腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石临床观察

朱本阳, 朱本白, 张 宇, 朱坤明, 王伟一

(永城市人民医院,河南 永城 476600)

腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石临床观察

朱本阳, 朱本白, 张 宇, 朱坤明, 王伟一

(永城市人民医院,河南 永城 476600)

目的 探讨腹腔镜与胆道镜联合治疗胆结石的临床效果。方法 选取在该院2007年9月-2013年9月就诊治疗的52例胆结石患者，按其治疗方式分为观察组与对照组，各26例。对照组患者给予传统胆囊切除术，观察组患者给予腹腔镜联合胆道镜手术治疗，比较两组患者手术时间、术中出血量、术后恢复情况。结果 两组手术情况及术后恢复情况对比，观察组均优于对照组，两组对比差异显著(P<0.05)，具有统计学意义。结论 腹腔镜与胆道镜联合治疗胆结石安全、术后恢复快、手术创口小等优点。

腹腔镜；胆道镜；胆结石；治疗效果

胆结石症是一种临床多发病、常见病，对于此类疾病，传统治疗方法多为开腹胆囊切除术、胆总管切开取石术以及T管引流手术。腹腔镜手术在临床逐渐普及。笔者对腹腔镜与胆道镜联合治疗胆结石的临床效果进行了观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取永城市人民医院2007年9月-2013年9月诊治的52例胆结石患者，按其治疗方式分为观察组与对照组，各26例。对照组患者给予传统胆囊切除术，观察组患者给予腹腔镜联合胆道镜手术治疗。观察组男性19例，女性7例，年龄23～69(34.7±5.1)岁，病程为2个月～7a，平均(3.2±1.2) a。对照组男性16例，女性10例，年龄22～70(35.6±4.9)岁，病程为2个月～7.5a，平均(3.1±2.1) a。所有患者均经过腹部B超与MRCP检查并确诊患有胆结石症，胆总管结石患者20例，胆总管结石合并胆囊结石的患者32例。经检查，患者的胆总管直径在1.5～2.6 cm左右。52例患者中，共有40例患者择期进行手术，其余12例患者因合并急性胆管炎症，进行了急诊取石手术。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 Storz腹腔镜以及Olympus CHF-P20电视纤维胆道镜仪(德国医疗公司)，配套的取石网篮、胆总管穿刺针以及腹腔镜用持针器等。

1.2.2 手术方法 对照组患者采取传统的胆囊切除术，观察组患者采取腹腔镜联合胆道镜下胆囊切除术进行治疗：采用气管内插管式复合静脉全身麻醉进行麻醉操作，建立常规人工气腹，气腹压力为13 mmHg，常规四孔法行胆囊切除术。首先在患者的胆囊管与胆总管连接处的胆总管前壁以纵行切开的方式做一长度为1.5～2.0 cm的切口，将胆道镜从剑突下的戳孔置入患者胆总管内部进行查看，同时使用取石网篮将胆道镜发现的结石取出。在确认患者胆总管的下段部分已通畅之后，将22号至24号的T管从主操作孔套管置入患者胆总管内，最后以3-0可吸收式创口缝线将患者胆总管前壁上的手术创口进行缝合，并将T管经由患者右肋缘下的手术戳孔引出，同时将腹腔引流管放置于小网膜孔处，并经由另一手术戳孔引出、固定。在手术结束48～96 h之后，视患者的实际情况取出腹腔引流管。在手术完成3周以后，对患者使用T管胆道造影进行检查，若果造影剂能够顺利进入患者的十二指肠，且未发现任何结石残留，可在手术结束4～6周之后，将T管取出[1]。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 观察组手术时间和术中出血量明显小于对照组，具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后恢复情况比较 术后恢复情况，观察组均优于对照组，两组有显著性差异，具有统计学差异(P<0.05)。见表2。

3 讨论

3.1 传统手术治疗与联合治疗法优缺点比较 10%～21%胆囊结石患者合并有胆总管结石[2]，传统治疗胆结石症的手术方法有开腹式胆总管取石手术、T管引流手术等，这些手术方法均存在手术创伤大、术后恢复周期长以及住院时间长等缺点。此外在腹腔镜胆囊切除术(LC)前后进行十二指肠乳头切开术(EST)或是经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)取石手术，极易引发患者出现胆总管出血、急性胰腺炎以及十二指肠穿孔等术后并发症，而Oddis括约肌取石手术同样会增加患者患有逆行感染以及胆管结石的复发几率。所以，患有单纯胆总管结石以及胆管上下段仍旧保持通畅的胆结石患者，可采用腹腔镜与胆道镜联合治疗法进行治疗[3]。

表1 两组患者手术情况比较

注：与对照组比较，1)P<0.05。

表2 两组患者术后恢复情况比较±s)

注：两组对比，P<0.05。

腹腔镜与胆道镜联合治疗法在治疗胆总管结石症时，医护人员在直视状态下进行取石手术，能使Oddis括约肌保持完整。腹腔镜与胆道镜联合治疗法具有手术创伤小、术后恢复周期短以及术后并发症发生几率低与手术安全性高等优点。不过，医生必须熟练掌握腹腔镜操作技术，在手术过程中，医护人员需严格掌握并控制手术过程中所出现的各类适应证以转为开腹式取石手术的时机[4]。

患有胆总管或胆囊癌变患者，有多次胆道或是腹部手术史的结石患者，腹腔出现广泛粘连，以及具有严重心肺功能障碍与合并妊娠症的患者，或是结石直径超过2 cm的结石患者，为腹腔镜与胆道镜治疗胆石症手术的禁忌症。

3.2 并发症的预防与治疗

3.2.1 出血 由于胆总管壁的血管分布较为丰富，因此在切开胆总管壁时会出现流血较多的情况。若在正式切开胆总管之前，医生对预切口处进行电凝处理，可减少切口处的出血量。在使用仪器探查患者胆道时，医生动作需轻缓，避免仪器因动作幅度过大而损伤患者胆管内黏膜，从而引发胆管出血。T管放置时未到位，T管臂会对患者的胆管壁产生压迫，进而使得胆管壁因压迫而出现黏膜坏死的情况，可导致出血，若导致出血，可经由T管对出血处进行冲洗，达到止血的目的。

3.2.2 胆漏 胆漏是胆结石手术后较为常见、多发的一种术后并发症，相关医学统计资料显示，胆漏在术后的发生几率高达8.34%。对于胆漏的预防与治疗，可从以下几点进行：①在Ⅰ期进行胆总管缝合时，其缝合应当紧密，而胆总管壁的烧灼要适量，过量烧灼可能会导致患者胆总管边缘出现坏死情况，进而引发胆漏；②在T放置完成后，需依据常规方式对T管进行注水试漏，若在此过程中出现漏水情况，需及时在漏水处加缝针；③轻度的胆漏情况在经过引流后能够自行痊愈，若胆漏情况较为严重，则需使用腹腔镜进行探查，找到胆漏位置后对其进行缝合或是进行开腹与EST手术进行治疗。

3.2.3 结石残留 引发术后出现结石残留情况的原因有多种，例如在进行胆道镜注水探查时，较小、可活动的胆总管结石会在水流的推动下进入肝内胆管；此外，术后患者肝内管结石出现下移进入胆总管；结石嵌顿于患者的胆总管中下段部位，而取石网因未能到达结石位置处，以致结石未能顺利取出；患者的胆管或是肝总管管道较为狭窄，以致胆道镜未能顺利通过进行探查，从而遗留部分结石。以上情况均是术后仍旧残留结石的原因，对于结石残留，患者可在取石手术结束6周后，通过胆道镜取石或是胆总管扩张手术将残留结石取出[5]。由于双镜操作相对简单，适应证广泛，胆囊结石、胆总管结石可同时获得治疗，目前在国内外已广泛开展，疗效令人满意，有望成为治疗胆囊结石并发胆总管结石的首选治疗方法[6]。

[1] 张 良,张树范.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石26例临床分析[J].河南外科学杂志.2014，20(2):35-36.

[2] Widdison AL,longslaff AJ,Armstrong.CP.Combined caparoscopic and endoscopic lrealment.of gallstones andbile duclstones:aprospective sludy [J].BY Jsurg,1994.81(4):595-597.

[3] 林 楷,陈有挺,石 铮.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石[J].河南外科学杂志,2011，17(6):26-27.

[4] 郭金良.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术65例诊疗体会[J].河南外科学杂志.2013，19(3):28-29.

[5] 余武林.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的手术分析[J].河南外科学杂志.2011,17(4):21-22.

[6] Boughey JC, NottinghamMJ. Choledocholithiasis in the laparoscopicera[J]. Curr Surg, 2003,60(2):103- 107.

[责任编校：李宜培]

2014-12-05

朱本阳(1975-)，男，河南省永城市人，本科，主治医师，从事普外科临床工作。

R 657.4

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1008-9276(2015)04-0453-03