认知行为疗法在老年临终关怀中的应用

华夏

摘 要：老年临终关怀作为老年社会工作中的一种服务越来越受到学者的关注，该文以6位老年临终者为案主，分别在养老机构和社区中开展以认知行为疗法为指导的个案工作。以老年临终者的情绪特征为出发点，通过制定合理的认知行为疗法干预方案，并且运用老年抑郁量表（GDS）、焦虑自评量表（SAS）进行前后测量以求论证该法适用。测量及观察得出结论：认知行为疗法在临终关怀个案工作中具有良好效果，老年临终者不同程度出现抑郁、焦虑情绪减少，抗逆力增强。

关键词：认知行为疗法 个案工作 临终关怀

中图分类号：C916 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2015）04（b）-0252-01

老年临终关怀是指针对预计生存时间不足6个月的老年人，展开围绕生理、心理、社会等方面照料、疏导、改善的全面服务。临终是每个人必然面对的生命阶段，根据埃里克森的人格发展理论，老年阶段本身即有绝望感，自我调节对有尊严的离世起到重要作用。该研究使用个案工作的方法，选取南京市栖霞区6例临终老年人，运用认知行为疗法对其开展临终关怀服务，通过老年抑郁量表（GDS）、焦虑自评量表（SAS）进行前后测量，并对效果进行初步探索。6位老年年龄在74～85岁之间，除患重病外，认知功能健全，其中4位老年人属院舍场域中，2位在居家环境中。

1 认知行为疗法使用的可行性

1.1 老年临终者的情绪特征

1.1.1 情绪波动，表象矛盾

老年临终者情绪波动严重，临床观察表现为段间歇性情绪紊乱。对疾病问题老年人在具有信心和感受绝望中反复，对于家属同时产生依赖、怀疑、内疚的矛盾情绪。

1.1.2 抑郁、焦虑症状显著

针对6例老年临终者分别用老年抑郁量表（GDS）、焦虑自评量表（SAS）进行测量结果如表1所示。

GDS测量结果显示，6位案主中，3位轻度抑郁，3位中重度抑郁；SAS测量结果显示，1位轻度焦虑，4位中度焦虑，1位重度焦虑。

1.1.3 环境交互，加深死亡恐惧

通过观察院舍场域下的4位案主发现，院舍中身患重病老年人多，当案主面对病友离世状况会明显出现恐惧情绪，具体表现食欲下降、睡眠质量下降，启动心理防御机制后与外界沟通交流频次骤降等。

1.2 认知行为疗法的适用性

认知行为疗法认为，人的情绪是由认知而来，负性认知是导致产生负面情绪的原因，负面情绪同时又会导致偏差行为的出现。对于老年临终者抑郁、焦虑的情绪状态，认知行为疗法可以减少负性认知，改变微观生态系统中被老年临终者错误解读的条件，故有效。需要特别关注的是此法不适用于认知功能不全或认知功能障碍老年人。

2 认知行为疗法在临终关怀中的具体运用

2.1 改善老年临终者认知

2.1.1 认知补给

老年临终者对疾病的认知不足，亲属和医护人员对病情的隐瞒往往加深老年人对疾病的恐惧感。同时，老年人固有的经验世界中过度缺乏死亡教育，使得老年到临终阶段仍然无法正确看待死亡，进一步产生焦虑、抑郁的情绪，出现睡眠障碍、敏感多疑甚至幻听臆想的症状。针对案主认知缺乏的问题开展8次服务，按照疾病知识补充和生死教育两部分顺序进行。

首先，社工扮演教育者的角色，通过2次疾病知识和疼痛处理知识讲授帮助老年临终者正确认知自己情况，消除未知带来的恐惧。其次，与案主共同探讨情绪对疾病的影响，发挥案主的主观能动性。然后，通过人生回顾法，唤起临终老年人的经验世界，从过去的事件中挖掘出度过困难的动力，反思生命的意义。最后，结合老年人的宗教、文化背景，共同探讨生死观。

2.1.2 纠正歪曲认知

根据调查，老年临终者负性意识强烈，表现在对微观支持系统及自我认知曲解程度高。

如表2所示，所有院舍场域下的4位老人都认为医护人员歧视自己；认为子女无心照料的老年人2位，1位老年人表示目前子女照顾较好，但随着病情发展，会出现“久病床前无孝子”的情况；所有老年人都认为自己已是子女的负担。其中，观察到4位院舍居住老人，每天由专人完成医护任务，与其他院舍老人并无别样，同时，6位老年人日常生活完全由子女轮流照料。

针对个案中老年临终者的认知歪曲现象，在第一阶段已建立互信关系的基础上，帮助其建立纠正错误认知的良性系统，2天服务一次，每次50分钟，共计5次服务。按照负性认知识别——描述事实——内省——正向认知替代的方式减少负性认知出现频次，缓解负面情绪。

2.2 建构微观支持系统

在整个认知行为疗法下的临终关怀过程中，同时需对案主微观支持系统进行改良以便于强化正向认知的显现。该研究中，医护人员及家属是老年临终者的直接接触人，基于此提出方案。

2.2.1 院舍场域中的医患关系建构

首先，在院舍场所中识别客观事实下的歧视行为，对医护人员进行劝说；其次，在服务期间与医护人员沟通，从面部表情、语言、语调等方面给予案主更多人文关怀。

2.2.2 家属的认知——行为矫正

家属照料老人却不被老人理解会产生失望、失落的情绪，面对亲人的临终事实产生悲伤情绪。这两种情绪与老人情绪间的交互反应加剧不良的认知——行为过程。因此，告知家属老年人事实状况，补充心理照料知识能起到改善情绪，矫正行为的效果。

3 认知行为疗法的效果

认知行为疗法干预20天后，老年临终者情绪较为稳定，且面对病友离世等突发事件自我调节能力变强。使用老年抑郁量表（GDS）、焦虑自评量表（SAS）进行测量，3位中重度抑郁老人分值下降至20分以下转为轻度抑郁，焦虑自评量表分值全部下降，其中1位重度焦虑者转为中度焦虑。

参考文献

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