60 例韧带样型纤维瘤病临床病理特点及预后分析

杨力，扈文海，胡彤宇，齐典文，张国川

(河北医科大学第三医院骨与软组织肿瘤科，河北 石家庄 050051)

60 例韧带样型纤维瘤病临床病理特点及预后分析

杨力，扈文海，胡彤宇，齐典文，张国川

(河北医科大学第三医院骨与软组织肿瘤科，河北 石家庄 050051)

目的 探讨韧带样型纤维瘤病临床、影像学及病理特点，为临床诊治及预后提供依据。方法 收集2002年1月至2013年12月经本院收治的60 例韧带样型纤维瘤患者的临床资料，其中男26 例，女34 例，男女比例1︰1.3。患者年龄8个月～55 岁，中位年龄25 岁。发病部位位于臀部25 例，肩部5 例，背部4 例，上肢4 例，手4 例，足部4 例，颈部3 例，腹部2 例，锁骨部位2 例，胸壁2 例，肘部2 例，髂窝1 例，小腿2 例。60 例患者均接受了手术治疗，33 例复发患者均行扩大或广泛切除术，其中1 例行右上肢截肢术，其余27 例初治患者20 例行扩大切除术，7 例行边缘切除术。结果 27 例原发初治患者，2 例术后复发。33 例复发再治患者，8 例复发，以上均未见转移。结论 韧带样型纤维瘤病是一种临床表现以肢体局部疼痛、质硬肿块为特点，病理以浸润侵袭周围正常组织为特征的罕见良性肿瘤。肿瘤切缘阳性或边缘性切除是导致肿瘤复发的重要原因，无论是原发还是复发韧带样纤维瘤患者，都应在保全肢体功能的情况下，争取做到扩大切除或广泛切除时，在无法保证肿瘤完整切除时，应进行术后放疗的进一步治疗并密切随访。

韧带样型纤维瘤病；病理特点；手术治疗；预后

韧带样型纤维瘤病是纤维母细胞克隆性增生性病变，位于深部软组织，以浸润性生长和易于局部复发为特征，但不转移。1838年Muller首次提出并命名，本病也被称为侵袭性纤维瘤病、肌肉腱膜纤维瘤病、韧带样肿瘤或硬纤维瘤。因其显示正常的有丝分裂及不专一的临床特点，一直被认为是良性疾病，但该病具有局部侵袭性，即使广泛切除也易局部复发，使其治疗成为一难题。

本研究回顾分析了我院2002年1月至2013年12月期间治疗的60 例侵袭性纤维瘤病患者的临床资料，通过其组织形态和免疫组化，并结合相关文献，探讨其临床病理特征与鉴别诊断要点，为该病的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 搜集河北医科大学第三医院自2002年年1月到2013年12月收治的经我院病理科确诊为韧带样型纤维瘤病患者的临床资料。60 例患者中男26 例，女34 例，男女比例1︰1.3。患者年龄8个月～55 岁，中位年龄25 岁。发病部位位于臀部25 例，肩部5 例，背部4 例，上肢4 例，手4 例，足部4 例，颈部3 例，腹部2 例，锁骨部位2 例，胸壁2 例，肘部2 例，髂窝1 例，小腿2 例。肿块最小2.1 cm×2.5 cm，最大11 cm×30 cm。

1.2 临床表现 27 例原发初治患者临床表现以发现质地硬的肿物少数伴疼痛为主要特征，临近关节的病变均有不同程度活动功能受限。肿瘤生长通常比较缓慢。33 例为复发再治患者，临床表现以切口周围出现肿物最为常见，其中2 例首次于我院治疗后复发。

1.3 影像学资料 韧带样型纤维瘤病在影像学上主要依靠CT和MRI扫描，病灶一般在T1WI表现为等信号或高信号，T2WI表现为高信号，FS-T2WI呈高信号，边界不清；CT主要表现为肌肉内占位病变，平扫时病灶呈等或高密度影，且密度均匀，可见骨皮质受侵(见图1～3)。

图1 病变呈团块状，呈长T1长T2信号，T2信号不均匀，边界清晰

图2 右大腿后方韧带样纤维瘤病术后复发，病变呈长T1、长T2信号，抑脂序列号呈稍高信号，信号不均匀，边界不清，未侵及骨质

1.4 病理组织学 大体标本切面灰白质硬灰。大多数肿瘤5～10 cm大小。组织学上，典型病变界限不清，浸润至周围组织(见图4～6)。本组免疫组化，Vimentin(+)，Ki-67(+)，SMA(+)，Desmin(-)，S-100(-)。

1.5 治疗方法 60 例患者均接受了手术治疗，1 例于外院接受化疗，具体化疗药物不详。33 例复发再治患者均行扩大或广泛切除术，1 例1年内多次复发患者行右上肢截肢术，其余27 例初治患者20 例行扩大切除术，7 例行边缘切除术。凡术中难以彻底切除肿瘤，建议患者至放疗科进一步治疗，密切随访。

图3 病变内信号不均匀，边界不清，临近骨皮质有受压凹陷，骨皮质薄厚不均

图4 梭形的纤维母细胞和胶原纤维呈波浪状交错排列(HE，×10)

图5 瘤组织侵及横纹肌(HE，×10)

2 结 果

本组27 例原发初治患者中，术前依据临床及影像学考虑韧带样纤维瘤病者10 例，17 例临床难以确定，行针吸活检术完成术前诊断。

术后随访12～150个月，平均53个月。27 例原发初治患者，女15 例，男12 例；年龄最大66 岁，最小8个月，平均年龄33.3 岁。20 例行扩大切除术，7 例行边缘切除术，从发现症状到手术治疗的时间介于10 d～7年不等，术后复发2 例。33 例复发再治患者，临床表现以切口周围出现肿物最为常见，术后复发8 例，其余25 例随访至2013年12月未见复发，复发再治患者入院时情况详见表1。

图6 瘤组织内可见裂隙状血管(HE，×40)

表1 复发再治患者入院前情况

3 讨 论

韧带样型纤维瘤病是一种临床表现以肢体局部疼痛、质硬肿块、可伴肢体活动障碍的临床少见病。本病名称较多，本研究以韧带样纤维瘤病、侵袭性纤维瘤病及硬纤维瘤为名称查阅相关文献[1]。病理及影像学提示该肿瘤虽为良性，但生长活跃，经常侵犯周围正常组织，如神经、血管，肌肉等。此病易于复发，严重者可导致截肢，但几乎均未见局部及远处转移。可发生于任何年龄段，在MD Anderson癌症中心治疗的189 例硬纤维瘤中，男女比约为1︰3，平均年龄为31 岁[2]。与上述报道有所不同，本组中位年龄25 岁，男女比例约1︰1.3，病变部位不均，本组以臀部及肢体最为多见。Gronchi等[3]对腹外侵袭性纤维瘤病手术治疗效果的研究中发现，原发患者中肿瘤大于5 cm者较小于5 cm者局部复发率高。本组33 例复发再治患者边缘切除术后复发占20 例，扩大切除术后复发占13 例，提示扩大切除术优于边缘切除术；肿瘤范围小于等于5 cm者6 例，大于5 cm者27 例，提示肿瘤越大越容易复发，可能与首次难以切除彻底有关。本病病因尚不明确，可能与遗传、物理和内分泌异常等因素有关。本组女性病例34 例，已有实验证实，雌激素可诱发动物纤维瘤形成，因而一般认为侵袭性纤维瘤的发生与内分泌激素有关[4]。CT平扫和MRI平扫图像显示肿瘤为肌肉软组织内占位，边界不清可侵及周围神经、血管。MRI检查通常示肿瘤T1WI呈等信号或高信号，T2WI呈高信号，压脂序列常呈高信号，信号可不均匀。MRI检查可清晰地显示肿瘤的位置、形状、范围以及与神经、血管等结构的关系，这不仅有助于诊断，更有助于术前确定手术切除范围，因此可作为本病的首选检查方法[5]，但本病的确诊还有赖于病理检查[6]。有文献报道，本病对非肌源性myosin和fibronectin呈阳性反应，但对肌原性myosin和laminin呈阴性反应[7]。

目前外科手术根治性切除仍是韧带样型纤维瘤病主要的治疗手段。对于短期内肿瘤生长迅速、范围大于5 cm、影像学检查发现侵犯周围组织或伴有肢体活动障碍的患者，建议行广泛手术治疗；而肿块小于5 cm，与周围组织界限清晰，可在保留肢体功能的情况下最大范围切除。肿瘤的彻底切除非常重要，特别是初发患者，一般认为切缘至少距肿瘤2 cm，甚至切除部分肌肉、筋膜或骨质，以确保切缘阴性。在特殊部位无法保证足够切缘的患者，术后需要放疗[8]。Keus等[9]对44 例不适宜手术的韧带样型纤维瘤病患者进行中等剂量的放射治疗，显示3年内局部控制率为81.5%，3年内治疗完全有效6 例(13.6)，部分有效16 例(36.4%)，病情稳定者18 例(40.9%)，病情恶化者3 例(6.8%)，无效者1 例(2.3%)。其中5 例患者发现新的病灶[9]。但放疗后肿瘤消退缓慢，完全缓解可能需2年。

韧带样型纤维瘤病具有生长缓慢和质地硬韧的特点，MRI检查表现为肌肉内占位性病灶，若侵及周围神经、血管，治疗时应谨慎，病理检查可以明确诊断。治疗原则：肿瘤体积小且与周围组织无严重黏连，首选广泛切除术，否则，选择边缘切除术，术后辅以放疗加强对肿瘤的控制。肿瘤侵及周围重要神经血管或范围较大、广泛弥漫性生长时，则不必强求整块切除来达到切缘阴性，以确保重要神经、血管不受损伤，从而保留肢体必要的功能，通过术后辅助放疗，仍然有希望取得满意的肿瘤控制效果。

[1]韩勇.侵袭性纤维瘤病的临床研究[D].济南：山东大学，2007.

[2]黄飞龙，邱法波，张晓锋，等.中国近20年侵袭性纤维瘤的流行病学特征及诊疗分析[J].山东医药，2013，53(24)：61-63.

[3]Gronchi A，Casali PG，Mariani L，etal.Quality of surgery and outcome in extra-abdominal aggressive fibromatosis：A series of patients surgically treated at a single institution[J].J Clin Oncol，2003(21)：1390-1397.

[4]Thoneulli F，Ualanzano R，Branch ML，etal.Pharmaeodogic treatment of desmoid tumors in familial adenomatous polyposis；Results of an invitro study[J].Surgery，1994，115(4)：473-479.

[5]肖继伟，彭俊平，唐定波，等.肢体韧带样瘤的临床特点与治疗[J].现代肿瘤医学，2008，16(12)：2183-2185.

[6]Papagelopoulos PJ，Mavrogenis AF，Mitsiokapa EA，etal.Current trends in the managemem of extra-abdominal desmoid tumours[J].World J Surg Oncol，2006，4(1)：21-29.

[7]雷林革，冯海军，程鹏，等.掌跖纤维瘤2 例报道[J].实用骨科杂志，2010，16(4)：318-319.

[8]黄恺，傅红.韧带样瘤的诊治进展及热点问题[J].中国癌症杂志，2010，20(3)：227-231.

[9]Keus RB1，Nout RA，Blay JY，etal.Results of a phase Ⅱ pilot study of moderate dose radiotherapy for inoperable desmoid-type fibromatosis-an EORTC STBSG and ROG study[J].Ann Oncol，2013，24(10)：2672-2676.

The Clinical Characteristics and Prognostic Factors of Desmoid-type Fibromatoses in 60 Patients

Yang Li，Hu Wenhai，Hu Tongyu，etal

(Department of Orthopedic Oncology，Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China)

Objective To investigate the clinicopathologic features，prognostic study and pathologic feature of desmoid-type fibromatoses and provide the basis for clinical treatment and prognosis.Methods The records of 60 patients with desmoid-type fibromatoses treated at our hospital between 2002.1 and 2013.12 were reviewed.They were 26 males and 34 females in this group(male /female=1/1.3).They were aged from 8 months to 55 years with an median ages of 25.Tumor were located at hips in 25；shouders in 5；back in 4；upper limb in 4；hands in 4；foots in 4；neck in 3；abdomen in 2；clavicle region in 2；chest in 2；elbow in 2；fossa iliac in 1；shank in 2.All 60 patients were under surgery treatment，33 patients with recurrence are expanding or wide resection，1 of whom underwent right upper limb amputation，the rest of the 27 patients treated first 20 patients underwent resection of the expansion，7 patients underwent resection of the edge.Results 2 cases of postoperative recurrence in 27 patients with primary treated first.To cure patients，33 recurrence after our extended resection or wide resection，8 cases of recurrence，the above transfer was not found.Conclusion Ligament type fibromatosis is a body to local pain，qualitative characteristics of hard lump，the pathological characteristics of infiltration，invade surrounding normal tissues is a rare benign tumor.Cut edge positive or borderline tumor resection is the important cause of tumor recurrence，both primary and recurrent ligament tumor patients，should be in the security under the condition of limb function，we should try to be extended resection or wide excision，in there is no guarantee that complete tumor resection，should carry on the further treatment of postoperative radiation therapy and follow-up closely.

desmoid-type fibromatoses；pathologic character；treatment；prognosis

1008-5572(2015)01-0030-04

R738.7

B

2014-09-04

杨力(1989- )，男，研究生在读，河北医科大学第三医院骨与软组织肿瘤科，050051。