肩关节骨折-后脱位的诊断与治疗

王钢 魏宽海



·述评·

肩关节骨折-后脱位的诊断与治疗

王钢 魏宽海

肩关节；骨折-后移位；内固定；置换

肩关节后脱位临床少见，约占全部肩关节脱位的1%～5%[1]。而后脱位合并肱骨近端骨折更为罕见，约占肩部骨折脱位的0.9%[2]，这种损伤国内外文献都报道较少。由于缺乏足够的病例及经验，肩关节骨折-后脱位临床极易漏诊，有文献报道漏诊率高达60%[3]。误诊后由于脱位没有得到及时复位，后期即使手术也易出现后方不稳定；骨折不复位，则导致畸形愈合，甚至出现肱骨头坏死，从而影响患肩功能。本文就肩关节骨折-后脱位这一少见损伤，从病因、病理改变及诊断与治疗等方面，结合文献及我们的经验作一评述。

一、病因及病理

肩关节骨折-后脱位常见的病因有癫痫、电击伤、高处坠落伤及交通事故，其中以癫痫发作最为常见，年龄段则以青壮年最为多见[4]。损伤后的病理改变主要为两种：肩关节后脱位及肱骨头前上方压缩骨折。其中后者主要表现为小结节及小结节后上方的骨折及骨质压缩，也称为反Hill-Sachs损伤。这两种损伤的存在，都容易导致肩关节后方不稳定，出现疼痛或再脱位。其他可能伴发的肩关节损伤有：肱骨外科颈骨折、肩袖损伤等。

二、诊断

肩关节骨折-后脱位的发生率高，除了病例少、经验缺乏外，也与询问病史、查体不够详细以及X线检查不规范有关。

首先是病史，对于有癫痫病史的患者，如果合并有肩部疼痛，要考虑肩关节骨折-后脱位的可能性。其次，详细的体格检查，对于肩关节骨折-后脱位的针对具有非常重要的意义。这种损伤的临床体征可有如下特点：(1)畸形：主要表现为方肩畸形，以及肱骨头后脱位后前方皮肤紧张导致喙突明显突出，尤其是与健侧对比更加明显；(2)关节盂空虚；(3)由于没有喙突的阻挡，这种损伤的弹性固定不是特别明显。

肩关节骨折-后脱位的误诊率高，与医师不了解标准的肩关节创伤系列片有关，或放射科不能照出标准的X线片有关，在国内大部分医院甚至部分三甲医院都存在这个问题。标准的肩关节损伤系列片包括[5]：(1)肩关节正位片(图1)：其实应该称作盂肱关节正位片，要点是球管应与关节盂平行。(2)肩关节侧位片(图2)：也称肩胛骨侧位片，球管应与关节盂垂直，正常的肩关节在这张片上呈现为Y型，因此有人又将这张片称为Y位片。(3)腋位片(图3)：靶板置于肩关节上方，球管从腋窝向上照。患者肩部损伤时往往因为疼痛不能摆出标准的腋位，可以照改良的腋位片见图4，即用健手托住患侧肘部将身体后仰，球管从上向下照射。在肩关节创伤系列片中，肩关节骨折-后脱位的表现主要有：正位片上可见到肱骨头与肩胛盂重叠，表现为“新月征”，盂肱关节间隙消失；侧位片及腋位片上可看到肱骨头脱位于肩胛盂的后方，并可显示小结节骨折及合并的反Hill-Sachs损伤。从而可明确诊断，防止误诊或漏诊。

图1 肩关节正位片

图2 肩关节侧位片

图3 腋位片

图4 改良腋位片

随着社会的发展，现在的大部分医院都有了CT，三维CT可以清晰的显示关节的断层并可进行重建，这对于关节周围损伤明确诊断具有重要意义。同样，对于肩关节骨折-后脱位，通过三维CT可以明确诊断。肩关节骨折-后脱位三维CT的主要表现为：在水平位上可以看到肩关节后脱位、小结节骨折以及小结节后方的骨质压缩，即反Hill-Sachs损伤(图5)；在重建片上可以清晰地看到肩关节后脱位及小结节的骨折(图6)。

图5 肩关节CT水平位上可见肩关节后脱位及反Hill-Sachs损伤

图6 三维CT重建显示肩关节后脱位

三、治疗

肩关节骨折-后脱位的治疗主要有两大类：切开复位内固定和关节置换。其中切开复位内固定最为常用。

(一)切开复位内固定

肩关节骨折-后脱位切开复位内固定的手术方法主要有：植骨肱骨头重建[6]和肩胛下肌止点内移填充骨缺损[7]。其中后者由于不是解剖重建，目前已很少用。而植骨肱骨头重建往往可以达到较好的临床效果，其手术主要包括两个方面：(1)肩关节后脱位的复位；(2)小结节骨折复位及反Hill-Sachs损伤的处理。众所周知肩关节前脱位，急诊复位非常重要，但有文献报道：目前还没有肩关节骨折-后脱位急诊闭合复位成功的病例[8]，因此这种后脱位的治疗主要是通过切开复位获得。本文就这种手术方式的操作过程进行详述。

患者全麻后取沙滩椅位，将患肩完全置于手术床外，以便于术中活动，从而利于复位及固定等手术操作。手术入路取常规的胸大肌三角肌入路，皮肤切口可以用常规的喙突到三角肌止点斜行切口，也可用腋褶切口。切开皮肤及皮下组织后，显露头静脉并将其拉向外侧。自胸大肌三角肌间隙进入，找到喙突并将联合腱拉向内侧，寻找肱二头肌长头腱，在其内侧即为肱骨小结节。仔细分离小结节骨折块，并将其附着的肩胛下肌一起向内侧掀起。切开下方的关节囊并向上下延长，显露盂肱关节。可见肱骨头脱位于肩胛盂的后侧，通过牵引并用撬钩辅助将肩关节复位，可见肱骨头前上方关节面压缩，即反Hill-Sachs损伤。将关节面连同其下的软骨下骨翘起，恢复关节面的平整，可见下方骨质缺损，取自体髂骨进行填充植骨，植骨后进行固定。固定材料可选用可吸收螺钉或空心钉，通常用2枚空心钉进行固定，但无论用哪种材料均需进行埋头以避免关节内撞击。处理好反Hill-Sachs损伤后将小结节复位，用空心钉进行固定，并修复上下方的关节囊，将关节腔闭合。最后检查是否合并有肩袖损伤，如果有，用锚钉进行修复。

术后用外旋包将患肩固定于外旋30°位，以利于后侧关节囊及盂唇的修复，减少后方不稳定的发生。6周后开始肩关节主动锻炼，但注意3个月内避免肩关节内旋运动。

(二)肩关节置换

肩关节置换的指征为[8]：(1)反Hill-Sachs损伤关节面超过肱骨头关节面的40%；(2)陈旧性损伤；(3)肱骨头坏死。这三种情况如果采用切开复位内固定效果较差，因此建议进行关节置换。

关节置换可以采用单纯的表面置换[9]，也可以采用普通的半肩置换[3]或全肩关节置换[10]，如果合并不可修复的肩袖损伤也可以进行反肩置换[11]。肩关节置换的入路、手术操作及要点与其他肱骨近端骨折的关节置换相同，在此不再赘述。

四、预后

肩关节骨折-后脱位临床容易漏诊，一旦漏诊损伤得不到及时处理，会导致一系列的后遗症，主要包括：肩关节活动受限、疼痛、肩关节不稳定、创伤性关节炎等，从而严重地影响患者的生活及工作质量。因此，及时的诊断和正确的治疗具有重要的意义。

Robinson等[4]报道了26例患者共28个患肩进行了切开复位内固定，术后随访2年，Constant评分为83.5分，功能良好。北京积水潭医院的Liu等[8]报道了一组共22例患者，平均年龄41.7岁，伤后平均49.5(4～148) d进行手术，平均随访38.1个月。其中18例进行了切开复位内固定，4例采用了半肩置换，所有患者术后均未出现再次后脱位。其中切开复位内固定的术后Constant评分为85.1分，半肩置换的术后Constant评分为78.5分，两者均功能良好，但两者差异无统计学意义。Cautero等[3]报道了1例癫痫发作引起的双侧肩关节骨折-后脱位的患者，双侧均进行了肱骨头置换，术后双侧肩关节均获得了满意的效果：稳定性良好、力量接近正常、主被动活动正常。

[1] Bock P, Kluger R, Hintermann B. Anatomical reconstruction for Reverse Hill-Sachs lesions after posterior locked shoulder dislocation fracture: a case series of six patients[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2007,127(7):543-548.

[2] Neer CS, Foster CR. Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report[J]. J Bone Joint Surg Am，1980,62(5):897-908.

[3] Cautero E, Gervasi E.Locked bilateral posterior fracture-dislocation of the shoulder in an epileptic patient: case report[J].Joints，2014,2(3):146-148.

[4] Robinson CM, Akhtar A, Mitchell M, et al. Complex posterior fracture-dislocation of the shoulder epidemiology,injury patterns, and results of operative treatment[J]. J Bone Joint Surg Am, 2007, 89 (7): 1454-1466.

[5] Devang MG. The trought line sign[J]. Radiology, 2002,224:485-486.

[6] Gerber C, Lambert SM. Allograft reconstruction of segmental defects of the humeral head for the treatment of chronic locked posterior dislocation of the shoulder[J]. J Bone Joint Surg Am, 1996,78(3):376-382.

[7] McLaughlin HL. Posterior dislocation of the shoulder[J]. J Bone Joint Surg Am,1952,24(3):584-590.

[8] Liu X, Zhu Y, Lu Y, et al. Locked Posterior Shoulder Dislocation Associated With Isolated Fractures of the Lesser Tuberosity: A Clinical Study of 22 Cases With a Minimum of 2-Year Follow-up[J].Orthop Trauma, 2015,29(6):271-275.

[9] Kappe T, Elsharkawi M, Reichel H, et al.. Cemented humeral surface replacement for a locked posterior fracture-dislocation: a case report[J]. J Orthop Trauma，2011,25:e90-e93.

[10] Cheng SL, Mackay MB, Richards RR. Treatment of locked posterior fracture-dislocations of the shoulder by total shoulder arthroplasty[J]. J Shoulder Elbow Surg,1997,6(1):11-17.

[11] Mansat P, Bonnevialle N. Treatment of fracture sequelae of the proximal humerus: anatomical vs revease shoulder prosthesis[J]. Int Ortho,2015,39(2):349-354.

(本文编辑：胡桂英)

王钢,魏宽海.肩关节骨折-后脱位的诊断与治疗[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志,2015,3(3):130-132.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.03.001

510515广州，南方医科大学南方医院创伤骨科

王钢,Email:wgfr@163.com

2015-07-06)