老年人口腔黏膜结核1 例及分析*

盛 璐 丁 洁 王育新 杨旭东

结核病是我国重点防治疾病的一种慢性消耗性疾病。是由结核杆菌感染引起。分为肺结核和肺外结核[1]。我国是全球第二大结核病高负担国家，有结核患者450 万人，肺外结核占整个结核的10%-20%[2]。对结核病尤其是肺外结核及时、准确的诊断和彻底的治愈，不仅可恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行最重要的措施。结核可分为肺结核和肺外结核。常见的肺外结核有淋巴结核、骨结核、肾结核、泌尿生殖系结核等。很少波及口腔粘膜。据统计，发生于口腔黏膜的结核仅占结核病例的0.05%-5%之间[3]。发病率极低。并且发生于口腔黏膜的结核无典型特征，不容易与其他口腔黏膜疾病相鉴别，因为这些原因，发生于口腔黏膜的结核病常常引起误诊和漏诊。而做到早期发现、早期诊断和早期治疗结核，是结核病二级预防的要点。本文报道1 例南京大学医学院附属口腔医院颌面外科近期收治的老年人口腔结核患者，并结合相关文献加以讨论。

1. 病例报告

患者：男性，71 岁，因“下唇及左颊部溃疡伴疼痛1 月余”入院。入院后查体：T：38.2℃，P：90 次/ 分，R：18 次/ 分，Bp：141/ 78mmHg。消瘦，乏力(图1)。下唇及两侧颊部均可触及破溃，伴流脓，触痛明显，边界不清(图2)。颌下及颈部未扪及肿大淋巴结。入院后查胸部后前位片示：双侧肺野见多发弥散斑片点絮状密度增高影，右侧肺野较重，右肺门影增浓。建议胸部CT 助诊。摄胸部CT 示：右肺上叶尖段见散在斑片条索状结节影及多发圆形透亮影，余两肺可见弥漫性稍高密度斑片影，其内可见小结节及粟粒样改变(图3)。诊断结果：1.右上肺叶陈旧性结核；2. 两肺弥漫性病变，性质待定，粟粒性肺结核不排除。查血常规及肝肾功能示：血红蛋白测定93g/ L↓，白蛋白27.6g/ L↓。心电图示：窦性心律，左心室高电压。

治疗：入院后测体温，每日午后出现低热现象，波动于38.2℃-38.5℃。结合临床表现考虑结核可能。予病灶处取材活检，病理诊断为：诊断结果：(左下唇、左颊、右颊、右下唇)肉芽肿性炎，伴上皮样肉芽肿形成及多核巨细胞反应，结合临床考虑结核(图4)。后患者转至结核专科医院进一步治疗。

2. 讨论

常见的危害老年人健康的口腔黏膜疾病主要有：复发性口腔溃疡、口腔扁平苔藓、口腔黏膜白斑及灼口综合症等[4]。发生于口腔黏膜的结核发病率非常低，临床上并不多见，容易发生误诊。有资料表明，口腔结核主要见于老年患者[5]。最常见的部位是舌，其它包括口唇、 颊部黏膜、 软腭或硬腭、悬雍垂、齿龈及牙槽膜。口腔结核发生主要是继发于肺部结核，但是，因口腔内含有结核杆菌，当患者口腔黏膜破损或擦伤时，结核杆菌就可以接种于黏膜而发生口腔结核。因此，因各种外伤、溃疡、口腔科手术等引起的口腔黏膜损伤、口腔卫生不佳等均是口腔结核的易感因素。完整、健康的口腔黏膜可以抵御结核杆菌对口腔黏膜的侵袭[6]。

图1 患者消瘦，乏力

图2 下唇及两侧颊部均可及破溃，伴流脓

图3 胸部CT 可见小结节及粟粒样改变

图4 病理图片示：结核样改变

对于口腔科医生来说，口腔结核的诊断是最关键的。由于一般人群接种过卡介苗或曾经受到结核菌感染，PPD 皮试对确诊的意义并不大。而胸部X 线检查及CT 是最基本的肺结核筛查手段。除此之外，口腔结核属于肺外结核病。肺外结核病的临床表现错综复杂，主要有以下一些要点：(1)败血症型：主要临床表现为长期高热，多为间断性的高热，容易误诊为败血症或是恶性肿瘤。(2)类似风湿性疾病：主要临床表现为雷诺氏现象、多发性关节炎、皮肤结节性红斑。实验室检查肝功能异常，血清球蛋白升高。(3)血液系统改变：主要临床表现有血常规检查显示白细胞降低、血色素降低、血小板降低、有表现类白血病反应及真灶性红细胞增多，也可以表现为自身免疫性溶血性贫血等。(4)心血管系统的改变：主要临床表现为反应性心肌炎、房室传导阻滞、结核性大动脉炎及过敏性脉管炎。(5)全身毒血症状的表现：主要为午后低热，乏力，食欲减退，体重减轻，盗汗。本例病例中，除口腔表现外，最明显的特征为午后低热，乏力，食欲减退，体重减轻。

另外，结核属于慢性消耗性疾病，全身情况可能会与肿瘤产生的恶病质相似。口腔结核一定要注意与恶性肿瘤相鉴别。口腔结核的病灶特征主要为结核性溃疡，表现为增生性的肿块，表面呈颗粒状突起，凹凸不平，有局灶性坏死及脓性分泌物渗出，质硬，触诊易出血。口腔结核明确诊断的标准是取材活检。其病理特征为结缔组织中形成结核结节，结节中心呈现干酪样坏死，周围为上皮样细胞和朗格汉斯细胞，结节外层是大量淋巴细胞和少量反应性增生的纤维母细胞[7](图4)。

总之，我们认为，口腔结核治疗的关键在于早期诊断。而诊断的要点是胸部影像学检查及取材活检。一旦确诊，因口腔结核的治疗与其他结核类似，应当转院至结核病专科医院继续治疗。

[1] 中华医学会结核病学分会. 肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，2(24):70-74

[2] 江 红，臧国庆. 肺外结核[J]. 中华全科医学，2012，1(10):103-104

[3] Memon GA1，Khushk IA. Primary tuberculosis of tongue[J].J Coll Physicians Surg Pak，2003，13(10):604-605

[4] 刘洪臣.危害老年人口腔健康的主要黏膜病[J].中华老年口腔医学杂志，2013，11(6):365-368

[5] Sharma CG， Pradeep AR， et al. Primary tuberculosis clinically presenting as gingival enlargement: a case report[J]. Contemp Dent Pract，2006，7(5):108-114

[6] 王 萍，刘陶文，等.口腔颌面部结核12 例临床分析[J].临床口腔医学杂志，2011，27(5):298-299

[7] 陈树珍，王好公. 头颈部黏膜结核的临床病理学分析[J]. 中华病理学杂志，2013，42(10):683-686