高黏度骨水泥用于重度骨质疏松性胸腰椎骨折治疗

张亮，王静成，冯新民，杨建东，陶玉平，王永祥，张圣飞，蔡俊，黄吉军

(江苏省苏北人民医院，扬州大学临床医学院骨科，江苏 扬州 225001)

临床论著

高黏度骨水泥用于重度骨质疏松性胸腰椎骨折治疗

张亮，王静成，冯新民*，杨建东，陶玉平，王永祥，张圣飞，蔡俊，黄吉军

(江苏省苏北人民医院，扬州大学临床医学院骨科，江苏 扬州 225001)

目的 分析采用高黏度骨水泥及其椎体成形手术系统治疗重度骨质疏松性胸腰椎骨折的疗效。方法 回顾性分析本院2012年6月至2013年6月采用高黏度骨水泥及其椎体成形手术系统治疗的12 例重度骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者临床资料，手术前后采用目测类比评分评估腰背部疼痛、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评分评估腰背部功能、SF-36健康调查评分表评估生活质量、Frankel评分评估神经功能，影像学测量伤椎椎体高度百分比、伤椎后凸角度等参数，同时观察骨水泥渗漏、肺栓塞、邻近椎体骨折等并发症发生情况。结果 12 例患者均顺利完成手术。随访12个月以上，期间均未发现临近椎体新发骨折及神经功能恶化。单节椎体骨水泥填充量3.0～5.0 mL，平均4.2 mL。所有患者疼痛症状均得到明显缓解，视觉模拟疼痛评分明显降低，ODI评分明显降低，SF-36评分明显改善，伤椎椎体前缘高度百分比及伤椎椎体中部高度百分比明显改善，后凸畸形角度明显改善，以上所有指标手术前后差异均有统计学意义(P<0.05)，术后3 d、术后3个月及术后1年比较差异无统计学意义(P>0.05)。本组共3 例出现不同程度的骨水泥渗漏，骨水泥渗漏率为25%，但均无特殊不适及神经症状。结论 使用高黏度骨水泥及其椎体成形系统对重度骨质疏松性胸腰椎骨折行椎体成形术治疗在技术上是可行的，可以达到满意的临床效果，可显著减少术后骨水泥渗漏并发症的发生。

骨质疏松；重度胸腰椎骨折；椎体成形术；高黏度；骨水泥渗漏

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是老年脆性骨折之一，占骨质疏松性骨折的45%[1-2]。OVCF可导致脊柱后凸畸形、顽固性背痛、驼背等功能障碍及继发出现的其他并发症，大大降低了患者的生活质量[3-4]。椎体成形术(percutanrous vertebroplasty，PVP)由于创伤小、操作简便、安全性高、疼痛缓解确切，已成为目前治疗OVCF保守治疗效果不佳时的首选方法。但对于伤椎压缩大于2/3原椎体高度的重度OVCF，PVP操作难度大，骨水泥渗漏风险大(高达72%～91.9%)[5-6]，一般认为是PVP的禁忌证或相对禁忌证[5-7]。为解决这一问题，国内外学者进行了大量研究。Baroud等[8]利用体外椎体成形术骨水泥渗漏模型，比较不同黏度的骨水泥混合后不同时间点行椎体成形术注射后渗漏情况，提出在骨水泥成面团状的高黏度情况下注射可以显著减少骨水泥渗漏量。Anselmetti[9]通过CT观察发现与标准低黏度水泥相比，使用高黏度骨水泥行PVP手术可显著降低骨水泥渗漏发生率。我科自2012年6月至2013年6月，应用高黏度骨水泥及国产麦瑞克椎体成形术手术系统治疗重度OVCF 12 例，取得良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年6月至2013年6月采用高黏度骨水泥及麦瑞克椎体成形术手术系统的PVP技术治疗单节段重度OVCF患者12 例，其中男2 例，女10 例；年龄68～85 岁，平均74 岁。出现症状时间为1～35 d，平均8.5 d。主要症状为顽固性腰背部剧烈疼痛，卧床不动时疼痛缓解，转身、坐起等活动时疼痛加重，神经功能均正常(Frankle E级)。MRI提示新鲜椎体骨折，骨折位于T114 例，T123 例，L13 例，L22 例。双能骨密度测量腰椎骨密度t值均≤-2.5，平均-3.0。

1.2 手术方法 全麻后，患者俯卧于手术床上，胸前及髂前上棘处垫枕，术者双手重叠掌根置于伤椎棘突处缓慢用力按压，使脊柱过伸部位复位，先用C型臂X线机透视确定伤椎椎弓根的具体位置并标记。常规消毒、铺无菌巾，在C型臂X线机透视下，均经椎弓根入路，依据术前正位X线片上椎体压缩主要残留部分确定单侧/双侧穿刺。采用麦瑞克椎体成形术手术系统(见图1)从骨折压缩较重一侧进行穿刺，右侧2点钟方向，左侧10点钟方向，刺入椎弓根内下缘，双向透视确认穿刺针到达椎体前1/3后，侧位C型臂X线机透视监视下注入调制好的高黏度骨水泥，待骨水泥固化后，拔除穿刺针。注射过程中若发现骨水泥向椎管、椎间孔或椎体旁渗漏，则应立即停止注射。术后给予正规抗骨质疏松治疗，术后第2天在腰围保护下下地负重。

图1 麦瑞克椎体成形术手术系统各部分大体照

1.3 临床疗效评估 分别于术前、术后3 d、术后3个月及术后1年进行以下指标观察：a)腰背部疼痛：视觉模拟疼痛评分评估；b)腰背部功能：ODI评分评估；c)生活质量：SF-36健康调查评分表评估；d)神经功能：Frankel评分评估。

1.4 影像学评估 分别于术前、术后3 d、术后3个月及术后1年在正、侧位X线片上观察以下指标：a)伤椎椎体高度百分比：伤椎椎体前缘或中部高度/正常椎体前缘或中部高度百分比，其中正常椎体高度定义为伤椎上下非骨折椎体测得值的平均值；b)伤椎后凸角度测量：测量侧位X线片上伤椎椎体上终板与下终板的垂线的交角；c)骨水泥渗漏：骨水泥超出椎体边界即判定为骨水泥渗漏；d)新发骨折：通过MRI判断新发骨折。

2 结 果

12 例患者均顺利完成手术，完成至少12个月以上随访，期间均未发现临近椎体新发骨折及神经功能恶化。单节椎体骨水泥填充量3.0～5.0 mL，平均4.2 mL。患者术后的视觉模拟疼痛评分、ODI评分、SF-36物理评分及心理评分、椎体前缘高度、椎体中部高度、后凸Cobb角等指标与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，但术后3 d、术后3个月及术后1年比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。典型病例影像学资料见图2～5。

图2 术前X线片示腰椎退变，骨质疏松，T12椎体重度压缩性骨折

本组共3 例出现不同程度的骨水泥渗漏，骨水泥渗漏率为25%。其中1 例为椎间盘渗漏，占渗漏总数的33.3%；1 例为椎体前方渗漏，占渗漏总数的33.3%；1 例为椎管内渗漏，占渗漏总数的33.3%，所有3 例患者均无神经症状及特殊不适。

图3 术前CT三维重建示腰椎骨质疏松，T12椎体重度压缩性骨折

图4 术前MRI示T12椎体新鲜骨折

图5 术后X线片及CT三维重建示伤椎高度复位满意，骨水泥填充满意

3 讨 论

重度OVCF是指因骨质疏松及外力作用导致的椎体骨折，伤椎压缩大于2/3原椎体高度，以明显后凸畸形、严重胸腰疼痛为主要临床症状，是骨质疏松症最常见的严重并发症之一[3，5-7]。由于此类患者往往病史长，并发症多而重，时有顽固性腰背部疼痛发作，非手术治疗效果差。但重度OVCF一度被视为椎体成形术的手术相对禁忌证，原因是严重的椎体压缩妨碍手术穿刺等操作，有可能造成周围组织损伤[5-6]。但经过近十余年的发展，PVP技术已逐渐趋于成熟，手术器械及术中透视设备不断改进和完善，操作者的熟练程度也明显提高，因此部分学者开始尝试突破这一手术禁区，将PVP技术用于治疗重度OVCF，并取得了不错的治疗效果[7，10]。我们本组12 例患者术后腰背部疼痛均缓解明显，腰背部功能明显改善，生活质量明显改善，由此可见采用高黏度骨水泥的PVP技术能很好的缓解重度OVCF患者疼痛症状，能达到满意的临床效果。

重度OVCF患者伤椎严重塌陷，多伴有上、下终板破坏，术中发生骨水泥渗漏的风险较高，Nieuwenhuijse[5]与Young[7]报道利用普通骨水泥对重度OVCF行PVP手术，骨水泥渗漏率高达72%～91.9%，明显高于一般OVCF行PVP手术的骨水泥渗漏率。为此，以色列一医疗技术公司研发的Confidence高黏度PMMA骨水泥是在传统骨水泥基础上改进的新产品。国内冯新民等[11]用高黏度骨水泥及其椎体成形系统治疗OVCF患者20 例26个椎体，术后随访发现腰背部疼痛明显缓解，仅有2 例发生骨水泥渗漏，无骨水泥毒性反应、肺栓塞、感染和神经损伤等并发症发生。本研究采用源自意大利的高黏度骨水泥，可以瞬间达到面团状的高黏度状态，可以在椎体成形术过程中产生与传统骨水泥完全不同的填充效果，达到更好的充填效果。因此本组12 例12个椎体中骨水泥渗漏发生率仅为25%，远低于国内外使用普通骨水泥对重度OVCF行PVP手术的骨水泥渗漏发生率[12-13]。说明骨水泥渗漏的发生在一定程度上是可控的，在良好的影像学设备监控下，采用高黏度骨水泥可减少骨水泥渗漏的发生率。

用于高黏度骨水泥装填的系统主要为Confidence椎体成形系统，材料较昂贵，广泛开展受到经济水平的限制。麦瑞克椎体成形系统采用Confidence椎体成形系统的设计理念，是其国产化的产品，由压力泵、连接导管、穿刺针、骨水泥填充器、骨水泥搅拌器、骨水泥旋入器等部件组成，是国内首家运用高黏度骨水泥的椎体成形系统，具有以下优点：a)通过加长连接管，减少患者及医务人员放射伤害；b)采用独特的骨水泥调和装入系统，操作简便快捷；c)螺旋式加压注射器，对骨水泥进行高压、精确控制注射(0.3 mL/圈)；d)给予高黏度骨水泥流动动力，可控性防止注入伤椎骨水泥过多导致的椎体内压力过高，从而降低骨水泥渗漏率。

表1 手术前后相关指标对比

PVP成功的关键在于椎体穿刺成功，结合本组病例的实际操作我们体会：a)术前适当体位复位，术前闭合复位对PVP的成功实施至关重要，椎体前、中壁高度的部分恢复可增加穿刺针的操作空间，降低穿刺难度；b)手术中严格控制穿刺旁开角度，应适当增大穿刺针外展角度，并根据椎体残留部分的位置调整针尾适当偏头侧或尾侧，注意避免损伤脊髓及神经；c)通过旋转加压针筒手柄，密切观察骨水泥的状态，当面团状时，快速将骨水泥针筒与穿刺针连接固定；d)注射骨水泥时，根据需要调整穿刺针斜面的方向和位置，以控制水泥的注入，当其到达椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时，停止注射；e)患者可能合并退行性脊柱侧弯，因此术中需由专业人员操作C型臂X线机，根据伤椎在矢状面、冠状面上的角度来调整射线投射角度，保证射线球管垂直投射伤椎才能真实反映椎体的方向和位置，不能简单的垂直躯体进行照射。

对于重度OVCF，适当的恢复椎体高度、矫正后凸畸形可降低术中穿刺难度，但椎体高度和后凸角度的恢复并非治疗的主要目的，不应盲目追求脊柱序列的恢复而增加手术风险[12]。与文献报道的非重度OVCF相比，本组12 例重度OVCF患者术后椎体高度及后凸畸形纠正有限，因为椎体严重塌陷，骨量减少，闭合复位虽能使椎体得到一定程度的复位，但由于缺乏骨质的支持，且术中为减少渗漏而控制骨水泥的注射量，因此椎体高度及后凸角度恢复不佳，但并不妨碍患者获得满意的临床效果。

总之，通过使用高黏度骨水泥及其椎体成形系统对重度OVCF患者行PVP治疗在技术上是可行的，可以达到满意的临床效果，可显著减少术后骨水泥渗漏并发症的发生。但术中穿刺难度大，术前应做好充分评估。同时在PVP术后应正规抗骨质疏松治疗，可以减少再发骨折的发生。

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Application of High Viscosity Bone Cement in Severe Thoracolumbar Osteoporotic Vertebral Compression Fractures

Zhang Liang，Wang Jingcheng，Feng Xinmin，etal

(Department of Orthopaedics，People′s Hospital of Subei，Yangzhou 225001，China)

Objective To investigate the therapeutic effecacy of high viscosity bone cement in the treatment of severe osteoporotic vertebral compression fractures(OVCF).Methods A retrospective study was conducted in 12 cases receiving high viscosity bone cement and vertebroplasty surgery system for severe OVCF.Clinical outcomes were evaluated mainly with use of Visual Analog Scale for lower back pain and Oswestry Disability Index questionnaire for function of lower back pain.Quality of life was evaluated using 36-Item Short Form Health Survey and Frankel score was applied to evaluate neurological function.Vertebral height，kyphotic angle and cement leakage were assessed by radiography while new OVCF by MRI during follow-up.Results All patients were followed up for at least 12 months.There was no infection，nerve injury occurred or new fractures occurred.Fractured vertebrae reached satisfactory reduction postoperative，with the average vertebral body height and kyphotic angle significantly improved.The lower back pain relieved，lower back function and quality of life improved significantly.All of the above indicators showed significant differences(P<0.05) before and after surgery.The bone cement dispersion was good after review of X-ray and CT scan，only 3 case of bone cement leakage，but without any clinical symptoms.Conclusion The high viscosity bone cement used in severe osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fractures can significantly relieve thoracic back pain，improve lower back function and greatly reduce the risk of leakage of bone cement.

osteoporosis；severe thoracolumbar compression fractures；kyphoplasty；high viscosity；bone cementleakage

1008-5572(2015)01-0001-05

R683.2

B

2014-08-29

张亮(1983- )，男，主任医师，江苏省苏北人民医院，扬州大学临床医学院骨科，225001。

*本文通讯作者：冯新民