临床药师谈动脉粥样硬化用药

编者按：动脉粥样硬化是一组动脉硬化的血管病中常见的最重要的一种，其特点是受累动脉病变从内膜开始。动脉粥样硬化是一种主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、下肢动脉等大中型动脉的病变，其特征为动脉内膜有黄色粥样外观的脂质积聚、血栓形成、纤维组织增生等多种病变并存以及动脉中层钙化等，引起血管管壁增厚变硬、管腔堵塞，使受阻动脉远端缺血而导致局部组织坏死。动脉粥样硬化在临床上的表现主要是有关器官受累的症状，如冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛、心律失常，脑动脉粥样硬化可引起脑缺血产生头晕头痛，下肢动脉粥样硬化可出现间竭性跛行等。可以说，动脉粥样硬化实际上是一种全身性疾病，并且主要发生在中老年人，既是心肌梗死、脑卒中等各种急性心脑血管病发生的罪魁祸首，也是人体机能退化衰老的重要原因，已经成为老年人死亡的主要原因。

为了使广大读者了解动脉粥样硬化，并且能正确面对和科学防治，本刊特邀请几位临床药师从动脉粥样硬化发病因素、药物选择、常用药物的不良反应及用药注意事项、用药教育和生活规划等五个方面进行解析。

发病因素

实例：熊爷爷，65岁，高血压3级，平时饮食清淡，每年体检血脂均正常。近2年以来出现活动后胸闷气促，且偶发头晕。去医院检查被诊断为“冠状动脉粥样硬化”。老爷爷很不解，自己血脂正常，为什么还会得动脉粥样硬化呢？

解析（南昌大学第二附属医院药学部 张卫芳）：日常生活中像熊爷爷这样的人肯定不少，以为自己血脂正常了就不会得动脉粥样硬化性疾病。其实，动脉粥样硬化的发病因素众多，大量统计学资料表明：吸烟、肥胖、运动量少、乙醇摄入，以及一些疾病如高血压、糖尿病，自身的脂质代谢异常，以及先天的遗传因素，甚至是性别、年龄等，都会导致动脉粥样硬化的产生。

1.脂质代谢异常 血脂在血液循环中以脂蛋白的形式转运，高脂血症实际上是高脂蛋白血症。脂质代谢异常是动脉粥样硬化的主要危险因素，极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）也被认为对促动脉粥样硬化有影响，这些脂蛋白也可经过类似于LDL的氧化修饰，最终促进动脉粥样硬化形成。脂质代谢异常主要包括高密度脂蛋白胆固醇血症、低密度脂蛋白胆固醇血症、高脂蛋白血症和高甘油三酯血症。在诸多危险因素中，高胆固醇血症是唯一缺乏其他危险因素协同条件下独立诱发和推进人类和实验动物中动脉粥样硬化发生、发展的因素。

2.高血压 大量研究显示，与同年龄、同性别的无高血压者相比，高血压患者的动脉粥样硬化发病早，病变较重。近年来的研究发现，在高血压、冠心病等心血管疾病发生、发展的不同阶段，血管炎症是一个主要的、共性的病理生理特征。炎症可能是连接高血压和动脉粥样硬化的桥梁。高血压与冠心病互相影响，互相促进，因此必须引起大家的重视。

3.吸烟 吸烟是脑血管疾病（CVD）主要的独立危险因子，人一生中吸烟的总量与冠状动脉疾病、冠状动脉狭窄的发生率呈显著的相关性。另有证据表明，不论是主动吸烟还是被动吸烟，都能构成心血管疾病的风险因素，被动吸烟能使患者发生CVD的风险增加70%～80%，这与主动吸烟结果相似。

4.糖尿病和胰岛素抵抗 CVD是糖尿病的重要并发症。糖尿病患者中动脉粥样硬化发病较早，且更为常见，CVD、脑血管病和周围血管疾病在成人糖尿病患者死亡原因中占70%～80%。高血糖，尤其是餐后高血糖通过各种途径加重动脉粥样硬化，增加心血管事件。许多研究表明，血糖升高会导致动脉粥样硬化的形成或加快动脉粥样硬化的发展进程，实施糖尿病预防能降低心血管事件的风险。糖尿病患者血中甘油三酯（TG）和VLDL水平明显升高，而高密度脂蛋白（HDL）水平较低，与动脉粥样硬化和CVD关系极为密切。另外，2型糖尿病患者合并心血管病变多发生于糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%的患者和病因不明的一过性血糖升高患者，2型糖尿病还可以加速患者动脉粥样硬化和其他大血管疾病的进程。研究显示，在2型糖尿病晚期控制高血糖不能改善心血管病变的发生，而在早期实施降糖治疗能改善心血管病变。

5.遗传因素动脉粥样硬化 有家族聚集性的倾向，家族性高胆固醇血症、家族性脂蛋白脂肪酶缺乏症等患者动脉粥样硬化的发病率明显高于对照组。

6.年龄及性别 研究显示，随着年龄增长更易导致动脉粥样硬化，在40～60岁，心肌梗死的发病率增加5倍。随着近年来生活水平的提高，人们暴露于动脉粥样硬化风险因素的机会增加，40岁以下年轻人心肌梗死的发生率和确诊率逐年增加，呈年轻化趋势。而女性在绝经期前，冠状动脉粥样硬化的发病率低于同龄组男性。绝经期后，两性间这种差异逐渐消失。

7.其他 除上述发病因素外，肥胖、体力活动及乙醇摄入也与动脉粥样硬化密切相关。肥胖不仅能促进胰岛素抵抗，也能导致脂质紊乱。规律性的体育活动可减少CVD的危险，体力活动少的人比经常运动的人CVD发病率高2.5～4.0倍。同时，大量饮酒也可导致高血压及脑出血的发生，适量饮酒能够影响动脉粥样硬化病变的发生及进展，降低CVD的病死率。

通过了解对动脉粥样硬化疾病的发病因素，我们可以防患于未然，血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、体力活动减少、肥胖等都是动脉粥样硬化疾病的可改变危险因素，而年龄、性别、遗传等则是不可改变的危险因素。因此，预防就要从那些可改变的危险因素入手。通过健康的生活习惯及控制高血压、高血脂等疾病的发生、发展来预防动脉粥样硬化。

药物选择

实例：林奶奶，66岁的农村老太太，三年前被诊断为“动脉粥样硬化”。由于对疾病的认识不足，一直未予重视，也未服用任何药物。前几天由于胸骨下疼痛被急诊送入我院，诊断为“急性心肌梗死”。若三年前发现疾病后就能进行规范药物治疗，或许能避免今天的病情。

解析（南昌大学第二附属医院药学部 张卫芳）：动脉粥样硬化的早期发现、评估及干预治疗一直以来都是医学界研究的重点。药物治疗仍然是动脉粥样硬化治疗的主要手段。即使成功介入和外科手术治疗后的患者也仍需坚持服药。现将动脉粥样硬化治疗药物选择介绍如下：

1.调脂类药物 该类药物主要包括羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）、环氧芳酸类（贝特类）、烟酸类、胆酸螯合剂及胆固醇吸收抑制剂。每类药物降脂的机制均不同。

（1）羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）目前他汀类药物临床应用最广泛，他汀类药物降低LDL-C的疗效显著。自1994年以来的各项临床试验均证实，他汀类药物除降血脂以外，还具有修复受损血管、抑制炎性反应、稳定斑块、抑制血小板聚集、扩张血管并能有效抗氧化损伤等作用。目前临床上已将他汀类药物作为动脉粥样硬化的一、二级预防药物。建议早期启动他汀类药物治疗并长期维持。

（2）环氧芳酸类（贝特类） 药物贝特类药物主要可降低甘油三酯、VLDL-C，也可在一定程度上降低胆固醇、LDL-C，升高HDL-C。贝特类药物除降脂作用外，还具有抗炎、降低纤维蛋白原、改善内皮功能、改善胰岛素敏感性等抗动脉粥样硬化的作用。

（3）烟酸类 属于B族维生素，别名维生素B3，较大剂量用药时才有调脂作用，作用机制尚不明确。

（4）胆酸螯合剂 属碱性阴离子交换树脂，主要降低胆固醇和LDL-C，目前临床应用不多。

（5）胆固醇吸收抑制剂胆酸螯合剂 目前临床应用较多的为依折麦布，其除改善动脉粥样硬化外，也有一定的抗血小板聚集作用。通常用于他汀类药物不能耐受患者的调脂治疗。

2.抗血小板药物 抗血小板药物主要通过抗血小板黏附和聚集，从而防止血栓形成，用于预防冠状动脉和脑动脉血栓栓塞。这类药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、阿昔单抗、替罗非班、前列环素等，他们通过不同的途径，针对不同的靶点降低血小板黏附性和聚集功能，防止血栓形成。其中，最常用者为阿司匹林。

3.溶栓和抗凝药物 抗凝药物通过影响凝血过程中的凝血因子组织凝血过程，对动脉内形成血栓导致官腔狭窄或阻塞者有一定作用，不推荐常规治疗。在对于动脉内形成血栓导致官腔狭窄或阻塞者，可用溶解血栓制剂，继而用抗凝药。

4.钙离子通道阻滞剂 钙离子通道阻滞剂除了可以降血压外还具有抗动脉粥样硬化的作用。长期用药能改善动脉的顺应性，减缓动脉粥样硬化进程。这些药物包括氨氯地平、拉西地平、伊拉地平和维拉帕米。

另外，针对缺血症状的相应治疗，若出现缺血等相关症状（如心绞痛）时，还需应用血管扩张剂及β受体阻滞剂等。

现有的抗动脉粥样硬化治疗方案疗效肯定，但动脉粥样硬化是一个慢性的病理过程，与年龄、性别、吸烟等多种危险因素有关，抗动脉粥样硬化药物一般都需终生服药且存在不同程度的不良反应。患者合并其他疾病（高血压和/或糖尿病）往往需要同其他药物联合治疗，以积极控制危险因素（血压和/或血糖）。总而言之，患者应根据自身情况，在临床医师和药师的指导下，个体化选择适合自己的药物，从而更加有效的减少心血管事件的发生。

常用药物的不良反应及用药注意事项

实例：李爷爷，86岁，因冠状动脉粥样硬化而使用阿司匹林肠溶片100mg，每天一次；阿托伐他汀钙片10mg，每天一次，其他活血化瘀的中药注射剂。然而患者用药后感觉肌肉疼痛，下地行走困难，急查肌酸激酶过高，考虑到可能为他汀类药物的不良反应，因此立即停用阿托伐他汀钙，一周后不适感消失。

解析（新疆医科大学第二附属医院药学部 蔡静）：从该病例可以看出，患者用药后即发生不良反应，停药后即恢复正常。因此在使用治疗动脉粥样硬化的药物时，我们应该采取积极的措施，避免一些药物的不良反应，使其发挥最佳的治疗效果。下面我们介绍治疗动脉粥样硬化常用药物的不良反应及用药注意事项。

1.他汀类 该类药物总体安全性很高，常见的不良反应有转氨酶升高、肌肉症状、肌酶谱升高、消化道症状等。因此使用该类药物时应定期到医院检查转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝毒性和肌病。用药期间如果出现了不明原因的肌肉疼痛、触痛、乏力、疲劳、关节痛或者伴有发热、排尿困难、尿液呈酱油色改变或尿量减少，应及时告知医师，请医师判断并处理。

2.贝特类 本类药物常见不良反应为消化不良，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。严重肾病和严重肝病者禁用。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，应用贝特类药物时也须监测肝酶与肌酶。

3.胆酸螯合剂 常见不良反应有胃肠不适、便秘等。该类药物能影响某些药物的吸收，使用时需相应调整剂量。

4.胆固醇吸收抑制剂依折麦布 最常见的不良反应为头痛和恶心。考来烯胺可使此药的作用增强，故两者不宜同时服用，必须合用时，须在服考来烯胺前2h或后4h服此药。环孢素也可增强此药的作用。

5.抗血小板药物 最常用的是阿司匹林，服用阿司匹林最常见的不良反应是胃肠道的刺激症状，有些患者会出现胃肠道不适，罕见的情况也可能出现胃肠道出血和穿孔，因此服用期间应留意大便的颜色，如果大便颜色呈柏油样改变，则需高度警惕，告知医师或至医院就诊。此外如果要接受手术，需告诉医师近期在服用阿司匹林，因为阿司匹林对血小板聚集的抑制作用可持续数天，医师可根据手术情况决定术前是否停用阿司匹林。

6.溶栓和抗凝药物 本类药物不推荐常规推荐，且对于存在阿司匹林“临床治疗失败”的患者，也不推荐采用华法林抗凝治疗作为补救措施，而应换用其它抗血小板药物或联合抗血小板药物治疗。

7.钙离子通道阻滞剂 这类药物常见的不良反应有体位性低血压、心动过速、头痛、颜面潮红、多尿、便秘、胫前踝部水肿等，使用此类药物时应注意变换体位时速度应慢，必要时降低药物剂量，遇到不良反应时应减量、停药或换用其他药物，另外使用此类药物时注意避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用，对存在窦房结、房室结病变的患者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂，对伴有心力衰竭患者，不推荐使用钙拮抗剂。

药物在治疗疾病的同时也可能带来不良反应，但我们不能因为可能存在的不良反应就忽略了药物治疗对健康的获益。其实只要我们早期识别，定期监测，就可以从降脂治疗中最大获益，并最大限度地减少不良反应的发生。

用药教育

实例：王大爷，62岁，退休后把自己的生活安排得丰富多彩，每天清淡饮食，坚持早晚散步打太极拳，日子过得舒适惬意。但最近的一次体检可让王大爷闹心了，体检发现王大爷血脂异常，主要是血总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高，X线检查还发现了主动脉粥样硬化。医师建议王大爷在合理膳食、适当运动的基础上，积极治疗，服用调节血脂的他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林。王大爷觉得目前自己并没有明显的不适，有必要接受药物治疗吗？再说吃药麻烦，而且“是药三分毒”，因此对于服药心存抵触。

解析（长沙市三医院药学部 刘丽华）：王大爷的困惑代表了现实生活中大多数动脉粥样硬化病友的担忧。那么，如何消除动脉粥样硬化患者心中的疑虑，提高治疗依从性，防止病变发展呢？

首先，我们要了解为什么需要服用药物。王大爷目前虽然没有明显的不适症状，但如果不予重视，随着病变进展，可出现脏器的血液供应障碍，产生缺血坏死。如冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛、心肌梗死；脑动脉粥样硬化可引起脑梗死，就是老百姓常说的“中风”。一旦发生，将严重影响患者的生活质量，其危害不言而喻。如何阻断动脉粥样硬化病变的进展呢？研究发现，脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。高胆固醇血症的患者往往合并有动脉粥样硬化。他汀类药物可有效降低血液中总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，延缓斑块进展、稳定斑块。阿司匹林可防止血栓形成。

在了解药物治疗的重要性之后，还要了解如何正确服用药物。目前临床常用的他汀类药物主要有辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀。根据每位患者的具体情况，医师会开具不同剂量的他汀类药物，通常是每晚服用一次。为什么要晚上服用呢？因为胆固醇合成在夜间较白天强，晚上服药更有利于发挥药物的药理作用。食物可增加辛伐他汀的吸收，因此辛伐他汀最好与食物同服；而普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的吸收不受进食影响，建议每晚选择一个较为固定的时间点服用。治疗动脉粥样硬化的另一药物阿司匹林目前常用的剂型是肠溶片，药品说明书推荐饭前用适量水送服。因为餐前服用胃排空速度快，肠溶片在胃内停留时间短，可快速进入肠道吸收。而阿司匹林普通片剂因为对胃肠道有一定的刺激性，通常建议餐后服用。患者应遵照医师医嘱并结合个人情况安排服用阿司匹林时间，并应在每天固定的时间服用。万一出现了漏服，应尽快补服；但如果到第2天快要服药时才记起前一天未服药，就服用当天应服用的剂量，不能服用双倍剂量的药物。

最后，还要提醒的是服药期间的注意事项。服药期间需关注药物潜在的不良反应（具体参见本文第三部分）。另外，在服药期间，如果因为发生其它疾病需同时服用其它药物，应咨询医师或药师，因为药物之间的相互作用可能导致严重后果，所以联用药物不可随心所欲，任性而为。此外还应将药物保存在小孩不易触及的地方，根据说明书的要求储存在相应的温度环境中，一旦过期不可再服用。

对于王大爷来说，通过合理治疗是可以延缓病变进展的。当然，对于动脉粥样硬化病变程度更严重的患者，如动脉内形成血栓导致管腔狭窄的患者，还可考虑使用溶栓药和抗凝药治疗，当发生了脏器缺血如心绞痛时，可采用针对缺血症状的相应治疗。没有绝对安全的药物，但只要使用合理，我们就能最大限度地获益并且避免不良反应。

生活规划

实例：张先生，40岁，平时从事办公室工作，压力大，运动少，还经常熬夜加班，时不时吃点宵夜，最近体重直线上升。年轻时操场上篮球健将的身影已经渐行渐远了，不知什么时候已经发福有了啤酒肚。更让张先生烦恼的是，体检还发现他血脂轻度升高，主动脉粥样硬化。医师提醒张先生应该改变生活方式，合理膳食、适当运动、戒烟限酒。那么动脉粥样硬化患者具体要如何进行生活规划呢？

解析（长沙市三医院药学部 刘丽华）：健康的生活方式对于延缓动脉粥样硬化具有重要意义。

1. 合理膳食：（1）控制膳食总热量，以维持正常体重为度，40岁以上者尤应预防发胖。一般以体重指数20～24为正常体重，体重指数的计算方法是体重（kg）/身高（m）2。或以腰围为标准，一般以女性≥80cm，男性≥85cm为超标。超重或肥胖者应减少每日进食的总热量，使用低脂（脂肪摄入量不超过总热量的30%，其中动物性脂肪不超过10%）、低胆固醇（每日不超过200mg）膳食，并限制含糖食物的摄入。动物内脏、猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品、椰子油、可可油等含动物性脂肪和胆固醇较高，40岁以上人群即使血脂无异常，也应避免过多食用。食用低胆固醇、低动物性脂肪的食物，如鱼、禽肉、各种瘦肉、蛋白、豆制品等为宜。建议每天食用油摄入量不宜超过25g，但每天25g食用油对于已经习惯了油腻食物的人而言简直捉襟见肘，如何用有限的油烹调出美味佳肴呢？我们建议合理选择烹调方法，尽可能采用蒸、煮、炖、焖的方法，少吃油炸食品。此外还可以坚持家庭定量用油，控制总量，也就是将全家每天应该使用的烹调油倒入一个量具内，炒菜用油均从该量具中取用，逐步养成习惯，久而久之就成为了一种自觉行为。除了控制油的摄入量，还应注重其质量。多个国际营养学会提出了每日膳食脂肪总量的脂肪酸构成比应该均衡，建议饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸的摄入比例为1∶1∶1，还进一步强调了单不饱和脂肪酸对血脂及血糖控制的重要意义。尽量以花生油、豆油、菜籽油等植物油为食用油。反式脂肪酸增加心脏病和腹型肥胖的风险，因此需严格限制反式脂肪酸的摄入，反式脂肪酸常见于奶油饼干、巧克力派及反复高温煎、炸的食品。（2）多食富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆类及其制品）的食物，保证膳食纤维的摄入量。 膳食纤维虽然不能被消化吸收，但能有效降低血浆总胆固醇，控制餐后血糖及胰岛素水平，改善结肠功能及缓解便秘，对预防心脑血管疾病有潜在益处。植物性食物蔬菜和水果的膳食纤维含量丰富，例如胡萝卜、芹菜、菠菜、韭菜的膳食纤维含量较高。我国居民膳食指南推荐正常成年人每日膳食纤维总摄入量为25～30g。（3）避免高盐饮食。我国成人食盐日摄入量远大于世界卫生组织推荐值（每日5g）。除钠盐外，还应特别注意减少食物及调味品中的钠离子摄入，包括咸菜、榨菜、黄酱、豆瓣酱、腊肉和味精等。建议每日摄盐量限制在约1茶匙，慎食含盐量高的加工食品。

2.适当的体力劳动和体育运动：参加一定的体力劳动和体育运动，对于预防肥胖，锻炼循环系统的功能和调节血脂代谢均有益处。体力活动量应根据身体情况，体力活动习惯和心脏功能状态而定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感为原则。体育活动要循序渐进，不宜勉强做剧烈活动，对老年人提倡散步，做保健体操、打太极拳等，每日1小时，可分开进行。年轻人可慢跑、游泳、打球等。

3.合理安排工作和生活：生活要有规律，保持乐观愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合，保证充分睡眠。因为持续的紧张可刺激交感神经兴奋，易致心跳快速、血管收缩、血压上升，血流减少。

4.戒烟限酒：与不吸烟者相比，吸烟者动脉粥样硬化的发生率和病死率都显著增高，而且与每日吸烟的支数呈正比，也就是说，每日吸烟的支数越多，发生动脉粥样硬化的风险就越高。除了主动吸烟，被动吸烟同样也是动脉粥样硬化的危险因素。而对于饮酒，虽然低浓度酒能提高血高密度脂蛋白胆固醇水平，但长期饮用会引起其它问题，因此不宜提倡。

5.积极控制与动脉粥样硬化有关的一些危险因素：包括高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖症等。

健康是一口口吃出来的，长寿是一天天攒出来的。健康没有捷径，唯有管好自己。有专家提出“管好自己的嘴、迈开自己的腿”是预防心血管疾病的重要措施。健康的生活方式总结而言主要有：食物多样，谷类为主，粗细搭配；多吃蔬菜水果和薯类；减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食；食不过量，天天运动，保持健康体重。健康生活方式从你我做起，我们的健康也可以自己做主！