不同时期医院评审办法许可期限定制的内容比较与评价

刘 岩，喻 倩，颜建华

（1.山东省医药卫生科技信息研究所医学情报研究中心，山东 济南 250062；2.山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地，山东 济南 250062；3.河北大学附属医院科研处，河北 保定 071000）

● 卫生政策与改革 ●

不同时期医院评审办法许可期限定制的内容比较与评价

刘 岩1，2，喻 倩1，3，颜建华1，2

（1.山东省医药卫生科技信息研究所医学情报研究中心，山东 济南 250062；2.山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地，山东 济南 250062；3.河北大学附属医院科研处，河北 保定 071000）

[目的]比较不同时期医院等级评审办法许可期限的内容规定，探讨医院评审政策存在的问题与改进措施。[方法]采用内容比较研究方法，对1989-2011年4个国家级医院评审办法中涉及时间限制的内容进行比较。[结果]1989版《办法》中未明确提及的时限指标占比较研究总指标数的80%，1995版、2011版、2012版《办法》该比例分别为50%、5%、10%，时限最长的为评审周期，即等级证书有效期，时限为4年；最短的为评审申请、受理通知评审、评审报告完成、异议听证申请、整改再审申请等5个指标，时限均为5个工作日。[结论]2012年版《办法》对评审全程工作的时限做出明确规定，对卫生行政机关和评审组织的工作及其工作效率要求更加明确、严格，对使医疗机构参与等级评审的工作程序更显科学、规范；明确4年为一个评审周期，更有利于医院的科学管理和可持续发展；规定申请评审前不少于6个月自评，是评审方针在评审工作过程中的具体体现；但过于苛刻的时间限制未必能达到使评审工作更加务实高效的预期；进一步完善个别条款的时限规定将更有助于提升《办法》的权威性。

医院；等级评审；许可期限；评审周期；公示期

行政管理中的许可期限制度是为了保证行政机关实施行政管理活动的高效，对涉及管理政策实施程序的整体及各个环节提出时间上的限制。期限制度要发挥作用，有关许可期限设计的期限必须明确，期限的规定必须合理，要体现高效的原则[1]。随着我国第二周期医院等级评审工作的全面展开，医院管理学界对医院评审的研究从特点到趋势[2]、从标准解读[3]到指标分解[4]、从数据标准化[5]到评审政策建议[6]就不断有报告产出，但鲜有对评审办法限时许可内容的评价研究。而医院评审办法中涉及时限内容的规定，对与医院评审工作相关的各类机构和人员行为具有必须遵照执行的较强行政约束力，一旦出现缺陷或瑕疵，对评审工作的影响十分巨大。本文以我国不同时期正式发布实施的4个国家级医院评审办法为研究对象，对其中涉及时间要求的内容进行了比较分析，以期为完善医院评审政策提供些许参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

原卫生部1989年颁发的《医院分级管理办法（试行草案）》（卫医字〔89〕第25号，以下简称89版《办法》）、原卫生部1995年颁发的《医疗机构评审办法》（卫医发〔1995〕第30号，以下简称95版《办法》）、原卫生部2011年颁发的《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号，以下简称11版《办法》）、国家中医药管理局2012年颁发的《中医医院评审暂行办法》（国中医药医政函〔2012〕96号，以下简称12版《办法》或新《办法》）；上述4个《办法》在本文泛指时统称评审办法。

1.2 研究方法

一是通过文献检索，回顾1989年以来有关医院等级评审办法政策文献以及学术论文，对其进行归纳总结和分类梳理。二是采用内容比较研究方法，通过对不同时期等级评审办法的文本进行对比分析，总结《办法》中涉及时限要求内容的异同点，分析潜在问题，探讨政策完善与规范提升的依据与措施。

1.3 比较的内容

选取了4个《办法》中涉及时间要求的内容，分别为：评审周期即等级证书有效期；医疗机构提交评审申请书时间；医疗机构评审前自评自查期限；申请材料不齐、不符，告知医院补正期限；申请材料齐全、合规，受理申请期限；卫生行政部门受理申请后，向医院发出已受理申请通知期限；医院在规定期限内未申请评审者须补办申请手续期限；卫生行政部门通知医院评审受理申请后，通知评审组织期限；新建医院取得执业资格后申请首次评审时间；医院变更级别后申请首次评审时间；完成评审时间；评审组织完成评审报告期限；卫生行政部门在收到评审报告后作出评审结论期限；评审不合格整改期限；整改后申请再次评审时限；被评审机构告获知评审结论不合格提出听证申请期限；卫生行政部门在医院提出听证申请后组织听证期限；医疗机构请求复审期限；评审结论公示期限；评审组织对评审原始材料保存期限。

2 研究结果

不同时期医院评审办法中涉及时间要求的内容比较见表1。

表1 不同时期医院评审办法中涉及时间要求的内容比较

续表1 不同时期医院评审办法中涉及时间要求的内容比较

3 结果分析与讨论

3.1 新《办法》对评审全程工作的时限做出明确规定

表1展现出一个医院从提交评审申请书、评审组织完成评审、作出评审结论、最后到公示评审结果这一完整评审过程所涉及到的时间流程。从中不难看出，在可比较的4类评审《办法》共20项涉及到时间概念的指标中，89版《办法》有16项时间指标未提及或未做出明确规定，占总指标数的80%，95版《办法》有10项时间指标未做详细的说明，占50%。由于89版《办法》和95版《办法》中规定的“医疗机构请求复审期限”被更科学、规范的“申请和组织听证”2个指标取代，则11版《办法》和12版《办法（中医）》中只有“完成评审时间”这1项指标呈现为“在规定时间完成”的模糊表达，其他高达95%的时间指标均是明确限制性规定。

法国思想家孟德斯鸠( Charles Montesquieu)指出：“一切有权力的人都容易滥用权力, 这是万古不易的一种经验。有权力的人们使用权力一直遇到有界限的地方才休止[7]。”从新《办法》（2012年版）对所涉时限几乎都做出了清晰明确的规定这一细节变化不难看出：由于新一轮医院等级评审仍然是在卫生行政主管部门的领导和组织下进行的，参与具体操作的各级医院协会可视同为卫生行政部门的委托组织，对评审工作程序做出时间限制，首先是反映了政策制定者对卫生行政主管部门行政作为承诺守时的期待，期望通过部门规章的限制，倒逼各级卫生行政部门在医院评审工作中的行政作为。其次，等级评审办法毕竟是国家卫生行政主管部门批准发布的，明知时间约束性如此严格依然批准发布执行，也说明政府对履行行政作为、遵守时限承诺是愿意兑现的，愿意接受社会各界公开监督，其决心和勇气在既往部门规章中是少有的。卫生行政部门对公权力的自我约束如此严格，无疑是一巨大进步。

3.2 新《办法》明确4年为一个评审周期

89版《办法》规定评审周期为3年，至95版《办法》除医院、妇幼保健院等机构评审周期保持3年外，其他医疗机构的评审周期缩短为2年。按照“以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵”的原则，如果以不少于6个月的创建和自评时间为申请上级评审的前提条件，再加上“医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料”（11版《办法》第十七条规定），则2年一个周期的评审，基本上上一周期评审刚刚结束，还没过1年，又要开始下一周期的自查自评和申请评审了。因为医院的周期性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价，是一项涉及几百个评价指标的全院性综合工程，不可能不集中创建和自评一段时间。医院如此长期疲于应付周期性评审工作，必然会影响医院正常的运行机制，这样的政策规定显然是不科学的。

基于此，11版和12版《办法》，均将评审周期由3年或2年变更为4年，这是新版评审办法求真务实的一个体现。4年为一个评审周期，2年后的中期考核正好在一个评审周期的中间，也方便操作，有利于纵、横向比较。医院管理层在周期性评审后，重点抓内涵建设，抓持续改进，抓质量提升，抓医疗安全，更有利于提高医疗服务水平，最终让患者受益，实现医院的科学发展和持续发展。

3.3 新《办法》规定申请评审前不少于6个月自评

89版《办法》中的评审要求，只是原则性规定“医院先行自查，符合标准后即可向相应评审委员会申请评审”，并未对医院创建与自查自评工作时间做出具体规定。因此，可以这样理解，医院创建与自查自评工作无论时间多长或多短，只要符合标准即可提出评审，显然这是不符合“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的医院评审方针要求。这一规定在95版《办法》中仍然没有得到改变。但在11版《办法》中，则明确提出了“医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作”要求，对医院的创新和自查自评有了明确无误的强制性要求，以确保医院评审工作在“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针下得到贯彻实施。

但令人困惑的是，在11版《办法》出台一年后又颁布的12版《办法》，却只字未提及对各级各类中医医院创建与自评工作时间的要求。顶层政策文本的这一点变化，尤如“破窗效应”，导致了全国中医医院“三甲”评审工作在评审标准实施细则（国中医药办医政发〔2012〕29号）刚刚颁布不到2个月时间就全部结束[8]。甚至一批县级中医医院也越级评审为“三甲”中医医院[9]。有的中医医院院长和职工评审标准及实施细则连一遍都未必来得及看过，医院就已经挂上“三甲”牌子了，政策起草者或许并未想到，这虽然是极小的一点瑕疵，却从根本上导致“创建迎评”、“以评促建”的目的无法实现了。由此可见，一项卫生软科学研究成果的重要性和影响程度，很多时候会大大超过一项自然科学的研究成果[10]。3.4 新《办法》对医疗机构参与等级评审做出明确时限规定

与第一评审周期相比，新一轮医院评审标准，单从内容条款上看就增加了5倍之多[11]。而一所医院要通过评审，需要“4本规章、3条主线、3个方面”的点、线、面全方位培训和落实，实行两轮自查、三轮内审、二次外审、迎接正式评审（初评或预评、正式评审或复审）[12]。毫无疑问，对于被评审的医院而言，这是一项极其浩大的管理工程。在评审过程中，如果评审工作的全过程没有明确的时限限制，主管和组织评审的卫生行政机关完全有可能被其他临时性工作冲击而无端延长评审时间，导致干部职工长期处于高度紧张、疲劳状态，容易诱发医疗质量事件的发生，从而与医院评审工作的初衷相违背。

显然，新《办法》对这一问题从顶层设计上就已经有了充分考虑，不仅对医院评审周期、自查自评时间、结论公示期限、原始材料保存期限都做出了明确界定，而且清晰地展示出了从提交申请书、补正材料、申请受理，到通知和组织评审、出具评审报告、做出评审结论的时间都以天为单位做出了具体规定，甚至连对评审结论不服提出听证时间、组织听证时间、整改期限、复审时限等都规定的一清二楚。这就使得参评医院领导层和管理者对整个评审过程有一个完整的路线图，便于结合本单位实际和评审标准要求，部署创建、整改和迎接评审工作。新《办法》的科学和规范还表现在时限规定的更加务实和合理上，如医疗机构提交评审申请书时间，89版《办法》规定是在评审周期结束前18个月，即一年半时间，而整个评审周期才3年，显然，这既不合理，也难操作。95版《办法》干脆用“规定的期限”来取代这一规定，又犯了忽左忽右的禁忌。新版《办法》将其统一规定为“等级证书有效期满前3个月”，而等级证书有效期规定与评审周期相同为4年，这就给医院在评审后按照评审标准要求继续保持运行留下了长度比较适宜的时间，使医院的评审周期性工作更符合科学规律，更加规范。

3.5 新《办法》对卫生行政机关和评审组织的工作效率要求更加明确、严格

如果说，申请和参评医院因为时限原因失去的可能是一次评审、甚至一个周期的评审机会，那么，对于领导和组织新一轮医院评审的卫生行政机关而言，能否做到信诺守时，关乎的则是一方政府公权力威信和效力。以11版《办法》为例，条款中设立的20项时限规定，其中直接约束卫生行政机关和评审组织的就有12条，如评审材料的审核、申请受理、评审通知、评审组织、评审执行、评审完成、结论公示、材料保存等内容。剩余8条中，表面上看是约束申请和参评医院的时限，如医疗机构提交时评时限、医院自查自评时限、新建院或级别变更后申请评审时限等，实质上仍然是涉及到卫生行政机关的审查、核定、批复、办理等行政作为能力和水平的反映。

古罗马时期伟大的历史学家普布里乌斯•克奈里乌斯•塔西佗在《历史》一书中提到“一旦皇帝成了人们憎恨的对象，他做的好事和坏事就同样会引起人们对他的厌恶[13]。”在现代社会，当政府失去公信力时，无论说真话还是假话、做好事还是坏事，都会被认为是说假话、做坏事。这就容易形成新时期的“塔西佗陷阱”，表现为公众对政府政策、政府官员和政府表态的不信任和习惯性归责[14]。基于此，卫生行政机关以及具有卫生行政主体资格的委托评审组织，如果不能在具体明确的规定时限内完成应该完成的行政义务，而主观上又具有履行该义务的意志能力，那么结果就完全符合行政主体不作为的构成要件[15-16]。这种结果对卫生行政机关及其受托评审组织的公信力损害是极大的。因此，明确、严格的时限规定下，卫生行政机关必须严明纪律，强化责任，狠抓落实，提高执行效率，在规定的时间内完成领导和组织评审的各个环节。

3.6 过于苛刻的时间限制未必能起到使评审工作更加务实高效的预期

新一轮评审《办法》，较之89版、95版《办法》对时限的规定，不仅是明确，有些甚至到了近乎于苛刻的程度。如现场评审结束后5个工作日上报评审报告，一次评审将近700个评审指标，涉及方方面面大量资料，尤其是有些指标还要兼顾现场评审专家的主观意见，评审报告起草人在完成评审报告初稿起草后，至少要经过评审专家审校、评审小组组长复核、修改再定稿等程序。如果一个评审组同时负责对2家或2家以上医院的评审（这在实际操作中是很正常的事情），则现场评审结束后5天就很难按期完成并上报评审报告。再如医疗机构机构申请材料不齐、不符，告知后的补正时间，收到评审不合格结论提出异议时间，整改后申请再次评审时间等，也都严格限制为5个工作日，其目的当然是想迫使医疗机构提高工作效率，继而提高整个评审工作成效。但结果却很可能因为不可能完成的时间限制而导致时限被同意延长或默许延长，即超过5个工作日后的申请仍然得到受理而使因时限造成的无效工作变得有效。

邓小平同志曾经说过：制度问题更带有根本性、全局性、稳定性和长期性[17]。制度设计的成功与否，是制度之威力是否能够得到有效发挥的前提[18]。作为一份部门规章，《办法》的出台，更重要的是要让它变为引导医院按照本《办法》要求，“开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以明确医院等级”（11版《办法》第二条）的指南。这项规章制度要想彰显其威力，重在设计、重在执行、重在监督，三个环节同样重要，缺一不可。时限的严格固然有提高约束力的作用，但过于苛刻的时间限制未必能起到使评审工作更加务实高效的预期，甚至可能桎梏评审的进程，结果适得其反。因此，要根据评审涉及到的每一个环节，找寻适合其流程的最佳时间，这是下一步完善评审《办法》时亟待解决的一项重要任务。

3.7 进一步完善个别条款的时限规定将更有助于提升《办法》的权威性

相比89版和95版《办法》80%的时间规定都是模糊表述，11版《办法》和12版《办法（中医）》将时限的明确清晰度提升到接近95%，确实是一个巨大进步。然而，从1998年医院评审工作的暂停，到2012年的三级医院评审回头看[19]，医院等级评审工作一波三折，《办法》在顶层政策设计方面存在的内在缺陷是重要原因，其中有违科学、规范、务实的时间限制也是推卸不掉的因素之一。其中多处时限规定，值得商榷和有待完善。

如上所述多处“5个工作日”的限制，有些就近乎苛刻。卫生行政部门在收到评审报告后30个工作日内做出评审结论，在实际操作过程中也是很难做到的，例如“三甲”评审，省级卫生行政主管部门不可能评审一家医院就召开一次评审会审议和做出评审结论。而12版《办法（中医）》中则更只规定了30日内做出三级乙等结论，却未对三级甲等结论何时做出有说法，同事不同规，显失政策制定的公平、公正和公允。类似的问题还存在于新建医院取得执业资格后申请首次评审时间上，11版《办法》规定为3年，而12版《办法（中医）》却只要求1年，同为一个级别、要评审同一等次（甲等或乙等）的不同医疗机构，得到不同的待遇，显然也不合情理。对于变更级别后申请首次评审时间方面，12版《办法（中医）》竟然没有做出规定，更是顶层政策设计上不应该出现的漏洞。此外，《办法》对评审不合格医院的整改期限规定为3～6个月，给医院一个在成倍数范围内变动的自由裁量权，又显得过于宽泛，难以公平掌握。

上述评审时限的缺陷导致的违制行为若日久成俗规而变为有效行为，或任其不公平、不公正规定持续在医疗机构评审过程中存在，则必定会严重地损害卫生行政机关的部门权威。没有了权威，任何一个社会要保证生产连续不间断地进行， 社会秩序正常运转，都是不可能的[20]。当然，权威是通过令人信服的威信、影响、声誉发生作用，在许多场合，权威和权力结合在一起，相互为用、相互增强。但另一方面，权威的大小也可以在一定程度上偏离权力的大小，对权力产生一定程度的反作用[20]，最终将弱化行政机关的权力甚至能使其名存实亡。

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（本文编辑：张永光）

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Contents comparison and evaluation on hospitals’ screening method and license deadline made in different periods

LIU Yan1,2, YU Qian1,3,YAN Jian-hua1,2
（1.The Medical Intelligence Research Center of Shandong Medical Health Scientific and Technological Information Institute，Jinan Shandong 25062，China 2.Shandong Health Service and Management Innovation Soft Science Research Bass，Jinan Shandong 250062，China；3.The Scientific Research Office of Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding Hebei 071000，China）

ObjectiveTo compare the license deadline contents of hospitals’ grade screening method in different periods, explore the policy problems and improvement measures.MethodsCompared the contents involved time limits of four national hospital accreditations from 1989 to 2011 by content comparative study method.ResultsTime-bound index of unmentioned in 1989 “Screening Methods” was up 80% of the total index. The proportion of 1995, 2011, 2012 “Screening Methods” was 50%, 5% and 10% respectively. The maximum time limit was the review cycle, that was grading certificates, and time limit was four years. The minimum was the applications of accreditation, acceptance notification accreditation, to complete accreditation report, rectification and re-apply, etc., timeline was five working days.ConclusionsNew “Screening Methods” of 2012 clearly established that it should be further definite, strict to health administrative agencies and accreditation organization 's working. It makes medical institutions involved in the grade accreditation of work procedures should be more scientific and standardized. The accreditation cycle is four years. It needs six-months self-rating at least before applying for accreditation. But, too harsh time limit can not play the function of efficient and pragmatic expectations. Further improve the individual provisions of the time limit will be more help to improve the authority of “Screening Methods”.

hospitals, grade accreditation, license deadline, accreditation cycle, publicity period

R19-0

：A

：1003-2800（2015）06-0337-06

2015-01-14

山东省医药卫生科技发展计划面上项目（2013WS0350）

刘 岩（1962-），男，山东莒南人，博士，研究员，硕士生导师，主要从事卫生软科学与医学情报学方面的研究。