经股动脉与左桡动脉途径行冠状动脉旁路移植术后桥血管造影效果的比较研究

陈新敬，浦晓东，郭延松，陈诗泉，颜光烈

·疗效比较研究·

经股动脉与左桡动脉途径行冠状动脉旁路移植术后桥血管造影效果的比较研究

陈新敬，浦晓东，郭延松，陈诗泉，颜光烈

目的 比较经股动脉与左桡动脉途径行冠状动脉旁路移植术(CABG)后桥血管造影的效果。方法 选取福建省立医院2007年8月—2014年12月CABG后行桥血管造影的患者134例，随机分为股动脉组(n=67)和左桡动脉组(n=67)。股动脉组患者经股动脉途径行CABG后桥血管造影，左桡动脉组患者经左桡动脉途径行CABG后桥血管造影，比较两组患者左侧内乳动脉(LIMA)、左回旋支桥血管、右冠状动脉桥血管造影操作时间、透视时间及射线暴露量，两组患者并发症发生率、桥血管造影成功率、术后卧床时间及手术费用。结果 股动脉组患者LIMA造影操作时间和透视时间长于左桡动脉组、射线暴露量高于左桡动脉组(P<0.05)；两组患者左回旋支桥血管、右冠状动脉桥血管造影操作时间、透视时间及射线暴露量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。股动脉组患者并发症发生率和手术费用高于左桡动脉组、术后卧床时间长于左桡动脉组(P<0.05)；两组患者桥血管造影成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 经左桡动脉途径行CABG后桥血管造影较股动脉途径更安全、有效，能降低患者并发症发生率，减少手术费用，缩短术后卧床时间，可作为CABG后桥血管造影的优先考虑路径。

冠状动脉旁路移植术,非体外循环；桡动脉；股动脉；血管造影术；疗效比较研究

冠心病是严重危害人类健康的主要疾病，冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)是治疗冠心病的重要手段，冠状动脉桥血管造影是评价CABG临床疗效的重要方法[1]。目前，行冠状动脉桥血管造影的主要途径是经股动脉途径，由于股动脉管径较粗而便于穿刺和导管的操作，因此经股动脉途径行冠状动脉桥血管造影被看做是最便捷的方法，也是目前最常用的方法。经股动脉途径固然有其优点，但也存在很多缺点：股动脉解剖位置较深(尤其是肥胖患者)；股动脉与股静脉及神经相毗邻，是造成医源性损伤的潜在危险因素；此外，CABG后常联合应用多种抗血小板聚集药物，导致穿刺局部出血并发症发生率明显增加，甚至会导致患者出现死亡等严重后果[2-3]；再者，经股动脉途径行冠状动脉桥血管造影的患者，术后必须强制性卧床休息和下肢制动，而许多患者特别是老年和前列腺肥大患者，对长时间下肢制动难以忍受和坚持，且持续卧床下肢制动易导致下肢深静脉血栓形成，进而引起急性肺动脉栓塞。为了减轻患者痛苦、减少局部并发症的发生、提高桥血管造影成功率，经多年探索及论证，福建省立医院于2008年开始经桡动脉途径行冠状动脉桥血管造影，并取得较满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取福建省立医院2007年8月—2014年12月CABG后行桥血管造影的患者134例，随机分为股动脉组(n=67)和左桡动脉组(n=67)。纳入标准：(1)Allen′s试验阳性；(2)CABG后。排除标准：(1)无桡动脉搏动，Allen′s试验阴性者；(2)严重左心功能不全(左心室射血分数<35%)而不能平卧者；(3)严重肝肾功能不全者；(4)血液系统疾病、凝血机制异常或出血高危者。患者均签署知情同意书，并接受检查。两组患者年龄、性别、合并疾病、吸烟史阳性率及冠状动脉桥血管分布比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 器械与材料 (1)西门子大型数字减影血管造影机；(2)6F右Judkins造影导管；(3)6F桡动脉穿刺鞘；(4)普通J型导丝；(5)亲水涂层超滑导丝；(6)Angio-Seal血管封合器。

1.3 方法

1.3.1 桥血管造影 (1)造影前进行左侧桡动脉Allen′s试验：Allen′s试验阳性者方能行左桡动脉穿刺；(2)行左桡动脉穿刺：穿刺成功后经桡动脉鞘内注入硝酸甘油200 μg，以防血管痉挛；注入肝素3 000 U，以减少血栓形成；(3)导丝及导管的输送：操作固定由我院两名心内科专业具有10年以上介入治疗经验的医师进行操作，经不同途径送入导管至不同桥血管开口进行造影，记录人员同时使用秒表记录引入导管至不同桥血管的操作时间、透视时间，并记录透视期间X线曝光剂量。介入检查或治疗结束后，使用左桡动脉或股动脉局部压迫止血，观察前臂、上臂或股动脉局部穿刺部位有无皮下瘀斑、血肿及大出血等并发症情况。

1.3.2 股动脉组 经右股动脉或左股动脉穿刺成功后置入6F强生Cordis动脉鞘，沿股动脉鞘送J形导丝及6F右Judkins造影导管至升主动脉，采用左侧90°将导管顺钟向转动，使导管头端指向图像的右侧，上下移动导管，便可进入大隐静脉桥升主动脉吻合口进行造影，静脉桥造影结束后，取后前位，将右Judkins造影导管置于主动脉弓处，其尖端朝下，然后逆钟向旋转使导管进入左锁骨下动脉，进一步推送导管超过左侧内乳动脉(LIMA)的开口，顺钟向旋转导管使其头端朝下，再将导管往回撤。在回撤过程中导管头端便可进入LIMA的开口，进行选择性内乳动脉造影[4]。造影完成后应用Angio-Seal血管缝合器缝合或徒手压迫穿刺处，加压包扎，穿刺侧下肢制动，卧床休息24 h。

1.3.3 左桡动脉组 经左桡动脉穿刺成功后置入6F泰尔茂(Terumo)动脉鞘管，沿桡动脉鞘管送普通J形导丝及右Judkins造影导管，至主动脉弓处将导管稍向右旋转并随即向前送入普通J形导丝至升主动脉，采用左侧90°将导管顺钟向转动，使导管头端指向图像的右侧，上下移动导管，便可进入大隐静脉桥升主动脉吻合口。大隐静脉桥血管造影成功后后撤导管，使导管头端朝下，在导管头端后撤过程中途经LIMA开口部时，导管头会自动对向内乳动脉，即可进行选择性内乳动脉造影。如果右Judkins造影导管不能进入相应的桥血管，也可选择Amplatz造影导管或多功能导管。

1.4 观察指标 比较两组患者LIMA、左回旋支桥血管、右冠状动脉桥血管造影的操作时间、透视时间及射线暴露量，比较两组患者并发症发生率、桥血管造影成功率、术后卧床时间及手术费用。(1)操作时间(min)：指从左桡动脉或股动脉穿刺鞘将导管送入鞘管至不同桥血管造影结束的时间；(2)透视时间(min)：指在X线曝光透视下推送导管至造影结束的时间；(3)射线暴露量(μGym2)：指在推送导管至不同桥血管造影结束过程中X线曝光剂量；(4)桥血管造影成功率(%)：指成功完成桥血管造影的例数占相应组别总例数的百分率；(5)并发症：指在操作过程并发症发生情况，通常包括导丝及导管输送过程中发生皮下淤血、淤斑和导丝穿孔导致任何部位的血肿及大出血等；(6)术后卧床时间(h)：指桥血管造影成功后卧床时间；(7)手术费用(元)：完成桥血管造影所需费用。

2 结果

2.1 不同桥血管造影的操作时间、透视时间及射线暴露量 股动脉组患者LIMA造影的操作时间和透视时间长于左桡动脉组、射线暴露量高于左桡动脉组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者左回旋支桥血管、右冠状动脉桥血管造影的操作时间、透视时间及射线暴露量比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 两组患者临床资料比较

注：a为t值

表2 两组患者桥血管造影操作时间、透视时间及射线暴露量比较

注：LIMA=左侧内乳动脉

2.2 并发症、桥血管造影成功率、术后卧床时间及手术费用 股动脉组患者并发症发生率和手术费用高于左桡动脉组、术后卧床时间长于左桡动脉组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者桥血管造影成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组患者并发症、桥血管造影成功率、术后卧床时间及手术费用比较

Table 3 Comparison of incidence of complications，success rate of bridge angiography，postoperative in-bed time and operation costs between the two groups

组别例数并发症〔n(%)〕桥血管造影成功〔n(%)〕术后卧床时间(h)手术费用(元)股动脉组673(4.5)67(100.0)24.0±2.05894.9±1250.0左桡动脉组671(1.5)65(97.0) 1.0±0.4 3927.9±270.0t(χ2)值29.314a2.030a92.30412.590P值0.0000.1540.0000.000

注：a为χ2值

3 讨论

目前，行冠状动脉桥血管造影的途径主要是经股动脉途径。但股动脉途径存在穿刺局部出血并发症发生率高、术后必须强制性卧床休息及下肢制动等缺点，导致许多患者难以忍受和坚持。为了减少局部并发症发生率，经左桡动脉途径行冠状动脉桥血管造影应运而生。在解剖上由于主动脉弓左侧直接发出左锁骨下动脉，因此经左侧桡动脉途径进行造影时，导管经左锁骨下动脉和头臂干较易进到升主动脉根部；经左桡动脉与股动脉途径造影导管操作相似，从心脏左侧直接进入主动脉弓，顺钟向转动，使导管头端指向图像的右侧，上下移动导管，便可进入大隐静脉桥升主动脉吻合口。此外，经桡动脉途径较股动脉途径容易压迫止血，局部出血等并发症发生率低，可以避免因局部出血、血肿和假性动脉瘤而造成的血管外科手术并发症，且患者术后无需卧床休息。

本研究比较经左桡动脉和股动脉途径行CABG后桥血管造影的效果发现，左桡动脉组行LIMA造影的操作时间、透视时间短于股动脉组，射线暴露量小于股动脉组；而两组患者左回旋支及右冠状动脉桥血管造影在操作时间、透视时间及射线暴露量方面无差异，分析原因可能为左桡动脉途径在解剖上直接途经LIMA开口，因此操作简便[5]，同时射线暴露量相应减少。而经股动脉途径需将超滑导丝和造影导管送至左锁骨下动脉，操作过程相对复杂而导致操作时间、透视时间延长，同时射线暴露量则相应增多，因此，经左桡动脉途径行LIMA造影较经股动脉途径更有效，与Burzotta等[6]研究结果一致。

本研究结果显示，股动脉组患者并发症发生率高于左桡动脉组，其中左桡动脉组患者发生1例桡动脉痉挛，予以穿刺鞘管内注射硝酸甘油400 μg后痉挛缓解；股动脉组患者发生1例股动脉假性动脉瘤，2例股动脉血肿，在超声引导下重新压迫加压包扎，卧床休息24 h后假性动脉瘤闭合、血肿消失，提示经左桡动脉途径行CABG后桥血管造影更安全。此外，股动脉组患者手术费用高于左桡动脉组、术后卧床时间长于左桡动脉组，这与桡动脉位置表浅、其周围没有重要血管神经伴行、术后易于压迫止血，无需使用血管缝合器止血及术后无需长时间卧床休息、制动有关[7-10]。经左桡动脉途径行CABG后桥血管造影避免了患者术后长时间卧床、制动的痛苦，同时也减少了医生术后拔除鞘管压迫止血的辛劳，缩短了患者的住院时间、明显降低了医疗成本，更经济，同时减少了医生的繁重工作量。

综上所述，经左桡动脉途径行CABG后桥血管造影较股动脉途径更安全、有效、经济，能降低患者并发症发生率，减少手术费用，缩短术后卧床时间，可作为CABG后桥血管造影的优先考虑路径。

[1]聂运祥.体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床效果[J].实用心脑肺血管病杂志，2014，22(3)：45-46.

[2]李波，顾承雄，李海涛，等.内窥镜下采集大隐静脉作为冠状动脉旁路移植手术序贯桥的近期疗效[J].疑难病杂志，2014，13(6)：551-554.

[3]李芳，张俊彪，邸永辉，等.舒芬太尼联合小剂量咪达唑仑在冠状动脉旁路移植术后镇痛中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2014，17(1)：15-17.

[4]李占全，金元哲.冠状动脉造影与临床[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2007：96-98.

[5]Sciahbasi A，Romagnoli E，Burzotta F，et al.Transradial approach(left vs right) and procedural times during percutaneous coronary procedures：TALENT study[J].Am Heart J，2011，161(1)：172-179.

[6]Burzotta F，Trani C，Todaro D，et al.Comparison of the transradial and transfemoral approaches for coronary angiographic evaluation in patients with internal mammary artery grafts[J].J Cardiovasc Med(Hagerstown)，2008，9(3)：263-266.

[7]Han H，Zhou Y，Ma H，et al.Safety and feasibility of transradial approach for coronary bypass graft angiography and intervention.Angiology[J].2012，63(2)：103-108.

[8]Bundhoo SS，Earp E，Ivanauskiene T，et al.Saphenous vein graft percutaneous coronary intervention via radial artery access：safe and effective with reduced hospital length of stay[J].Am Heart J，2012，164(4)：468-472.

[9]Rathore S，Roberts E，Hakeem AR，et al.The feasibility of percutaneous transradial coronary intervention for saphenous vein graft lesions and comparison with transfemoral route[J].Interv Cardiol，2009，22(4)：336-340.

[10]刘新林，刘军翔，梁国庆，等.经桡动脉与经股动脉途径冠状动脉旋磨治疗不稳定型心绞痛的疗效对比研究[J].中国全科医学，2013，16(3)：873-875.

(本文编辑：谢武英)

·指南·共识·标准·

《冠心病患者运动治疗中国专家共识》十大要点

1、冠心病患者缺乏运动可造成心动过速、直立性低血压、血栓栓塞风险增加、运动耐量降低及体能明显下降等多种不良后果，年龄增长、卧床时间延长等原因均会对心肺功能及体能产生不良影响。

2、机体在运动时心率随运动负荷增加而增快，通常每增加 1 代谢当量(MET)，心率增加 10次/min。研究发现卧床、贫血、代谢紊乱、血容量或外周阻力下降及左心室功能不全患者心率反应增强，体能改善和左心功能增强时心率增加值低于预期。

3、通常有氧运动强度每增加1 MET，收缩压增加 10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。运动后，机体收缩压随着心输出量下降而下降，在 6 min 内达到或低于静息水平；若运动突然终止，机体因血液分布在运动骨骼肌而导致静脉系统(通常是立位)血流量和外周血管阻力增加延迟，无法适应心输出量突然下降，收缩压可出现急剧下降，发生低血压。

4、有氧运动可改善血管内皮细胞功能，提高其抗炎作用，可延缓动脉硬化，减少心肌重构，降低血栓栓塞及猝死风险，改善心肌缺血及冠状动脉疾病患者预后。

5、运动负荷试验终止的绝对指征包括：在心电图无病理性Q波导联ST段抬高>1.0 mV；随运动负荷增加收缩压下降>10 mm Hg并伴有心肌缺血证据；中至重度心绞痛；中枢神经系统临床表现(如头晕、晕厥前兆和共济失调)；灌注不足临床表现(发绀或苍白)；持续室性心动过速或其他严重心律失常，包括二或三度房室传导阻滞；因技术问题无法监测心电图或收缩压；患者要求停止。

6、冠心病患者运动处方的具体内容：运动形式主要包括有氧运动和抗阻运动，以前者为主，包括行走、慢跑、游泳和骑自行车等；后者包括静力训练和负重等。有氧运动频率为3～5 d/周，最好7 d/周；抗阻运动、柔韧性运动频率为每周2～3 d，至少间隔1 d；心脏病患者最佳运动时间为30～60 min/d，而刚发生心血管事件的患者运动时间应从10 min/d 开始，逐渐增加运动时间，最终达到30～60 min/d。

7、住院患者开始康复治疗的指征：过去8 h内无新的或再发胸痛；肌钙蛋白水平无进一步升高；未出现新的心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿啰音)；过去8 h内无新的明显的心律失常或心电图动态改变；静息心率50～100次/min；静息血压90～150/60～100 mm Hg；血氧饱和度>95%。

8、住院患者避免或停止运动的指征：运动时心率增加>20次/min，舒张压≥110 mm Hg；与静息时比较收缩压升高>40 mm Hg，或收缩压下降>10 mm Hg；明显的室性和房性心动过速；二或三度房室传导阻滞；心电图ST段动态改变；存在不能耐受运动的症状，如胸痛、明显气促、心悸和呼吸困难等。

9、住院患者的运动康复和日常活动须在心电、血压监护下进行，通常活动过程为仰卧位-坐位-站立-下地活动，如活动时未出现不良反应则可循序渐进到患者能耐受水平，如活动时出现不良反应则无论坐位还是站立均需终止运动，重新从低一个级别运动量开始。一般完成4步运动康复步骤后基本可以胜任日常活动。

10、住院期4步运动康复和日常生活指导计划：(1)适应证：入院后8 h无胸痛和呼吸困难等不适主诉，穿刺部位无出血、血肿；心率 50～90次/min，血压90～150/60～100 mm Hg，呼吸频率16～24次/min，血氧饱和度>95%。(2)采用功能锻炼方案。

(摘自：丁香园)

A Comparative Study on Application Effect between Transfemoral Approach and Left Transradial Approach Bridge Angiography in Postoperative Patients Treated by Coronary Artery Bypass Grafting

CHENXin-jing，PUXiao-dong，GUOYan-song，etal.

TheThirdDepartmentofCardiology，FujianProvincialHospital，Fuzhou350001，China

Objective To compare the application effect between transfemoral approach and left transradial approach bridge angiography in postoperative patients treated by coronary artery bypass grafting.Methods A total of 134 postoperative patients treated by coronary bypass grafting were selected in Fujian Provincial Hospital from August 2007 to December 2014，and they were randomly divided into A group and B group，each of 67 cases.Patients of A group underwent left transradial approach bridge angiography，while patients of B group underwent transfemoral approach bridge angiography.Operation time，fluoroscopy time and radiation doses of left internal mammary artery，left circumflex branch bridge vessel and right coronary artery bridge vessel，incidence of complications，success rate of bridge angiography，postoperative in-bed time and operation costs were compared between the two groups.Results Operation time and fluoroscopy time of left internal mammary artery of B group were statistically significantly longer than those of A group，and radiation doses of left internal mammary artery of B group was statistically significantly higher than that of A group(P<0.05)；no statistically significant differences of operation time，fluoroscopy time or radiation doses of left circumflex branch bridge vessel or right coronary artery bridge vessel was found between the two groups(P>0.05).The incidence of complications and operation costs of B group were statistically significantly higher than those of A group，postoperative in-bed time of B group was statistically significantly longer than that of A group(P<0.05)，while no statistically significant differences of success rate of bridge angiography was found between the two groups(P>0.05).Conclusion Left transradial approach bridge angiography is more effective and safe than transfemoral approach bridge angiography in patients treated by coronary artery bypass grafting，which can reduce the incidence of complications and operation costs，shorten the postoperative in-bed time，might be the first choice.

Coronary artery bypass,off-pump；Radial artery；Femoral artery；Angiography；Comparative effectiveness research

350001福建省福州市，福建省立医院心内三科

陈新敬，浦晓东，郭延松，等.经股动脉与左桡动脉途径行冠状动脉旁路移植术后桥血管造影效果的比较研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(7)：85-88.[www.syxnf.net]

R 816.2

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.025

2015-05-04；

2015-07-12)

Chen XJ，Pu XD，Guo YS，et al.A comparative study on application effect between transfemoral approach and left transradial approach bridge angiography in postoperative patients treated by coronary artery bypass grafting[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(7)：85-88.