盐酸氢吗啡酮用于骨科术后硬膜外自控镇痛60例

甘建辉，于虹

(河北联合大学附属唐山市人民医院麻醉科，唐山 063000)

盐酸氢吗啡酮用于骨科术后硬膜外自控镇痛60例

甘建辉，于虹

(河北联合大学附属唐山市人民医院麻醉科，唐山 063000)

目的 探讨盐酸氢吗啡酮联合罗哌卡因用于患者自控硬膜外镇痛(PCEA) 的临床效果。方法 选择骨科择期在腰硬联合麻醉下行下肢手术并要求术后镇痛的患者120例，采用随机数字表法，随机分为吗啡酮组(H组)和吗啡组(M组)各60例。H组术后镇痛给予镇痛泵，60 μg·mL-1甲磺酸罗哌卡因+10 μg·mL-1盐酸氢吗啡酮，背景输注速度4 mL·h-1，追加剂量4 mL，锁时10 min；M组术后镇痛给予镇痛泵，60 μg·mL-1甲磺酸罗哌卡因+50 μg·mL-1盐酸吗啡，背景输注速度4 mL·h-1，追加剂量4 mL，锁时10 min。观察并记录患者镇痛开始2 h(t0)，4 h(t1)，8 h(t2)，12 h(t3)，24 h(t4)及撤泵后2 h(t5)视觉模拟评分(VAS)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、总按压次数、总用药量和不良反应。 结果 t3时，H组静息状态VAS小于M组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他时刻两组患者静息和运动状态下VAS差异无统计学意义。t5时两组VAS评分均明显高于t4，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者各时间点MAP、SPO2、RR、HR、总按压次数和总用药量差异无统计学意义；M组皮肤瘙痒3例，H组0例，M组瘙痒发生率高于H组(P<0.05)。结论 盐酸氢吗啡酮联合罗哌卡因用于下肢手术患者PCEA安全有效，不良反应发生率低于吗啡。

氢吗啡酮，盐酸；吗啡；手术，骨科，下肢；镇痛，术后；硬膜外自控镇痛

盐酸氢吗啡酮在欧美等发达国家一直属于麻醉与镇痛一线用药。作为吗啡的半合成衍生物，该药延续了吗啡的强大优点，又摒弃了部分缺点，起效迅速，镇痛效果是吗啡的8～10倍。国外研究表明，当其临床给药剂量为吗啡的20%时可以达到与吗啡同等的镇痛效果[1]。盐酸氢吗啡酮在国外被广泛用于缓解术后痛及癌痛等剧烈疼痛[2]，国产注射液已投入临床使用，笔者在本试验中观察其硬膜外术后镇痛的临床效果与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2013年7月至2014年3月间择期在腰硬联合麻醉下行下肢手术并要求术后镇痛的患者120例，年龄18～60岁，体质量50～80 kg，身高156～176 cm，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。纳入标准：①沟通表达能力正常；②择期在腰硬联合麻醉下行下肢手术并要求术后镇痛者；③无严重的心、脑、肝、肾系统疾病。排除标准：①沟通表达能力受限；②长期服用阿片类、非甾体类或其他镇痛药物；③对镇痛泵内药物过敏；④疼痛敏感性异常。采用随机数字表法将入选患者分为盐酸氢吗啡酮组(H组)和吗啡组(M组)各60例，两组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过河北联合大学附属唐山市人民医院伦理委员会审查，每例患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前30 min 肌内注射阿托品0.5 mg，入室后建立静脉通路，常规监测血压、呼吸、心电图和血氧饱和度。选择L3-4腰椎间隙，给予2%利多卡因2 mL局部麻醉(局麻)后穿刺，脑脊液溢出后向蛛网膜下腔注入0.1%罗哌卡因20～25 mg，硬膜外向头端置管，麻醉平面控制在T10以下。平面控制完毕后常规面罩吸氧，氧流量3～4 L·min-1。如术中镇痛不足，硬膜外酌情追注2%利多卡因。术毕静脉推注托烷司琼5 mg。术毕将两组共120台相同型号、规格、容量，性能完好的镇痛泵按随机分组分配，与患者的硬膜外导管连接，待患者生命体征平稳后送回病房。按时随访每例患者并于24 h后撤除硬膜外镇痛泵及导管。

两组硬膜外镇痛泵由麻醉医生配制。H组镇痛泵：60 μg·mL-1甲磺酸罗哌卡因+10 μg·mL-1盐酸氢吗啡酮，背景输注速度4 mL·h-1，追加剂量4 mL，锁时10 min[配制方法：1.192%甲硫酸罗哌卡因(浙江海力生制药有限公司，规格：10 mL：119.2 mg,批准文号：国药准字H20090049)1 mL(含甲磺酸罗哌卡因约12 mg)，盐酸氢吗啡酮注射液(宜昌人福药业有限责任公司生产，规格：2 mL：2 mg，批准文号：国药准字H20120100)2 mg，加0.9%氯化钠注射液至200 mL]； M组镇痛泵，60 μg·mL-1甲磺酸罗哌卡因+50 μg·mL-1盐酸吗啡，背景输注速度4 mL·h-1，追加剂量4 mL，锁时10 min[配制方法：1.192%甲硫酸罗哌卡因1 mL，盐酸吗啡注射液(东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产，规格：1 mL：10 mg，批准文号：国药准字H20013351)10 mg，加0.9%氯化钠注射液至200 mL]。

如撤泵后患者出现不能耐受的疼痛，可口服或肌内注射其他镇痛药物。

1.3 指标的观测 由另一位对泵内药物和患者分组不知情的麻醉医师观察并记录每例患者镇痛开始2 h(t0)，4 h(t1)，8 h(t2)，12 h(t3)，24 h(t4)及撤泵后2 h(t5)视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、脉博血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)、呼吸频率(respiratory rate，RR)、心率(heart rate，HR)、每例患者总按压次数、总用药量和不良反应情况。VAS：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分重度疼痛。t5时，回访并记录患者对镇痛效果的满意度。

2 结果

2.1 各时间点VAS评分 见表1。t3时，H组静息状态VAS小于M组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他时刻两组患者静息和运动状态下VAS差异无统计学意义(P>0.05)。t5两组VAS评分均明显高于t4，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 MAP、SpO2、RR和HR 两组各时点MAP、SpO2、RR和HR差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 不良反应 见表2。所有患者都将导尿管留置于撤泵后4 h，因而尿潴留不记为不良反应。两组恶心呕吐、呼吸困难、血压下降等不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。H组皮肤瘙痒发生率低于M组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组镇痛开始后各时点VAS评分分，±s

与M组同时点同状态比较，*1P<0.05；与本组t4比较，*2P<0.05

2.4 总按压次数和总注药量 H组患者总按压(20±14)次，总注药量(125±59)mL，盐酸氢吗啡用量(1.25±5.9)mg；M组总按压(22±16)次，总注药(129±63)mL，盐酸吗啡用药量(6.45±3.15) mg。两组总按压次数和总注药差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 患者满意度 见表3。两组患者镇痛满意度差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

近年来，术后镇痛应用广泛，自控镇痛实现了镇痛用药个体化，提高了患者满意度。患者自控硬膜外镇痛(patient control epidural analgesia，PCEA)通过硬膜外导管将局麻药或阿片类药物泵入硬膜外腔，在腰硬联合麻醉下完成的手术应用PCEA更方便，已有较多报道称其比静脉自控镇痛全身不良反应少，药物可选性更广。

表2 两组不良反应统计结果

与M组比较，*1P<0.05

表3 两组患者满意度比较

PCEA药物多以阿片类药物配伍局麻药，两类药物椎管内产生协同镇痛作用[3]，局麻药可减少阿片类药物用量和不良反应[4]。

PCEA阿片类药物的选择：阿片类药物注入硬膜外腔后会透过蛛网膜下腔或吸收扩散到血管，从而产生镇痛效应，蛛网膜存在亲水区和疏水区，硬膜外阿片类药物透过该两区而作用于脊髓，芬太尼和舒芬太尼这类脂溶性高的药物易于透过蛛网膜亲脂区，难以通过亲水区，限制了其通过蛛网膜弥散的速率，亲脂性使其更易透过丰富的血管而分布于全身，所以芬太尼和舒芬太尼不是硬膜外镇痛的最优之选[5]。吗啡应用于硬膜外镇痛，能够提供良好的脊髓镇痛效果，但起效缓慢，作用时间长，存在由脑脊液中向头侧扩散而产生呼吸抑制的风险，加上患者自控镇痛泵锁定时间一般设置为10～15 min，而吗啡起效时间约30 min，当患者自觉镇痛不足需要按压注药时，吗啡还未完全起效，锁定时间已经解除，患者自觉无效会再次按压，导致吗啡在椎管内积聚而进一步加大呼吸抑制风险[6]。盐酸氢吗啡酮作用机制与吗啡相似，镇痛强度是吗啡的8～10倍，起效时间10～15 min，在治疗血药浓度下，盐酸氢吗啡酮与血浆蛋白结合率8%～19%，多数通过肝脏代谢为氢吗啡酮-3-葡糖甘酸，少量为6-羟基还原代谢产物，均无毒性，较吗啡成瘾性小[7]，更适于老年患者和癌痛患者长期应用[8]，吗啡酮属于中度亲水阿片类药物，起效迅速，在一定程度上避免了呼吸抑制，更适用于PCEA。

有研究认为，盐酸氢吗啡酮比吗啡所致皮肤瘙痒和恶心呕吐少[9-11]，但本试验并没有观察到M组恶心呕吐更少，但M组患者皮肤瘙痒发生率更低。此外还应注意，PCEA过程一定要监护>24 h，以便及早发现血压下降、呼吸抑制等严重不良反应。

综上所述，盐酸氢吗啡酮联合甲磺酸罗哌卡因可以安全有效地用于骨科下肢手术PCEA，患者对镇痛效果满意。

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DOI 10.3870/yydb.2015.07.011

2014-11-20

2014-12-23

甘建辉(1971-)，男，江西丰城人，主任医师，硕士，硕士生导师，研究方向：临床麻醉、液体治疗，麻醉与免疫及疼痛治疗等。E-mail：gjh71@163.com。

R971.2；R683

B

1004-0781(2015)07-0889-03