关节镜下微创治疗腘窝囊肿的体会

王勇，徐友高，黄林科，乐国平，方怀玺

(广西医科大学第四附属医院，柳州市工人医院关节骨病科，广西 柳州 545005)

关节镜下微创治疗腘窝囊肿的体会

王勇，徐友高，黄林科，乐国平，方怀玺

(广西医科大学第四附属医院，柳州市工人医院关节骨病科，广西 柳州 545005)

目的 探讨关节镜下微创治疗腘窝囊肿的手术方式及临床疗效。方法 回顾性分析2011年6月至2013年1月柳州市工人医院关节骨病科收治的28 例腘窝囊肿患者的临床资料。男11 例，女17 例；年龄6～65 岁，平均年龄48 岁，全部为单膝。术前通过彩色B超或MRI检查确诊，按Rauschning和Lingdgren分级法，其中Ⅰ级3 例、Ⅱ级19 例、Ⅲ级6 例，均采取关节镜下前路关节清理+后路囊肿切除术治疗。结果 28 例腘窝囊肿患者在术中均可发现伴有关节内疾患，其中内侧半月板撕裂19 例，外侧半月板撕裂6 例，软骨退变18 例。术后未出现血管、神经或手术切口并发症。28 例术后均获随访，随访时间11～26个月，按Rauschning和Lingdgren分级法分级，0级25 例，Ⅰ级2 例，Ⅱ级1 例。27 例治愈，1 例腘窝囊肿复发，总有效率96.4%。结论 关节镜下前路关节清理+后路囊肿切除术治疗腘窝囊肿，具有创伤小、复发率低、手术安全，可同时处理关节内病变的优点，值得临床推广应用。

微创；关节镜；腘窝囊肿

腘窝囊肿是骨科疾病中最常见的滑液囊肿之一。由于囊肿的位置较深，腘窝解剖结构较复杂，以往临床常常采用开放手术切除囊肿，但是术后容易出现患者伤口愈合不良，瘢痕黏连，复发率较高等缺点，随着关节镜技术的发展，更多的医生和患者都倾向于选择关节镜下微创治疗该疾病，我科于2011年6月至2013年1月对收治的28 例腘窝囊肿患者采取关节镜下前路关节清理+后路囊肿切除术治疗，取得良好临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28 例患者，男性11 例，女性17 例，其中儿童3 例；年龄6～65 岁，平均年龄48 岁。全部为单膝。术前通过彩色B超或MRI检查确诊，按Rauschning和Lingdgren分级法[1]，其中Ⅰ级3 例，Ⅱ级19 例，Ⅲ级6 例，均采用关节镜下前路关节清理+后路囊肿切除术治疗。Rauschning和Lingdgren分级法，0级：无肿胀和疼痛，无活动受限；Ⅰ级：轻度肿胀和/或在剧烈活动后在腘窝处有紧张感，轻度活动受限；Ⅱ级：正常活动后肿胀和疼痛，活动受限大于20°；Ⅲ级：休息时也出现肿胀和疼痛，活动受限小于20°。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者平卧位，大腿根部上止血带，常规消毒铺巾。采取常规膝关节外侧入路进镜，按顺序检查关节腔内疾病情况，从内侧入路进刨刀常规行关节清理，清除增生滑膜，对Ⅱ度以上的关节软骨损伤进行修整，对损伤的半月板进行刨削成形，必要时交换入路进镜及刨刀，并探查关节腔后内侧间室。处理完关节腔内病变后，将患者改为侧俯卧位，在腘窝囊肿外上缘做一约5 mm皮肤切口做为关节镜观测入路口，注意不要切破囊肿，用钝头穿刺器逐层分离直至显露囊壁。置入关节镜镜鞘，插入关节镜镜头，注入生理盐水形成水腔，观察到分离出的囊肿一般位于腓肠肌内侧头及半膜肌腱间隙。用注射器针头从囊肿外缘刺入囊腔内，回抽囊液以确定囊肿定位无误，在囊肿外下缘同样做一约5 mm皮肤切口作为操作口，进刨刀在关节镜监控下将囊肿壁于蒂部刨破，吸出囊液，将囊壁完全刨除干净，注意避免损伤腘窝后方的血管、神经，术后常规弹力绑带加压包扎(见图1～4)。

图1 后方囊肿切除手术入路

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染1次，注意观察患肢末梢血运，感觉及运动情况。术后第1天应用静脉循环泵及CPM功能锻炼，并可下地行走。术后3 d如无异常即可出院门诊换药。

2 结 果

28 例腘窝囊肿患者在术中均可发现伴有关节内疾患，其中内侧半月板撕裂19 例，外侧半月板撕裂6 例，软骨退变18 例。术后未出现血管、神经或手术切口并发症。28 例术后均获随访，随访时间11～26个月，按Rauschning和Lingdgren分级法分级，0级25 例，Ⅰ级2 例，Ⅱ级1 例。27 例治愈，1 例腘窝囊肿复发，总有效率96.4%。复发病例因患者不同意再次手术未处理。

图2 关节镜下显示囊肿

图3 关节镜下刨削囊肿

图4 囊肿清除完毕

3 讨 论

3.1 腘窝囊肿的分类及发病机制 腘窝囊肿又称Baker囊肿，最早在1840年和1877年被Admas和Baker所描述和认识，并命名为Baker囊肿，但其发病机制和治疗方式目前仍有争议，一般分为原发性和继发性两种。原发性多见于儿童，发病机制不详。继发性多见于成人，常继发于关节的某些疾病，如类风湿关节炎、半月板损伤、骨性关节炎及非特异滑膜炎等。目前较流行的观点是单向流通的“阀门机制”，即由于某些膝关节内的疾病引起关节积液，关节积液增多引起的关节囊内压增高，通过横向裂隙样结构进入半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊(gastrocnemius-semimembranosusbursa，GSB)的，但不能从GSB流向关节腔，导致囊肿的形成和持续存在[2]。并由于囊肿的压迫和关节疾患从而导致膝关节的临床症状出现。国内学者朱敏等[3]曾在2011年报道25 例尸体解剖中发现10 例标本的GSB与膝关节滑膜囊的内后髁部相通，其余15侧标本的GSB与膝关节滑膜囊的不相通，但与膝关节滑膜囊的内后髁部存在薄弱区域。随着膝关节腔内压力增大到一定程度时关节液向GSB内外流。Rupp等[4]发现70%的腘窝囊肿与内侧半月板损伤有关，85%与关节软骨的退变有关。

3.2 腘窝囊肿的诊断及治疗方法 腘窝囊肿根据患者的症状及明显的腘窝内侧包块的体征比较容易诊断，但是术前一定要做彩色多普勒超声或者MRI检查以进一步明确诊断，以避免发生误诊，如脂肪瘤、血管瘤、腘动脉瘤及腘静脉局限性扩张等。其中彩色多普勒超声可作为该病诊断、治疗与治疗后随访的首选诊查手段[5]。治疗方法：原发性腘窝囊肿即儿童患者，原则上可不处理，观察一段时间大部分囊肿可以消失，但有症状的患者我们认为还是应该手术。对于绝大部分患者来说还是继发性腘窝囊肿，这个是我们重点关注的对象，其中部分患者可能还在外院做过一些药物及囊肿穿刺抽液或者切开囊肿切除术治疗，这些患者我们均行关节镜下前路关节清理+后路囊肿切除术。国内学者朱敏等[6]2011年曾报道12 例关节镜下前路处理关节腔内病变并行缝合腘窝囊肿与关节腔之间的通道口，虽然效果良好，但是我们认为没有必要关闭通路，因为国外Daniel等[7]也报道认为关闭疝囊与关节间的通道并无必要关闭，而且缝合通道需要用到肩关节缝合器械，对关节镜下手术技术要求更高。

3.3 关节镜下前路关节清理+后路囊肿切除术的优点 a) 相对传统的开放手术单纯摘除腘窝囊肿而不处理关节内疾病，术后复发率高达50%以上[8]。关节镜下处理了关节内疾病并重建了滑囊与关节腔正常的“双向流动”机制，从而大大降低了腘窝囊肿术后的复发率；b)传统手术切口大，术后伤口愈合慢，关节镜手术伤口小，不影响患者对皮肤美观要求，术后恢复快；c)关节镜下手术治疗腘窝囊肿技术简单、安全，只要开展了关节镜手术的医院医生都可以掌握，直视下切除囊肿更安全。

综上所述，关节镜下前路关节清理+后路囊肿切除术治疗腘窝囊肿临床疗效好，具有创伤小、复发率低、手术安全，可同时处理关节内病变的优点，值得临床推广应用。

[1]Canale ST.坎贝尔骨科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：775-776.

[2]Labropoulos N，Shifrin DA，Paxinos O.New insights into the development of popliteal cysts[J].Br J Surg，2004，91(10)：1313-1318.

[3]朱敏，丁晶，徐永清，等.腘窝囊肿发病的解剖学基础探讨[J].实用骨科杂志，2011，17(9)：812-813.

[4]Rupp S，Seil R，Jochum P，etal.Popliteal cysts in adults.Prevalence，Associated intraarticular lesions，and results after arthroscopis treatment[J].Am J Sports Med，2002，30(1)：112-115.

[5]付茂利.彩色多普勒超声诊断腘窝囊肿的临床应用价值[J].医学影像学杂志，2013，23(7)：1105-1107.

[6]朱敏，丁晶，徐永清，等.关节镜下治疗成人腘窝囊肿的初步应用[J].实用骨科杂志，2011，17(7)：653-656.

[7]Daniel F，Jean F，Stefano B.The popliteal cyst.Knee Surg Sports Traumatol[J].Arthrosc，2006，14(7)：623-628.

[8]Van rhijn LW，Jansen EJ，Pruijs HE.Long-term follow-up of conser-Vatively treated popliteal cysts in children[J].J Pedatr Orthop B，2000，9(1)：62-64.

1008-5572(2015)01-0079-03

R684

B

2014-03-26

王勇(1979- )，男，主治医师，广西医科大学第四附属医院，柳州市工人医院关节骨病科，545005。