新生儿缺血缺氧性脑病相关危险因素的分析

朱文标

(浙江省绍兴市上虞妇幼保健院，浙江 绍兴312300)

新生儿缺血缺氧性脑病相关危险因素的分析

朱文标

(浙江省绍兴市上虞妇幼保健院，浙江 绍兴312300)

目的 探讨新生儿缺血缺氧性脑病(HIE)发生的相关危险因素。方法 回顾性分析绍兴市上虞妇幼保健院2008年1月至2013年1月收治的350例HIE患儿临床资料，另选取同期顺产的200例非HIE高危新生儿作为对照组，应用单因素分析和Logistic回归分析筛选HIE发生的相关危险因素。结果 多因素Logistic回归显示分娩前因素只有妊娠期糖尿病与HIE相关(RR=1.43，95%CI：1.08～2.12，P<0.05)，其他HIE独立预测因素均为分娩期因素，即羊水粪染、肩先露、脐带绕颈、产程延长、胎心监护异常、器械助产、急诊剖宫产、1min Apgar<3分和5min Apgar<5分(RR值分别为1.97、6.31、2.26、1.84、2.41、1.91、1.21、17.48和20.07，95%CI分别为1.38～3.67、3.44～12.42、1.52～5.20、1.09～4.65、1.14～5.96、1.24～4.77、1.04～2.39、8.21～174.26和7.26～164.28，均P<0.05)。结论 新生儿HIE与母体、胎儿等多种因素相关，其中分娩期是关键，其他因素通过影响分娩期因素起作用。

缺血缺氧性脑病；新生儿；危险因素；Logistic回归分析

新生儿缺血缺氧性脑病(HIE)是指围产期由于各种因素使得新生儿脑部缺氧，血流量减少而导致脑损伤[1]，其病理生理改变主要是缺氧引起中枢能量代谢障碍。由于新生儿大脑尚未发育成熟，神经元对缺血缺氧极为敏感，因此HIE是威胁新生儿身心健康的主要疾病之一。研究显示，新生儿HIE是导致小儿脑瘫的重要因素[2]。探讨HIE的危险性因素，对减少围产期死亡率、降低脑瘫发生和及早治疗至关重要，通常认为新生儿宫内窘迫是导致HIE的主要因素，近些年来研究发现分娩期诸多因素与HIE关系更密切[3]。为进一步探索各因素与HIE的关系，本文对近年来绍兴市上虞妇幼保健院新生儿病例进行汇总分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将浙江省绍兴市上虞妇幼保健院2008年1月至2013年1月收治的350例HIE患儿的作为病例组，所有病例均满足中华医学会儿科分会新生儿学组拟定的HIE诊断标准[4]，另选取同期非HIE高危新生儿200例作为对照组，回顾性分析两组临床资料。

1.2 资料收集

参照有关教材及既往文献，搜集可能引发HIE的因素29项，包括4个方面：①母体因素：年龄<20岁、年龄≥35岁、神经系统疾病家族史和孕前高血压、甲状腺疾病、自身免疫性疾病、既往流产史、不孕不育治疗史共8项；②孕期因素5项：妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、阴道出血、全身或局部感染和初产；③胎儿因素4项：新生儿体重2项(<1 500g或>4 000g)、男性和双胎；④分娩期因素：人工破膜、羊水粪染、肩先露、脐带绕颈、产程延长、胎心监护异常、器械助产、择期剖宫产、急诊剖宫产、使用催产素、1min Apgar评分<3分和5min Apgar评分<5分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对所有数据进行处理，危险因素组间比较采用单因素分析及逐步Logistic回归分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿临床资料比较

两组新生儿的体重、性别和孕龄等基本资料组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组新生儿的临床资料比较

2.2 单因素分析

母体因素中的年龄<20岁和不孕不育治疗史，孕期因素中的妊娠期糖尿病和初产，胎儿因素中的双胎，分娩期因素中的羊水粪染、肩先露、脐带绕颈、产程延长、胎心监护异常、器械助产、急诊剖宫产、1min Apgar评分<3分和5min Apgar评分<5分，共14个因素是HIE相关危险因素(均P<0.05)，进入多因素Logistic回归分析，见表2至表5。

表2 母体因素组间比较

表3 孕期因素组间比较

表4 胎儿因素组间比较[n(%)]

表5 分娩期因素组间比较[n(%)]

2.3 多因素Logistic回归分析

以单因素分析的14个因素作为自变量，HIE作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果表明妊娠期糖尿病、羊水粪染、肩先露、脐带绕颈、产程延长、胎心监护异常、器械助产、急诊剖宫产、1min Apgar<3分、5min Apgar<5分是HIE独立预测因素(均P<0.05)，年龄<20岁、不孕不育治疗史、初产和双胎相关性较低(均P>0.05)，见表6。

表6 两组危险因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 缺血缺氧性脑病治疗现况

HIE是新生儿窒息、缺氧所致的严重并发症，因新生儿脑部发育尚未成熟，对缺血、缺氧等因素较为敏感，所以HIE对新生儿生命安全构成严重威胁。随着医学理论技术的发展和新生儿救治水平的不断提高，目前新生儿HIE病死率已呈下降趋势，伴随而来的是由窒息所导致的脑损伤及脑瘫、精神发育迟滞、学习障碍、癫痫等后遗症发生率的大幅度提高[5]。对于HIE目前尚无公认的特效治疗方法，学界先后提出的高压氧、促红细胞生成素、纳洛酮以及神经干细胞移植等治疗方法都已被悉数否定[4]，因此探索行之有效的早期干预措施，从高危因素的预警作用入手，已成为所面临的重要临床课题。

3.2 分娩期因素对缺血缺氧性脑病发生的意义

缺氧是HIE发病的核心，其中围产期窒息是最主要的病因，任何产前、产时和产后引起缺氧缺血的因素都可能导致胎儿窘迫及新生儿窒息[1]。在本组研究中，进入Logistic回归分析方程的羊水粪染、肩先露、脐带绕颈、产程延长、胎心监护异常、器械助产、急诊剖宫产、1min Apgar<3分和5min Apgar<5分等因素均为缺氧的促进因素和直接表现，与相关报道基本吻合[6]。

目前国内外大多数研究都表明孕期因素与HIE相关，有学者认为HIE在孕期就已经开始。但从本研究的结果分析，正常组和HIE组孕期不良因素均为普遍现象，只是HIE组稍偏高。单因素分析中孕期因素很多与HIE相关，但Logistic回模型中只有妊娠期糖尿病是独立危险因素，这是因为很多孕期因素是分娩期不良事件的促发因素，会提高胎儿缺血缺氧的发生概率，但这些因素并不能单独引起HIE，其增加分娩期并发症已经在很多研究中得到了证实[7-8]。Milsom等[9]在早期就提出了类似的假设，其纳入了227例新生儿窒息病例，以Apgar评分和酸中毒作为衡量指标(两指标常用于新生儿窒息评价)，在排除麻醉因素、先天性因素后，只有1个孕期因素(婚姻状况)与低Apgar评分相关，其他6个均为分娩期因素，将其中75例确诊为HIE的患儿进行单独分析，只有胎心监护异常、羊水粪染和剖宫产史属于危险因素。以脐带血pH<7.0为终点指标则有7个相关因素，其中分娩期因素占4个。一般认为HIE起因于新生儿窒息，两者的危险因素应该是一致的，因此很多学者都认为分娩期因素才是HIE主要的或者是促进因素[9-10]。

3.3 预防缺血缺氧性脑病待解决的问题

虽然分娩期危险因素在正常新生儿和HIE组有明显差异，学界依然无法减少HIE的发生，本文总结国内外研究后认为有几个问题期待解决：①即使目前胎儿监护设备已经非常先进，依然无法确切了解胎儿在分娩时的真实情况；②医疗护理水平的提高有助于减少围产期并发症的发生，但分娩期危险因素和HIE的联系尚不能认为是护理不当引起的，有研究表明改善分娩护理标准反而引起HIE和围产期死亡上升[11]；③虽然大量的数据均表明分娩期因素与HIE高度相关，但仍然无法解释为什么只有部分患儿发病，这可能与某些人群的基因易感性相关，Harteman等[12]发现亚甲基四氢叶酸还原酶纯合子基因型的新生儿发生HIE的几率大大增加，而胎盘和宫内感染等因素也应该得到更多关注[13]。

[1]Massaro A N,Jeromin A,Kadom N,etal.Serum biomarkers of MRI brain injury in neonatal hypoxic ischemic encephalopathy treated with whole-body hypothermia:A pilot study[J].Pediatric Critical Care Mdicine,2013,14(3):310-317.

[2]Buonocore G,Perrone S, Turrisi G,etal.New pharmacological approaches in infants with hypoxic-ischemic encephalopathy[J].Current Pharmaceutical Design, 2012,18(21): 3086-3100.

[3]Martinez-Biarge M,Diez-Sebastian J,Wusthoff C J,etal.Antepartum and intrapartum factors preceding neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy[J].Pediatrics,2013,132(4):e952-e959.

[4]卫生部新生儿疾病重点实验室,复旦大学附属儿科医院,《中国循证儿科杂志》编辑部,等.足月儿缺氧缺血性脑病循证治疗指南(2011标准版)[J].中国循证儿科杂志,2011,6(5):327-335.

[5]邵肖梅,周文浩．我国新生儿缺氧缺血性脑病诊疗存在的问题及建议[J].中华儿科杂志,2008,46(9): 641-643.

[5]邵肖梅,周文浩.我国新生儿新生儿缺氧缺血性脑病诊疗存在的及建议问题[J].中华儿科杂志,2008,46(9):641-643．

[6]石晓东,陶少华,李秋平,等.广东省新生儿缺血缺氧性脑病发病率调查及危险因素分析[J].中华神经医学杂志,2008,7(1):42-45,50.

[7]Burnsed J, Quigg M, Zanelli S,etal.Clinical severity, rather than body temperature, during the rewarming phase of therapeutic hypothermia affect quantitative EEG in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy[J].Journal of Clinical Neurophysiology,2011,28(1):10-14.

[8]Tikkanen M.Placental abruption:Epidemiology,risk factors and consequences[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2011,90(2):140-149.

[9]Milsom I,Ladfors L,Thiringer K,etal.Influence of maternal, obstetric and fetal risk factors on the prevalence of birth asphyxia at term in a Swedish urban population[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2002,81(10):909-917.

[10]Locatelli A,Incerti M,Paterlini G,etal.Antepartum and intrapartum risk factors for neonatal encephalopathy at term[J].Am J Perinatol,2010,27(8):649-654.

[11]Draycott T, Sibanda T, Owen L,etal.Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? [J].BJOG,2006,113(2):177-182.

[12]Harteman J C,Groenendaal F,Benders M J,etal.Role of thrombophilic factors in full-term infants with neonatal encephalopathy[J].Pediatr Res,2013,73(1):80-86.

[13]Shalak L F, Perlman J M. Infection markers and early signs of neonatal encephalopathy in the term infant[J].Ment Retard Dev Disabil Res Rev,2002,8(1):14-19.

[专业责任编辑：艾 婷]

Related risk factors of neonatal hypoxic ischemia encephalopathy

ZHU Wen-biao

(MaternityandChildCareHospitalofShangyuDistrict,ZhejiangShaoxing312300,China)

Objective To investigate the relevant risk factors of hypoxic ischemia encephalopathy (HIE). Methods Retrospective study was conducted on clinical data of 350 neonates with HIE treated in Maternity and Child Care Hospital of Shangyu District during the period of January 2008 to January 2013. Another 200 neonates without high risk of HIE were selected as control group. Risk factors of HIE were analyzed and screened by single factor analysis and Logistic regression analysis.Results Univariate Logistic analysis showed that only gestational diabetes was correlated with HIE before delivery (RR=1.43,95%CI：1.08-2.12,P<0.05), and that other independent predictive factors were intrapartum complications, including meconium-stained amniotic fluid, shoulder dystocia, tight nuchal cord, prolonged labor, abnormal fetal heart rate, instrumental delivery, emergency cesarean section, 1min Apgar<3 and 5min Apgar<5 (RRvalue was 1.97, 6.31, 2.26, 1.84, 2.41, 1.91, 1.21, 17.48 and 20.07,95%CI:1.38-3.67, 3.44-12.42, 1.52-5.20, 1.09-4.65,1.14-5.96,1.24-4.77,1.04-2.39,8.21-174.26 and 7.26-164.28, respectively, allP<0.05). Conclusion Maternal, fetal and other factors are correlated with neonatal HIE. Delivery is the key, and other factors play a role by influencing intrapartum complications.

hypoxic ischemic encephalopathy (HIE); neonates; risk factors; Logistic regression analysis

2014-07-24

朱文标(1967-)，男，副主任医师，主要从事新生儿疾病的临床诊疗工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.010

R722.1

A

1673-5293(2015)02-0196-03