罗库溴铵应用于产科全麻快速诱导气管插管最佳剂量的研究

陈岱莉，黄绍农，王 亮，庄仁坤

(1.广州医科大学，广东 广州 510182；2.南方医科大学附属深圳妇幼保健院 a.麻醉科，b.超声科，广东 深圳 518028；3.广东省深圳市第二人民医院麻醉科，广东 深圳 518028)

罗库溴铵应用于产科全麻快速诱导气管插管最佳剂量的研究

陈岱莉1,2a，黄绍农3，王 亮2a，庄仁坤2b

(1.广州医科大学，广东 广州 510182；2.南方医科大学附属深圳妇幼保健院 a.麻醉科，b.超声科，广东 深圳 518028；3.广东省深圳市第二人民医院麻醉科，广东 深圳 518028)

目的 探讨罗库溴铵用于产科全麻快速诱导气管插管的最佳剂量，为临床合理用药提供参考。方法 选择择期全麻下行剖宫产术的产妇23例(产妇组)及行腹腔镜术患者25例(非产妇组)，用丙泊酚2 mg/kg诱导，按照序贯试验法设定单次注射罗库溴铵，产妇组起始剂量选择0.25 mg/kg(术前体重)，非产妇组选择0.30 mg/kg，进行气管插管。用药后若插管条件不满意，下一例患者用药量增加0.05 mg/kg；若插管条件满意，则下一例患者用药量减少0.05 mg/kg。比较两组罗库溴铵气管插管的ED50、ED95。结果 产妇组罗库溴铵气管插管的ED50和ED95分别为0.29 mg/kg和0.39 mg/kg；非产妇组罗库溴铵气管插管的ED50和ED95分别为0.33 mg/kg 和0.43 mg/kg。产妇组ED50为非产妇组的87.88%；术前血清钙、总蛋白和白蛋白均低于非产妇组(P< 0.05)，术前体重指数高于非产妇组(P< 0.05)。结论 产妇罗库溴铵气管插管的ED50明显小于非产妇，可能与产妇血清钙、血清蛋白减少及体重指数增加有关。建议全麻剖宫产术中应适当减少罗库溴铵的用量，避免发生肌松残留作用。

罗库溴铵；序贯法；半数有效剂量；产妇；非产妇

罗库溴铵是目前起效最快的非去极化肌松药，可代替去极化肌松药琥珀酰胆碱应用于临床快速诱导气管插管。研究发现0.9～1.2 mg/kg罗库溴铵与1 mg/kg琥珀酰胆碱肌松起效时间相似[1，2]，却没有琥珀酰胆碱过敏发生率高，以及术后肌痛、升高胃内压等不良反应，因此，罗库溴铵用于产科急诊全麻快速诱导值得推荐。但若肌松药用量大，肌松持续时间相应延长，将增加药物经胎盘转运至胎儿的风险。因此，临床上常规按照患者公斤体重和药物的95%有效剂量(ED95)来估计肌松药用量。已经有研究证实，性别、年龄、肥胖等对肌松药的药理效应均有影响[3，4]，但是妊娠导致患者机体一系列变化如稀释性贫血、低蛋白血症等是否会影响肌松药的药理效应呢？有关妊娠对罗库溴铵气管插管半数有效剂量(ED50)和ED95的影响目前尚无报道，本研究通过序贯法测定产妇和非产妇用罗库溴铵气管插管的ED50，计算出其ED95，探讨罗库溴铵用于产科全麻快速诱导气管插管的最佳剂量，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1～12月南方医科大学附属深圳妇幼保健院择期在全麻下行剖宫产术患者23例(产妇组)和腹腔镜术患者25例(非产妇组)，年龄23～33岁，ASA I～II级。产妇组患者孕前体重45～60 kg，孕期体重增加15～25 kg，均孕足月，单活胎，无妊娠合并症和并发症。非产妇组患者术前体重45～60 kg。所有患者无神经肌肉性疾病、重要器官功能障碍、体液及电解质失衡，术前1周内未服用对肌松药有影响的药物如镁盐、抗痉挛药物、抗生素等，术前评估气管插管无困难。两组患者年龄、体重指数(BMI)1(产妇孕前及非产妇术前BMI)，术前3天内的血清钾、钠、镁差异均无统计学意义(P> 0.05)。两组BMI2(术前BMI)、术前3日内的血清钙及血浆总蛋白、白蛋白比较差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准并签署知情同意书。

*与非产妇组比较，P< 0.05

1.2 麻醉方法 所有患者无术前用药，术前禁食8小时，禁饮4小时。入室后均开放静脉通道，麻醉诱导前静脉输注8 ml/kg的复方乳酸钠林格氏液扩容，进行无创血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等监测。将孕妇组患者右臀部垫高20～30°。所有患者吸入100%的纯氧3 min后，静脉注射丙泊酚2 mg/kg进行麻醉诱导。待患者入睡后，静脉快速注射罗库溴铵，5秒钟内给完，3.5 min后进行气管插管，产妇组插管成功即刻手术切皮，待胎儿娩出后静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，瑞芬太尼和丙泊酚恒速泵注维持麻醉。非产妇组插管成功后即给予上述维持用药。根据预试验结果，按照序贯试验法单次静脉注射罗库溴铵，产妇组从0.25 mg/kg给起，非产妇组从0.30 mg/kg给起。用药后若插管条件不满意(记为 ◆)，下一例患者用药量增加0.05mg/kg；若插管条件满意(记为 ■)，则下一例患者用药量减少0.05mg/kg；如麻醉效果可疑，则下一例患者给予重复剂量，从首次出现符号改变为正式试验，此患者记为正式试验第一例，如此依次进行，直至出现第7个交换点(插管条件由满意转为不满意)即停止试验。麻醉手术过程中手术室室温维持在22～25 ℃，患者体温维持在36～37 ℃，大鱼际肌表面温度维持在31～33 ℃。围术期中所有患者若血压低于基础压20%，给予麻黄碱5～10 mg静脉注射；若心率低于50次/分，给予阿托品0.2～0.5 mg静脉注射，维持血流动力学稳定。所有麻醉操作和指标观察均由同一名高年资的麻醉医生完成，静脉给药由另一名麻醉医生完成。

1.3 观察指标 由执行气管插管的麻醉医生评估各组的气管插管条件，采用Viby-Mogenson评分法[5]，见表2，只要其中一项不符合满意标准及无法完成气管插管视为插管不满意。

表2 气管插管条件的分级标准

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，两组之间比较采用t检验。采用概率单位回归法(Probit)计算ED50、ED95及其相应的95%可信区间。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组气管插管效果比较 两组患者气管插管满意情况见表3，其反应曲线见图1。

图1 气管插管反应曲线 a.产妇组；b.非产妇组

剂量(mg/kg)产妇组非产妇组满意(n)不满意(n)合计(n)满意率(%)满意(n)不满意(n)合计(n)满意率(%)0.200220----0.252682502200.3053862.53710300.353147572977.780.4010110021366.670.45----101100合计111223-131225-

2.2 两组患者罗库溴铵气管插管的ED50和ED95两组罗库溴铵气管插管的ED50和ED95及其相应的95%可信区间见表4。其中产妇组ED50为非产妇组的87.88%，组间比较差异有统计学意义(P< 0.05)。两组患者的概率单位模型分别为：产妇组：Probit(P)=-4.85122+16.68687(lg剂量)；非产妇组：Probit(P)=-5.46887+16.68687(lg剂量)。

表4 两组罗库溴铵气管插管的ED50和ED95及其相应的95%CI (mg/kg)

3 讨论

尽管目前国内外已公认产科麻醉以椎管内麻醉方式较为安全，但一些特殊情况如产妇本身存在凝血功能障碍、脊椎病变、产前出血、胎盘早剥、子宫破裂、产妇本人不愿实施椎管内麻醉等，可选择气管插管全身麻醉。对于产妇而言，选择气管插管全身麻醉，需要有良好的镇静及肌松，为保证产妇在循环稳定的情况下快速控制呼吸道，需要有快速起效且能提供良好肌松效应的肌松药。琥珀酰胆碱作为快速起效的肌松药，常用于快速气管插管，也可用于产科剖宫产术全麻诱导中[6]，但由于存在较多副作用如肌痛、血钾升高、眼内压升高、胃内压升高、颅内压升高、恶性高热等，限制了其在剖宫产手术中的应用。罗库溴铵是一种新型、中时效、副作用较少、胎盘转运率极低的甾体类非去极化肌松药，也是目前起效最快的非去极化肌松药。有文献报道罗库溴铵能替代琥珀酰胆碱用于全麻插管剖宫产术，可使剖宫产患者拥有良好的肌松效应[7，8]。

序贯法[9]亦称“上下法”或“阶梯法”，是一种应用于很快发生反应的药物或毒物测定半数有效剂量的统计学方法，所用剂量围绕在50%反映率的上下，比较集中。此方法设计简单，可减少样本量，实验数据可靠，测定ED50较为简便而科学有效。

ED50和ED95表示在量反应中引起50%和95%最大反应强度的药量或在质反应中引起50%和95%实验对象出现阳性反应时的药量。文献[10]报道小剂量罗库溴铵3 min左右可达最大抑制，本研究选择静脉注射罗库溴铵3.5 min后行气管插管，确保实验的准确性。本研究计算得出的产妇组与非产妇组罗库溴铵气管插管的ED50分别为0.29 mg/kg和0.33 mg/kg，与实验设计最初给予剂量(产妇组0.25 mg/kg；非产妇组0.30 mg/kg)相接近。产妇组与非产妇组罗库溴铵气管插管的ED95分别为0.39 mg/kg和0.43 mg/kg，较药物说明书推荐的ED95(0.30 mg/kg)偏大。考虑本研究采用序贯试验设计，其研究方法本身即会造成其所得的数据趋向于围绕ED50分布，使得中间剂量的病例数偏多而最小、最大的病例数偏少。如本研究可见产妇组使用罗库溴铵0.25～0.35 mg/kg的病例数有20例，而使用罗库溴铵0.20 mg/kg和0.40 mg/kg的分别是2例和1例。非产妇组使用罗库溴铵0.30～0.40 mg/kg的病例数有22例，而使用罗库溴铵0.25 mg/kg和0.45 mg/kg的分别是2例和1例。这种病例分布并不是线性模型，因此运用概率单位回归法计算所得的ED50可信度高于ED95。罗库溴铵ED95的测定因患者个体差异，麻醉方法及监测技术等不同，其所得的数值也不尽相同。本研究计算得出的产妇和非产妇罗库溴铵的ED95仍有一定的临床参考价值。

研究表明，性别、年龄和肥胖对肌松效应有影响[3，4]。本研究纳入标准均为女性患者，且年龄均在23～33岁，产妇孕前体重指数和非产妇术前体重指数均< 25 kg/m2，排除了性别、年龄和肥胖对罗库溴铵肌松效应的影响，使该试验具有可靠性。影响肌松药的肌松效应还与血流、皮温的变化有关。本研究围术期中所有患者血流动力学均维持在正常范围内波动，处于相同的室温，维持相同体温变化的范围，使两组患者具有可比性。本研究采用序贯法测定罗库溴铵的ED50，产妇组的ED50为非产妇组的87.88%。产妇由于为了适应胎儿生长发育的需要，机体发生了一系列病理生理变化，势必对肌松药的药效产生影响。妊娠期间，产妇心脏做功增加，心搏量在妊娠末期增加约30%，由于血液稀释及营养需求增加，人体血浆蛋白浓度降低，血清电解质浓度相对减少，体重短期内快速增长，BMI相对较高。罗库溴铵血浆蛋白结合率较高，约为72%。罗库溴铵用于产妇全麻剖宫产术较非产妇起效时间更快，作用时间和恢复指数更长。本研究产妇组术前三天的血清钙、血浆总蛋白和白蛋白明显低于非产妇组(P< 0.05)，产妇组术前BMI2较非产妇组高(P< 0.05)，这可能是测定得出产妇组ED50为非产妇组的87.88%的原因之一。

综上所述，产妇气管插管罗库溴铵ED50为0.29 mg/kg，相较于非产妇组0.33 mg/kg而言，明显偏小，可能与产妇血清钙、血清蛋白减少及体重指数增加有关。在临床应用中，应该相应减少罗库溴铵的用量，以防止术后肌松残留。

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The optimal dose of rocuronium for rapid induction of endotracheal intubation in obstetric anesthesia

CHEN Dai-li1,2a，HUANG Shao-nong3，WANG Liang2a，ZHUANG Ren-kun2b

(1.Guangzhou Medical University，Guangzhou 510182，China；2a.Department of Anesthesiology，2b.Department of Ultrasound，Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital，Southern Medical University，Shenzhen 518028，China；3.Department of Anesthesiology，The Second People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518028，China)

HUANGShao-nong

Objective To search the optimal dose of rocuronium for rapid induction of endotracheal intubation in obstetric anesthesia，and thus to provide a reference for clinical practice.Methods Twenty-three parturients undergoing cesarean section

general anestheasia and 25 non-parturients undergoing laparoscopy received propofol 2 mg/kg and rocuronium for induction and intubation.An up-down sequential allocation method was used to estimate the ED50and ED95of rocuronium.If the intubation conditions were dissatisfied，the dose of rocuronium for next patient was increased 0.05 mg/kg.If the intubation conditions were satisfied，the dose of rocuronium for next patient was reduced 0.05 mg/kg.ED50and ED95were estimated by using probit regression analysis.Results The ED50and ED95of rocuronium for parturient was 0.29 mg/kg and 0.39 mg/kg，respectively.The ED50and ED95of rocuronium for non-parturient was 0.33 mg/kg and 0.43 mg/kg，respectively.The ED50in the parturient group was 87.88%of that in the non-parturient group(P< 0.05).The concentration of serum calcium and plasma total protein and albumin in the parturient group was lower than that in the non-parturient group(P< 0.05).The preoperative body mass index in the parturient group was higher than that in the non-parturient group(P< 0.05).Conclusion The intubation ED50of rocuronium in parturients is much less than that of nonparturients.This may be related to decreases of serum calcium and protein，and increases of BMI in parturients.Therefore，less dosage should be used in parturients undergoing cesarean section during general anesthesia to prevent the residual effect of muscle reluctant.

Rocuronium；Sequential method；ED50；Parturient；Non-parturient

深圳市医疗卫生类科研项目(编号：201303075)

黄绍农

R614.2

A

1672-6170(2015)04-0024-04

2015-01-15；

2015-05-18)