糖化血红蛋白在筛查妊娠期糖尿病中的价值

林 晶，陈宇清

(福建省立医院妇产科，福建 福州350001)

糖化血红蛋白在筛查妊娠期糖尿病中的价值

林 晶，陈宇清

(福建省立医院妇产科，福建 福州350001)

目的 评估糖化血红蛋白(HbAlc)在妊娠期糖尿病(GDM)筛查中应用的可能性。方法 对同时进行75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)和HbAlc检查的542例围产期门诊孕妇按国际妊娠合并糖尿病研究组织(IADPSG)标准分为GDM组(190例)和正常妊娠组(352例)，分析两组HbA1c的结果。结果 GDM组的HbAlc水平明显高于正常妊娠组，两组比较有显著性差异(t=5.723，P<0.05)。HbAlc筛查GDM的受试者工作特征(ROC)曲线下面积为0.904；当HbAlc的cut-off值为5.65%时，筛查GDM的敏感度为84.3%、特异性为86.8%。结论 HbAlc可作为一个非常有希望的GDM筛查指标，但需进一步确定其诊断切点值。

糖化血红蛋白；妊娠期糖尿病；筛查；空腹血糖

妊娠期糖尿病(gestation diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常。随着人们生活水平的提高和饮食习惯的改变，GDM发病率越来越高。GDM可引起流产、巨大儿、胎儿畸形甚至胎死宫内等不良妊娠结局，且不良的妊娠结局与血糖水平相关。因此，早期诊断和干预GDM对于改善母儿预后有着重要作用。目前，空腹血糖做为GDM的筛查方法一直备受争议。糖化血红蛋白(glycosylatedhemoglobin，HbAlc)含量作为监测糖尿病血糖控制的有效指标已被临床广泛接受[1]，但是，能否将其用于GDM筛查，还未有定论。本文尝试通过分析围产期孕妇的病例资料来评估HbAlc在GDM筛查中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 资料来源

收集自2012年1月至2014年1月在福建省立医院妇产科门诊建卡产检并在本院分娩的孕妇资料进行整理。排除之前已经被诊断为糖尿病的孕妇，共542例。在孕24～28周同时对其进行了75g口服葡萄糖耐量实验(OGTT)和HbAlc检测。将符合国际妊娠合并糖尿病研究组织(IADPSG)GDM诊断标准的190例列入GDM组，年龄为23～36岁；其余352例列入正常妊娠组，年龄为23～36岁。

1.2 方法

本试验中血糖及HbAlc检测，均由本单位生化检验科完成。

HbAlc测定检测仪器：美国罗氏Modular高效液相色谱法检测仪；HbAlc检测采用高效液相色谱法。

75gOGTT受试前3d正常饮食，受试日禁食8～14h，检查期间静坐、禁烟，5min内口服75g葡萄糖液体200mL，分别测空腹血糖和服用后1h、2h的静脉血糖。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，检验仪器：美国罗氏Modular全自动生化血糖仪。

1.3 诊断标准

GDM的诊断标准参照2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织(International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG)推荐的GDM诊断标准为：妊娠期采用75g葡萄糖负荷进行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)，OGTT的诊断界值如下：空腹血糖(FPG)、1h、2h血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，任何1项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组口服葡萄糖耐量试验和糖化血红蛋白检测情况

GDM组75gOGTT的空腹、1h、2h和HbA1c检测结果明显高于正常对照组，两组比较均有显著性差异(均P<0.05)，见表1。

表1 两组的75gOGTT及HbA lc测定结果比较

2.2 根据受试者工作特征曲线分析糖化血红蛋白筛查妊娠期糖尿病的可行性

HbAlc筛查GDM时的ROC曲线下面积为0.904，具有显著的诊断意义。HbAlc用于GDM筛查的ROC曲线见附图。

HbAlc的cut-off值分别为5.55%、5.65%和5.75%时筛查GDM的敏感度和特异性见表2。HbAlc在5.65%时可以得到较高的敏感度为84.3%和特异性为86.8%，因此可将HbAlc的5.65%确定为筛查GDM的cut-off值。

表2 诊断GDM的不同HbAlc切点水平的统计学评价(%)

附图 HbAl1c诊断性试图ROC曲线分析

Fig. ROC curve of diagnostic HbAlc test

3 讨论

3.1 空腹血糖做为妊娠期糖尿病筛查指标存在的问题

目前临床上将空腹血糖FPG做为GDM筛查指标，但FPG容易受多种因素影响，因此重复性并不高。譬如患者在抽血前几天严格控制饮食，血糖水平就会偏低。在临床发现，部分GDM患者的空腹血糖也可低于4.4mmol/L，这部分患者将不再进行OGTT，因此将FPG做为筛查指标会造成一定的漏诊率。FPG的特异性差，也可能会将大部分正常孕妇划入可疑人群，从而进行不必要的检查。

3.2 糖化血红蛋白是糖尿病诊断和筛查的重要指标

HbAlc是在高血糖作用下血红蛋白发生的连续但缓慢的一种非酶促糖化反应所生成的产物，反映的是近2～3个月的平均血糖水平，具有良好的重复性，是对糖尿病进行诊断和筛查的重要指标[2]。HbA1c几乎不会受抽血时间及近期饮食的影响，因此对于孕妇而言，其近期的饮食、情绪及应激状态都不会对检查结果造成明显的影响，临床重复性较好，可信度也较高[3-5]。近年来，在糖尿病学界，国际上逐渐达成推荐使用HbAlc对GDM进行诊断和检测的共识。尽管目前国内对HbAlc的检测并没有实现标准化，但本研究采用的是美国国家HbAlc标准化项目(NGSP)认证的高效液相色谱法测定HbAlc，这使其具有更好的稳定性和重复性。虽然HbAlc检查将各种因素对结果的影响降至最低，但其反映的毕竟是一段时间以来血糖的平均水平，如果患者出现高血糖时间较短，则容易漏诊。

3.3 糖化血红蛋白作为妊娠期糖尿病筛查指标的可行性

ROC曲线是临床流行病学中用于评价诊断性试验优劣并确定临界值的较为理想的方法。ROC曲线是以不同的检测值作为判断阳性、阴性结果的阈值时分别计算出相对应的特异性度和敏感度，以假阳性率(1-特异性)为横轴、真阳性率(敏感度)为纵轴，将坐标为1-特异性、敏感度的数据点描绘于平面直角坐标系，根据ROC曲线的敏感度和特异性的相互关系，曲线下面积越大，即ROC曲线越靠左上方，表示该方法所能同时达到的敏感度和特异性较高。本研究显示GDM组HbAlc水平高于正常妊娠组(P<0.05)，HbAlc在ROC曲线下面积为0.904，提示HbAlc对于GDM具有较高的筛查与诊断价值。另外，本研究显示，HbAlc在5.65%时可以得到较高的敏感度为84.3%和特异性为86.8%，因此可将HbAlc的5.65%确定为筛查GDM的cut-off值。

目前对HbAlc的诊断切点与GDM并发症相关性缺乏大型临床循证医学证据，HbAlc能否最终成为一种有效的GDM筛查方法，还需要进行大样本的研究来证实，但本研究已显示其可作为GDM筛查的一种可能性。

[1]Buckley B S,Harreiter J,Damm P,etal.Gestational diabetes mellitus in Euorpe:Prevalence, current screening Practice and barriers to scerening. A erview[J].Dibaetic Medicine,2012,29(7):844-854.

[2]Kesavadev J, Shankar A, Pillai P B,etal.Cost-effective use of telemedicine and self-monitoring of blood glucose via Diabetes Tele Management System (DTMS) to achieve target glycosylated hemoglobin values without serious symptomatic hypoglycemia in 1,000 subjects with type 2 diabetes mellitus-A retrospective study[J].Diabetes Techonl Ther,2012,14(9):772-776.

[3]International Expert Committee.International expert committee report on the role of the AlC assay in the diagnosis of diabetes[J].Diabetes Care,2009,32(7):1327-1334.

[4]彭湘杭,杨锐,艾雅琴,等.糖化血红蛋白与空腹血糖诊断糖尿病效果比较[J].广东医学,2011,32(7):863-865.

[5]Raman R, Gupta A, Kulothungan V,etal.Prevalence and risk factors of diabetic retinopathy in subjects with suboptimal glycemic, blood pressure and lipid control, sankara nethralaya diabetic retinopathy epidemiology and molecular genetic study(SN-DREAMS, Report 33)[J].Curr Eye Res,2012,37(6):513-523.

[专业责任编辑：杨文方]

Value of glycosylated hemoglobin in screening of gestational diabetes mellitus

LIN Jing, CHEN Yu-qing

(DepartmentofObstetricsandGynecology,FujianProvincialHospital,FujianFuzhou350001,China)

Objective To evaluate the application probability of glycosylated hemoglobin (HbAlc) in the screening of gestational diabetes mellitus (GDM). Methods Totally 542 pregnant women during 24-28 gestational weeks were classified into GDM group (190 cases) and normal pregnancy group (352 cases) according to International Association of Diabetic Pregnancy Study Group (IADPSG) guidelines, and they had 75g oral glucose tolerance test (OGTT) and HbA1c measurement. The results of HbAlc tests of two groups were analyzed. Results HbAlc level in GDM group was significantly higher than that in normal pregnancy group (t=5.723,P<0.05). The area under receiver operating characteristic (ROC) curve was 0.904. When the cut-off value was 5.65%, the results showed sensitivity of 84.3% and specificity of 86.8%. Conclusion HbAlc is a promising indicator for detecting GDM, but further studies are needed to figure out the cut-point.

glycosylated hemoglobin (HbAlc)；gestational diabetes mellitus (GDM)；screening；fasting plasma glucose

2014-06-23

林 晶(1981-)，女，主治医师，硕士，主要从事围产医学的研究。

陈宇清，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.045

R714.256

A

1673-5293(2015)02-0300-02