关节镜微创术在ACL重建中的临床应用

陈晓磊，黄月丽

(1.河南医学高等专科学校附属医院 外一科，郑州 451191； 2.漯河医学高等专科学校 医疗系，河南 漯河，462000)

关节镜微创术在ACL重建中的临床应用

陈晓磊1，黄月丽2

(1.河南医学高等专科学校附属医院 外一科，郑州 451191； 2.漯河医学高等专科学校 医疗系，河南 漯河，462000)

目的 探讨关节镜微创术在膝关节前交叉韧带断裂重建中的应用效果。方法 对56例膝关节前交叉韧带断(撕)裂患者行关节镜下人工韧带重建术，术后早期进行功能锻炼，并对患者术前、术后半年、术后1 a的关节稳定性及功能恢复情况进行分析。结果 术后56例患者均被随访6～12个月，术前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，lysholm评分术前35～71(52.0±3．72)分。术后抽屉试验阴性，Lachman试验阴性。lysholm评分术后6个月为(73．8±6．9)分，术后12个月为(85．7±7．2)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0．01)。结论 关节镜下重建前交叉韧带是一种创伤小，疗效好，恢复快的治疗方式，术中应尽量保留较长的交叉韧带残端和使用精确的等长重建方法，人工韧带重建ACL早期效果满意。

关节镜；ACL； 重建

运动系统严重损伤中以膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤最为常见。ACL是维持膝关节的稳定性结构，起于外侧半月板前角，斜向后上止于外侧髁内侧面。胫骨端的附着部较粗大，呈卵圆形，面积约3 cm2。股骨的附着部较细小，呈扇形，面积约2 cm2，分为前内、中间与后外束，前内束屈膝时紧张，后外束伸膝时紧张，中间束在膝关节屈伸运动中始终保持张力。ACL损伤时将出现胫骨前移导致膝关节不稳，引发关节软骨及半月板的继发性损伤，加速关节退变。ACL损伤及治疗已成为临床医学界和运动医学界广泛关注的热点课题。关节镜下ACL重建术以创伤小、康复快、术后疼痛轻、疗效肯定等优点，已经成为治疗ACL损伤的主流方法[1]。河南医学高等专科学校附属医院对2012年6月-2013年6月56例前交叉韧带断裂患者行关节镜下ACL重建术，均取得良好治疗效果，现报道如下。

1 资料和方法

1．1 病例资料 ACL断裂56例，男33例，女23例，年龄15～58岁。其中交通意外31例，运动损伤18例，高空坠落7例。56例均有膝关节外伤史，左侧29，右侧27。患者出现不同程度的关节肿胀、疼痛、走路不稳等临床症状，其中合并半月板损伤19例。病程2周～3 a。所有病例术前均行MRI检查及系统体格检查，结果显示前交叉韧带断裂合并或不合并半月板损伤。术前Lysholm评分平均为(52±3．72)分，屈曲-旋转试验阳性、轴移试验阳性、前抽屉试验阳性、Lachman试验阳性。

1．2 手术过程及方法 ①麻醉：所有患者均行连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位。②皮肤消毒铺巾，常规入路导入关节镜检查并确诊为前交叉韧带断裂，经膝前外侧入路插入关节镜微创检查。关节镜检查以明确ACL及半月板损伤类型、部位。镜下见股骨止点断裂28例，体部断裂19例，胫骨止点断裂9例，合并半月板损伤19例。③修复半月板损伤、滑膜、软骨：先清理部分韧带残端组织，充分显露髁间窝外侧壁及后缘，用磨钻磨除部分髁间窝外侧壁前缘。④建立胫骨及股骨骨隧道：本组56例测量重建肌腱直径，约6 mm者21例，7 mm者9例，8 mm者26例。以ACL胫骨止点残迹处外侧缘半月板前角为定位点，用胫骨定位器作引导钻入定位针，选择与移植肌腱直径相同的钻头建立隧道。然后在股骨外侧髁内侧面1点或者11点钟位置用ACL股骨定位器定位，关节镜监视下屈膝90°，用定位器作导向钻入克氏针，股骨隧道直径与移植肌腱直径相同深度达3 cm；⑤固定肌腱：放置重建肌腱及用锥形挤压钉固定股骨端，拉紧肌腱，反复伸屈活动膝关节，在胫骨隧道外口拧入锥形挤压钉，将4股爱惜帮线用门钉固定于胫骨上。切除外露的肌腱，韧带安装完毕。⑥再次探查重建交叉韧带的位置及张力并确定半月板修复或修整的情况 。

1．3 术后康复 术后所有病例打石膏，次日训练股四头肌及小腿三头肌等长收缩，推移髌骨，48～72 h内弹力绷带长腿包扎，冰袋持续冰敷48～72 h。长腿石膏或支具固定6～8周，固定期间练习股四头肌收缩及髌骨推移，从1周后每天去除石膏或支具做主动膝关节屈曲练习10 min，6周以后开始膝关节功能康复训练，逐渐增大屈曲角度[3]。术后采用可调角度膝关节支具保护，术后2周内支具活动度为0～45°，2～3周为0～70°，3～4周为0～80°，4～6周为0～90°；术后进行股四头肌功能锻炼及髌骨推移练习；患肢部分负重；半年内禁止奔跑、跳跃等大幅度动作，半年后可逐渐直线慢跑，术后1 a根据复查情况可恢复正常体育活动。术后随访6～12个月，ACL损伤疗效评估采用前抽屉试验和Lachman试验；膝关节功能恢复评价采用Lysholm评分。患者2周内行屈曲0～45度功能锻炼，6周内提高至100度功能锻炼。3～3.5个月后均开始患肢拄拐部分负重。手术后定期复查，1 a内保护膝关节避免外伤和过度负荷。

2 结果

56例患者手术切口均Ⅰ期愈合。lysholm评分术后明显提高，术前与术后比较差异有统计学意义(P<0．01)。见表1。术后所有患者无感染；无韧带自发断裂、松动等并发症发生。

表1 ACL重建治疗前后Lysholm评分比较

注：与术前比较，1)P<0.05。

3 讨论

ACL位于关节腔内，由致密结缔组织，胶原纤维和弹性纤维组成，具有拉伸性和弹性特点，在不同的应力负载作用下将发生不同的变形。ACL的主要功能是限制胫骨前移和内旋的联合运动[2]。ACL损伤影响膝关节的稳定性，损伤时会出现胫骨前移，导致膝关节不稳，出现关节软骨及半月板的继发性损害，加速关节退变，严重影响患者日常生活及体育运动。

关节镜下微创技术治疗ACL损伤，创伤小，疗效好，恢复快，并发症少。早期ACL重建手术多会清除残留的韧带残端组织，以获得清楚的关节镜下手术视野，便于定位股骨胫骨隧道，但失败率高。统计证明部分患者通过重建韧带恢复了膝关节的稳定性，但患者关节功能恢复差及翻修率高。近来很多专家学者研究了保残手术方案，明显提高了手术成功率及关节功能的恢复。

早期以自体骨—髌腱(中1/3)—骨(BTB)复合体为修复材料 ，但是取BTB可能引起“膝前痛”(尤其在经常取跪姿的人群)、“髌骨骨折”等，近年来更多采用自体肌腱重建交叉韧带，如半腱肌腱、股薄肌腱等。还可以使用同种异体材料，临床多年实践证明也能够达到和自体移植材料同样的临床疗效[3]，但同种异体材料来源有限，可能发生排斥反应、感染传染性疾病等，使其应用受到一定限制。人工韧带则克服了上述问题[4]，并且近期效果与自体材料相比无显著差异 ，只是费用较高，远期效果如何，目前尚无定论。因此在ACL重建过程中应尽量保留残端组织，尤其是胫骨止点处的残端组织，使其成为移植肌腱及再生神经支配的不可或缺的重要来源。关于韧带的不同重建方式，临床效果仍需长期随访和进一步探讨[5]。总之，关节镜微创在ACL重建中的临床意义已经得到专家们的一致认可，有望普及。

[1] 颜献群．膝关节镜下前交叉韧带重建的手术配合[J]．实用中西医结合临床，2008，8(1)：94-96．

[2] HarrisJD，CavoM，BrophyR，et al．Biologicalknee reconstruction：asystematic review of combined meniscal allograft transplantation andcartilage repair or restoration[J]．Arthroscopy，2011，27(3)：409-418．

[3] 颜瑞健，张晓文，马苟平，等．关节镜辅助下切开复位内固定治疗踝关节骨折的临床观察[J]．中国骨伤，2011，24 (9)：714-718．

[4] 徐友高，李百川，胡居正，等．关节镜下人工韧带移植重建膝前后叉韧带[J]．实用骨科杂志，2009，15(10)：756-759．

[5] 黄崇博，向孝兵，丁清和，等．关节镜下带垫圈的空心钉治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折[J]．新医学，2010，41(9)：605-607.

[责任编校：李宜培]

2014-07-10

陈晓磊(1977-)，男，河南省漯河市人，本科，主治医师，从事外科临床工作。

R 687.4

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1008-9276(2015)04-0461-02