有高达86%的戈谢病患者最终会进入血液科就诊，然而血液科医生对戈谢病的认知度普遍较低。”天津医科总医院主任医师、中华医学会血液学分会副主任委员邵宗鸿告诉本刊记者，国外曾经作过一个调查，面对戈谢病案例时，406位血液科医生中，只有五分之一的人作出了正确诊断。

“我国虽然没有针对医生作过相关统计，但情况肯定不会比这个数字理想。”邵宗鸿说。

不少患者还会出现骨痛、骨折、腹部不适、生长迟缓等症状表现。邵宗鸿介绍，近年来儿科、骨科、神经科、消化科、中医科等科室都会接触到戈谢病患者。

此外，作为戈谢病诊断金标准的酶学检测并不普及，这也是导致疾病误诊、漏诊不断的主要原因之一。

据本刊记者了解，中国大陆目前4家医院拥有酶学检测中心，而在300名已确诊的患者中，仅有一成是通过酶学检测确诊的，其余近八成都是通过骨髓细胞检查后即宣告确诊，而国外《戈谢病诊治指南或专家共识》早已明确指出：骨髓细胞检测的检测结果只能用作参考，并不能作为戈谢病的确诊依据。

明确诊断流程

为了帮助更多医生提高对戈谢病的认知和规范治疗，近日，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢病学组、血液学组联合中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组推出了《中国戈谢病诊治专家共识（2015）》（以下简称“《共识》”）。

《共识》给出了戈谢病标准诊断流程。由于接近90%的戈谢病患者会出现脾肿大至正常值的5倍及5倍以上，因此诊断流程从最典型的脾肿大为切入点，提示医生，在发现脾肿大症状时，将戈谢病与其他恶性肿瘤等疾病同时放入考虑范围，并进行排除，最后通过葡萄糖脑苷脂酶活性检测进行确诊。

《共识》特别强调，医生在脾脏切除术之前需进行酶活性检测，排查是否系戈谢病患者。

目前能做酶学检测的医院只有4家医院，但这并不意味着，患者必须前往这几家医院采集新鲜血液样本才可确诊。

罗小平说，这次特别推荐医院使用干血纸片法进行检测：医生只需将疑似患者的足跟血或手指血滴到相应的滤纸片上，便可通过邮寄或快递到距离最近的酶学检测中心进行检测，在一周之内就可获得结果。

值得注意的是，干血纸片法的检验结果不但准确有效，且对患者完全免费。