心房颤动de抗凝治疗

江凤林

前不久，有位朋友问我：他心里老觉得不踏实，总是心慌、胸闷、力不从心，这是怎么回事呢？

坏了，他可能患上了一种比较常见的心脏疾病——心房颤动。

那么，何为心房颤动呢？心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的心房颤动波，简称房颤。房颤是临床中最常见的心律失常之一，被世界著名心脏病专家Braunwald称为21世纪心血管医师面临的最后战场。

近几十年来，随着人口老龄化及心血管疾病发病率的增加，房颤的发病率呈增长趋势，我国房颤总患病率已达0.77%。房颤是引发脑卒中的重要因素，它使脑卒中的风险提高5倍，而由房颤引发的脑卒中，其致死、致残率更高，在首次发作后一年内的死亡率高达50%。我国目前有800多万房颤患者正面临卒中的危险，且房颤患者的数量还在逐年增加。采取适当的预防措施，可使卒中风险大大降低，口服抗凝药物则是首选的预防手段。目前已有多种口服抗凝药物应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。

——老牌抗凝药物：华法林——

六十余年以来，华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用，是目前应用最广泛的口服抗凝药。华法林为双香豆素衍生物，本品通过与维生素K竞争羧化酶，阻碍凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的激活等机制达到抗凝作用，对已经形成的凝血因子无作用，故起效缓慢，且体外无抗凝作用。华法林的最大疗效多于连续服药4～5天后达到，停药5～7天后其抗凝作用才完全消失。

华法林有许多优点，如抗凝疗效确切，价格低廉，适合百姓人家；但却也存在一些缺点，如其抗凝作用会受到一些药物、食物的干扰，需要经常抽血化验。根据凝血状态，随时调整华法令的用量，而评价的最好指标就是国际标准化比值（即INR）。INR过高（大于3.0），表明华法林的用量过大，会引起牙龈、鼻子等部位的出血，严重的还有颅内出血，甚至会危及生命；若INR过低（小于2.0），则表明用量不足，起不到抗凝的作用，发生脑血栓等的风险没有降低。因此，服用华法林抗凝还是很有讲究的。

服药方法：运用华法林治疗时应从较低剂量（如1片/天）开始。初始剂量治疗国际标准化比值（INR）不达标时，可按照半片/天的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至其达到目标值。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗）应从更低剂量（如半片/天）开始用药。

INR的监测频度：初期至少应每3～5日检测一次INR，使之维持在2～3之间，对于高龄（≥75岁）患者，INR维持在1.6～2.5即可，达标后每4周检测一次。

华法林的禁忌证：知晓药物的禁忌证十分重要，华法林的禁忌证为围手术期（含眼科与口腔科手术）禁用，有明显肝肾功能损害、中重度高血压（血压≥160/100mmHg）、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性消化性溃疡患者禁用。

华法林的不良反应：服用过量的华法林可引起出血，多数出现牙龈出血、流鼻血、眼球结膜下出血、皮下瘀斑或者血肿、月经出血量多、镜下或肉眼血尿等。极少数可出现腹腔出血，脑出血等严重出血。根据INR的水平，及时调整华法林用量，可减少甚至避免上述不良反应的出现。

——新型口服抗凝药物——

新型口服抗凝药物具有用法简便、药代动力学特性稳定、不需要常规监测凝血指标、药物作用较少受食物和其他药物影响等优点。已经应用于临床的此类新药有如下几种。

达比加群酯：一种直接凝血酶抑制剂，作用于凝血酶（即IIa因子）发挥抗凝疗效。无需常规监测凝血功能。高龄（≥75岁）、肾功能减退、体质虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量并加强监测。产自德国的达比加群酯（泰比全）已向全球推广，口号很响亮：房颤卒中预防，从此简便卓越。

利伐沙班：对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，因而有显著的抗凝疗效。现有证据表明：利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性。利伐沙班（拜瑞妥）很受关注，2年前就出了个“利伐沙班临床应用中国专家建议”，刊发在国内权威杂志《中华内科杂志》上，旨在帮助我国广大临床工作者合理规范使用利伐沙班。

阿哌沙班：是一种直接Xa因子抑制剂。与调整剂量的华法林相比，阿哌沙班能够更为有效地降低卒中或体循环血栓发生率与出血事件危险性，并降低全因死亡率。

新型口服抗凝药物虽优点多多，可缺点也很突出，就是费用太高，高出华法林几十倍，严重影响其在普通病患者中的推广应用。

——特殊人群的抗凝治疗——

围手术期：正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右停用华法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服1～2mg维生素K，使INR尽快恢复正常。

稳定型心绞痛与外周动脉疾病：房颤患者合并上述疾病时，建议此类患者仅服用华法林抗凝治疗。

急性缺血性卒中：常作为房颤患者的首发表现，且心源性卒中后的最初2周内卒中复发的风险最高，然而在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。

总之，近年来房颤的住院治疗及治疗费用猛增，房颤已对社会造成严重的经济负担，房颤的抗凝治疗对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义，日益受到高度重视。虽然多种新型口服抗凝药物已经面世数年，即便有很多优点，目前在我国也无法取代华法林在房颤患者抗凝治疗中的地位，即使后者也有不少缺点。