术前D-二聚体水平对胰头癌可切除性的诊断价值

李明非，甘险峰，杨 训，蒋佶鹏

(四川省医学科学院·四川省人民医院肝胆外科，四川 成都 610072)

术前D-二聚体水平对胰头癌可切除性的诊断价值

李明非，甘险峰，杨 训，蒋佶鹏

(四川省医学科学院·四川省人民医院肝胆外科，四川 成都 610072)

目的 评估术前D-二聚体测值水平对胰头癌可切除性的诊断价值。方法 纳入64例术前影像学评估能够根治性切除的胰头癌患者，术前留取外周血及尿液标本，术中留取门静脉血及胆汁标本，测试四种标本的D-二聚体值。根据术中探查，29例患者确认能够接受根治性的胰十二指肠切除术(根治组)，35例术中确认肿瘤不能切除而选择姑息性手术方式(姑息组)。比较根治组与姑息组患者之间D-二聚体水平的差异，并绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算这一指标的最佳临界值的敏感性及特异性。结果 姑息组的外周血及门静脉血的D-二聚体水平均较根治组高(P< 0.05)。术前D-二聚体以570.6 μg/L为最佳临界值，其敏感性及特异性分别为82.8%及66.6%。有肝脏转移的15例患者外周血D-二聚体值明显高于肿瘤侵犯肠系膜血管的20例患者(P= 0.029)，其ROC曲线下面积更大(0.87)；以769.8 μg/L为最佳诊断阈值，其敏感性和特异性分别为86.6%和80%。结论 对于术前影像学检查评估为可根治性切除的胰头癌患者，如果D-二聚体值明显升高，预示着肝脏存在术前检查难以发现的微小转移灶。这类患者选择行诊断性的腹腔镜下超声探查可以避免不必要的剖腹探查手术。

胰头癌；D-二聚体；外周血；门静脉血；胰头癌可切除性

胰头癌预后极差，在所有癌症中长期生存率最低。根治性切除是治愈胰头癌的唯一机会，但是在目前，只有约15%的胰头癌患者接受了外科手术治疗[1]。虽然增强CT是目前对胰头癌进行分期的最佳影像学手段，但对肿瘤可切除的预测准确率较低[3]。有超过50%的术前认为肿瘤可切除的患者，在术中探查发现肿瘤不能切除[4]。这类患者更适合采取内镜下置入胆道支架等侵袭性较小的治疗方式[5]。所以我们需要更进一步的检测手段来尽量充分地对胰头癌能否切除进行术前评估。由于恶性肿瘤患者表现出的高凝血状态的趋势，凝血因子的检测对这类恶性肿癌术前评估可能有潜在的帮助。胰头癌是具有这种趋势的最常见的恶性肿癌。最新研究表明，D-二聚体在恶性肿瘤的散播及远处转移过程中起着极其重要的作用。对于胰头癌患者，与传统的肿瘤标志物相比，其与肿瘤的分期及预后有着更大的关系[6，7]，门静脉血中D-二聚体水平与胰头癌的这种关系更为明显[8]。本文研究目的是对于那些术前影像学评估认为可以根治性切除的胰头癌患者，通过检测门静脉血、外周血、胆汁及尿液的D-二聚体水平，来找出其对于肿瘤能否根治性切除的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2014年12月四川省人民医院肝胆外科64例胰头癌患者，所有患者术前均接受了腹部增强CT扫描评估，认为肿癌可根治性切除。其中男55例，女14例；年龄34～78岁[(46.0±7.3)岁]。

1.2 方法 术前评估可根治性切除是指CT扫描未发现淋巴结受累，无远处转移以及无肠系膜血管受侵。最终肿瘤能否切除由术中确认。所有手术均由有经验的副主任医师及以上肝胆外科医生完成。如术中探查确定肿瘤能根治性切除，则行胰十二指肠切除术(Whipple)，如术中探查确定肿瘤不能根治性切除，则选择行胆肠吻合或T管引流等姑息性术式。在解剖肝十二指肠韧带的过程中，留取门静脉血及胆汁标本。外周血及尿液标本则在术前留取。上述标本的D-二聚体值由检验科进行测试(VIDAS D-Dimer Exclusion Ⅱ)。

1.3 统计学方法 应用Sigmaplot version 12.0统计学软件进行数据分析，计量资料的比较采用t检验。绘制受试者工作特征(ROC)曲线，同时计算这一指标的最佳临界值的敏感性及特异性。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 尽管所有患者的CT术前评估都认为肿瘤可以根治性切除，但经术中探查后，只有29例(45.3%)患者确认肿瘤可切除(根治组)，并最终接受胰头癌根治术手术，且这些患者的最终病理诊断都证实标本切缘无癌浸润。另35例(54.7%)患者(姑息组)中，15例发现有肝脏转移，20例发现肿瘤侵犯肠系膜血管而不能切除。

2.2 姑息姐与根治组患者D-二聚体值比较 姑息组外周血及门静脉血的D-二聚体平均值均较根治组高(P< 0.05)，差异有统计学意义；两组胆汁及尿液的D-二聚体值差异无统计学意义，见表1。

表1 两组D-二聚体值比较 ( μg/L)

2.3 外周血D-二聚体的ROC曲线 外周血D-二聚体诊断可切除肿瘤的ROC曲线下面积为0.78，与其余三种标本比较，其对于胰头癌的可切除性更具诊断价值(U=1.96，P< 0.05)。诊断阈值以570.6 μg/L为最佳，见表2。

表2 四种标本的工作曲线、最佳临界值及其敏感性、特异性比较

姑息组中，有肝脏转移的患者(n=15)外周血D-二聚体值[(2470.7±3028.8) μg/L]明显高于肿瘤侵犯肠系膜血管的患者[(1168.2±1345.4) μg/L]，差异有统计学意义(P= 0.029)，其ROC曲线下面积更大(0.87)，以769.8 μg/L为最佳临界值时，敏感性和特异性分别为86.6%和80%，见图1。

3 讨论

特发性静脉血栓栓塞症是一种旁瘤现象(Trousseau综合征)，胰头癌作为一种最常见的伴有高凝状态的恶性肿瘤，栓塞发生率超过50%[9]。凝血机制的启动被认为是组织因子高表达的结果，而组织因子高表达在胰头癌的进展中又起着核心作用[10]，在肿瘤细胞中也得到了证实，并且产生纤维蛋白膜对肿瘤的包裹。纤维蛋白的沉积起到了骨架的作用，保护肿瘤细胞不被自身免疫系统所杀灭[11]。这就导致了血浆D-二聚体的升高，因此我们就能把D-二聚体看作是一种肿瘤标志物。最近的研究表明，在不伴血管癌栓的癌症患者中，高血浆D-二聚体被证明与肿瘤分期及不良预后有密切关系[5]。

图1 有肝脏转移患者外周血D-二聚体诊断切除肿瘤ROC曲线

本研究发现在所有标本中都出现了D-二聚体浓度的升高，然而，ROC曲线分析显示只有外周血的D-二聚体水平对于胰头癌的不可切除性具有较高诊断价值。在研究中我们发现，在术前影像学评估中认为能够根治性切除的胰头癌患者中，升高的外周血D-二聚体水平往往预示着未被发现的肝脏转移灶的存在。之前的研究也表明，在伴有肝脏转移的患者中，约有四分之一在术前未能发现肝脏转移灶的存在。这些患者接受诊断性剖腹探查性手术，会导致围手术期的并发症及术后生存质量的下降[12]。微创外科可以帮助避免不必要的诊断学性剖腹探查，尤其是腔镜下超声的应用，可以帮助外科医生确定胰头癌是否能根治性切除[13]。但是，现在还没有相应的研究来揭示哪些患者适合接受腹腔镜检查。因此我们建议，对于术前影像学评估能够根治性切除，同时又伴有外周血D-二聚体升高的胰头癌患者，可以先行诊断性的腹腔镜探查及腔镜下超声检查，来进一步评估肿瘤是否能够根治性切除，这类患者极有可能伴有未被术前影像学检查所发现的肝脏转移灶。

之前有研究发现，在无转移的胰头癌患者中，门静脉血D-二聚体值升高非常显著，而外周血升高相对较少[14]。我们设想，对于经门静脉流入的胰头肿瘤产生的D-二聚体，肝脏起到了一个堤坝的作用。但是，我们不能排除这样一种可能性：肝脏转移病灶产生的D-二聚体绕过了肝脏的作用，浓聚在体循环中，导致外周血D-二聚体值显著升高，进而提示肿瘤的不可切除性。有趣的是，在所有胰头癌患者中，胆汁D-二聚体值都非常高(表1)，那么进一步的研究方向就应该阐明胆汁D-二聚体值能否作为胰头癌的肿瘤标志物，就像CA19-9及CEA之于胆管细胞癌那样。

综上所述，针对胰头癌患者，在临床治疗中应该在术前检测外周血D-二聚体水平，测值升高提示肿瘤难以根治性切除。外周血D-二聚体检测是一种诊断影像学难以发现的肝脏微小转移灶的非常有效的方法。这类患者选择行诊断性的腹腔镜探查可以避免不必要的剖腹探查手术。

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2014-12-30；

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