不同镇静深度对高血压患者心功能的影响
2015-06-27郭瑞何婉雯王立勋李辉陈友利李建宾
郭瑞,何婉雯,王立勋,李辉,陈友利,李建宾
(南方医科大学附属小榄医院麻醉科,广东中山 528415)
不同镇静深度对高血压患者心功能的影响
郭瑞,何婉雯,王立勋,李辉,陈友利,李建宾
(南方医科大学附属小榄医院麻醉科,广东中山 528415)
丙泊酚;镇静深度;心脏指数;肌钙蛋白;磷酸肌酸激酶同工酶
1 资料与方法
1.1 临床资料 择期行腹腔镜下胆囊切除术患者60例,年龄45~55岁,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology,ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级。纳入标准:高血压Ⅱ级[收缩压160~179 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒张压100~109 mmHg],无严重肝肾疾病病史,无严重心律失常,无内分泌疾病病史,术前心电图ST段正常。排除标准:心电图运动试验(次极量)及二级梯双倍运动试验判定心肌缺血阳性者。将入选患者采用随机数字表法分为3组,每组20例。设定各组麻醉意识深度指数(Narcotrend Index,NI)分别为A组30~40,B组40~50,C组50~60,负反馈靶控输注系统通过自动调整丙泊酚输注速度将患者NI调控至设定范围内。3组患者年龄、体质量、性别构成比、输液量、出血量、手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已获本院伦理委员会审查,入选患者签署知情同意书。
1.2 麻醉方法
1.2.1 监护与穿刺置管准备 术前禁食12 h,麻醉前30 min静脉注射阿托品0.5 mg。监测心率(heart rate,HR)、平均动脉压((mean artery pressure,MAP)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(Electrocardiogram,ECG),放置Narcotrend监测(Narcotrend -Compact,编号:B21001153,Made in Germany)电极监测镇静深度。所有患者入室后开放静脉通道,接心电监护仪休息15 min后测血流动力学数据作为基础值,经右颈内静脉放置Swan-Gans漂浮导管至肺动脉,以备血流动力学参数监测、计算CI及采集血液。
表1 3组患者一般情况比较
1.2.2 麻醉诱导与维持 诱导采用咪达唑仑(江苏恩华药业集团有限公司,批准文号:国药准字H20031071)0.05 mg·kg-1,盐酸瑞芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,批准文号:国药准字H20030198 )2 μg·kg-1,注射用苯磺酸阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司,批准文号:国药准字H20061298)0.6 mg·kg-1,丙泊酚注射液(北京费森尤斯卡比医药有限公司,批准文号:国药准字J20130013)通过闭环靶控输注系统(closed-loop target controlled infusion system,CLTCI)反馈输注:由CONCERT-CL输注泵(广西威利方舟科技有限公司,批号:33110326)、RS232串行接口、Narcotrend脑电监护仪(型号:Narcotrend -compact,机身号:T0898610,德国)及患者组成,设定丙泊酚初始效应室靶浓度为3 μg· mL-1,设定负反馈调节丙泊酚NI的范围,A组30~40,B组40~50,C组50~60。瑞芬太尼靶控输注(北京思路高医疗科技有限公司生产,批号:CP-700TCI型输注泵)不参与反馈,浓度设为3 ng· mL-1。待患者入睡后静脉推注苯磺酸阿曲库铵0.7 mg·kg-1,微泵恒速(0.5 mg·kg-1·h-1)给药维持,诱导后行气管插管,连接麻醉机,控制呼吸,潮气量8~10 mL·kg-1,呼吸频率10~12次·min-1。
1.3 参数记录 于麻醉诱导后5 min(t0)、切皮时(t1)、气腹时(t2)、术毕(t3) 经颈内静脉抽取血液各1 mL,使用GEM pre mLer 3000血气分析仪(美国Abbott公司)行血气分析,计算CI。并于t3、术后6 h(t4)、12 h(t5)及24 h(t6)采集血样,测定cTnI浓度和CK-MB活性。
2 结果
组别与时间例数SvO2CIA组20 t0 76±4 2.4±0.3 t1 71±3 2.2±0.2∗1 t2 68±4∗1 2.1±0.3∗1 t3 75±4 2.5±0.2B组20 t0 84±6∗2 4.0±0.4∗2 t1 80±4∗2 3.7±0.3∗1∗2 t2 78±4∗1∗2 3.6±0.4∗1∗2 t3 84±4∗2 3.9±0.5∗2C组20 t0 85±4∗2 3.9±0.3∗2 t1 81±3∗2 3.6±0.4∗1∗2 t2 79±4∗1∗2 3.5±0.3∗1∗2 t3 84±4∗2 4.0±0.4∗2
与t0比较,*1P<0.05;与A组比较,*2P<0.05
3 讨论
笔者设定并控制3种不同深度麻醉意识水平,通过CLTCI实现,该系统将Narcotrend监测到的意识深度通过RS232串行接口把数据反馈传输给闭环麻醉输注泵,输注泵根据预先设定的靶范围NI值自动调控丙泊酚输注浓度[3],自动使实际镇静深度达到预先设定范围。Narcotrend监测仪应用Kugler多参数统计分析方法[4],对脑电信号进行计算机处理,基于大量处理过的脑电参数进行脑电自动分级,将脑电图(Electroencephalogram,EEG)分为从字母A(清醒)到F(伴有爆发性抑制增多的全身麻醉)6个阶段14个级别的量, 形成了从100(清醒)到0(脑电静止)的无量纲麻醉深度指数(NI值)。已有不少研究显示,丙泊酚的实际镇静深度与NI值反映的意识深度呈高度正相关,BAUERLE等[5]已经证实NI能有效监测丙泊酚的镇静程度,NT对丙泊酚不同镇静水平的预测概率(Pk值)为0.92。本研究采用CLTCI醉系统旨在使监测结果更加精确客观,在此前提条件下,观察丙泊酚不同深度麻醉下对患者CO的变化及对心肌损伤程度的影响。
组别与时间例数cTnz/(ng·mL-1)CK⁃MB/(U·L-1)A组20 t0 0.86±0.18 11.8±1.4 t3 1.37±0.32∗1∗2 12.3±1.1 t4 1.61±0.15∗1∗2 26.8±2.3∗1∗2 t5 1.24±0.13∗1∗2 23.3±2.8∗1∗2 t6 1.03±0.11∗1∗2 21.8±2.7∗1∗2B组20 t0 0.90±0.22 12.1±2.3 t3 1.39±0.28∗1∗2 12.4±1.3 t4 1.69±0.18∗1∗2 27.6±2.5∗1∗2 t5 1.25±0.14∗1∗2 24.1±2.1∗1∗2 t6 1.04±0.09∗1∗2 20.4±2.4∗1∗2C组20 t0 0.87±0.32 12.0±1.9 t3 1.64±0.26∗1∗2 12.7±2.0 t4 1.97±0.45∗1∗2 32.5±2.1∗1∗2 t5 1.71±0.38∗1∗2 29.1±3.3∗1∗2 t6 1.24±0.21∗1∗2 26.1±2.6∗1∗2
与t0比较,*1P<0.05;与C组比较,*2P<0.05
血浆cTnI浓度是反映心肌损伤的特异性指标,CK-MB活性可间接反映心肌损伤程度。笔者还观察到,3组t3~6cTnz与CK-MB均较基础值(t0)增高,原因可能是高血压患者手术及术后对应激反应的易激惹性,导致循环不易稳定,从而易引起心肌损伤[6]。C组t3~6各时点cTnz与CK-MB均高于A、B组,提示血浆丙泊酚浓度较低时可能更易导致该类患者心肌损伤。已有不少研究表明,丙泊酚对心肌有保护作用,在心肌复氧后减少和清除自由基[7],增加机体抗氧化能力并降低细胞内钙离子浓度[8],通过抗氧化、清除氧自由基、保护心肌细胞膜Na+、K+·ATP酶和Ca2+,Mg2+.ATP酶、防止Ca2+超载发挥其心肌保护作用[9],这与本研究结果一致。另一个可能的原因是,笔者在本试验中选取的观察对象为高血压患者,该类患者对浅麻醉的易激惹性可能成为导致心肌损伤的另一个原因。总之,相对深的麻醉对心肌可能更具有保护作用,因此,A、B组心肌保护作用强于C组。
总之,B组麻醉深度下,心肌保护作用明显,CI受影响较小,麻醉深度更合理。
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DOI 10.3870/yydb.2015.07.010
2014-09-02
2014-11-25
郭瑞(1979-),男,湖北天门人,副主任医师,学士,主要研究方向:临床麻醉。E-mail:guorui20058@126.com。
R973.1;R614
B
1004-0781(2015)07-0886-03