急性缺血性卒中患者早期神经功能恶化的危险因素研究

许 绯

·论著·

急性缺血性卒中患者早期神经功能恶化的危险因素研究

许 绯

目的 探讨急性缺血性卒中患者早期神经功能恶化的危险因素。方法 选取2012年7月—2014年6月安阳市人民医院收治的急性缺血性卒中患者260例，根据患者是否发生早期神经功能恶化分为发生早期神经功能恶化77例(进展组)和未发生早期神经功能恶化183例(非进展组)。回顾性分析患者的临床资料，记录患者年龄、性别、合并疾病(高血压、高脂血症、糖尿病、缺血性心脏病)、既往卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)史、吸烟情况、饮酒情况、发热情况、入院时收缩压、入院时舒张压、血脂指标、空腹血糖、纤维蛋白原、基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、梗死体积、TOAST病因学分型及治疗用药情况，采用多因素Logistic回归分析对急性缺血性卒中患者早期神经功能恶化的危险因素进行分析。结果 两组患者年龄、性别、高血压发生率、吸烟率、饮酒率、入院时舒张压、血脂指标、TOAST病因学分型及治疗用药比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；进展组患者高脂血症、糖尿病、缺血性心脏病、发热发生率和既往卒中或TIA史阳性率、基线NIHSS评分、空腹血糖及纤维蛋白原水平高于非进展组，梗死体积大于非进展组，入院时收缩压低于非进展组(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，空腹血糖偏高〔OR=1.31，95%CI(1.02，1.74)〕、既往有卒中或TIA史〔OR=1.14，95%CI(1.01，1.35)〕、基线NIHSS评分偏高〔OR=1.08，95%CI(1.04，1.13)〕、发热〔OR=1.01，95%CI(1.00，1.47)〕、纤维蛋白原偏高〔OR=1.04，95%CI(1.00，1.23)〕、入院时收缩压偏低〔OR=1.03，95%CI(1.01，1.13)〕是急性缺血性卒中患者早期神经功能恶化的独立危险因素(P<0.05)。结论 空腹血糖偏高、既往卒中或TIA史、发热、基线NIHSS评分偏高、纤维蛋白原偏高、入院时收缩压偏低是急性缺血性卒中患者早期神经功能恶化的危险因素，应加强治疗和护理，以降低早期神经功能恶化发生率。

脑缺血；早期神经功能恶化；危险因素

急性缺血性卒中是脑血管疾病的常见类型，是由于脑组织供血不足而导致的脑细胞缺血、缺氧性坏死，临床表现为神经功能缺损[1-2]。早期神经功能恶化是指虽经临床治疗但患者病情于发病后7 d内呈逐步或阶梯式进展，直至出现较严重的神经功能损伤[3-4]。急性缺血性卒中患者早期神经功能恶化发生率为30%，且其属于难治性脑血管疾病之一，致残率和致死率均较高，严重影响患者的生活质量及生命安全[5-6]。目前，早期神经功能恶化的发病机制尚未明确，且无明确的早期预测指标，因此无法采取有效的防治措施。本研究回顾性分析了2012年7月—2014年6月安阳市人民医院收治的260例急性缺血性卒中患者的临床资料，旨在探讨急性缺血性卒中患者早期神经功能恶化的危险因素，以期通过加强临床治疗和护理而降低早期神经功能恶化发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年7月—2014年6月安阳市人民医院收治的急性缺血性卒中患者271例，其中4例患者因死亡而脱落、7例患者因转院治疗而脱落，最终纳入260例患者，其中男167例，女93例；年龄47～82岁，平均年龄(60.4±5.3)岁。根据患者是否发生早期神经功能恶化分为发生早期神经功能恶化77例(进展组)和未发生早期神经功能恶化183例(非进展组)。纳入标准：(1)符合1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议组修订的“各类脑血管疾病诊断要点”中急性缺血性卒中的诊断标准[7]；(2)年龄≥18岁；(3)患者于发病72 h内入院。排除标准：(1)伴认知功能障碍或精神类疾病不能积极配合治疗和研究者；(2) 治疗前存在残障者；(3)入院时伴有可导致死亡的严重合并症者。本研究获得安阳市人民医院医学伦理委员会批准，患者均了解本研究目的及方法，均签署知情同意书并自愿参加。

1.2 早期神经功能恶化判断标准 急性缺血性卒中患者发病7 d内美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)中运动项评分增加≥1分和/或NIHSS评分增加≥2分即定义为早期神经功能恶化[4]。

1.3 方法 回顾性分析患者的临床资料，记录患者年龄、性别、合并疾病(高血压、高脂血症、糖尿病、缺血性心脏病)、既往卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)史、吸烟情况、饮酒情况、发热情况、入院时收缩压、入院时舒张压、血脂指标(总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)、空腹血糖、纤维蛋白原、基线NIHSS评分、梗死体积、TOAST病因学分型(大动脉粥样硬化性卒中、小动脉闭塞性卒中、心源性脑栓塞、其他明确病因的卒中、病因不明确的卒中)及治疗用药(抗高血压药、溶栓药物、抗血小板药、降血脂药、抗凝药)情况。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者年龄、性别、高血压发生率、吸烟率、饮酒率、入院时舒张压、血脂指标、TOAST病因学分型及治疗用药比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；进展组患者高脂血症、糖尿病、缺血性心脏病、发热发生率和既往卒中或TIA史阳性率、基线NIHSS评分、空腹血糖及纤维蛋白原水平高于非进展组，梗死体积大于非进展组，入院时收缩压低于非进展组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 多因素Logistic回归分析 以早期神经功能恶化(否=0，是=1)作为应变量，以单因素分析中P<0.01的变量作为自变量，其中空腹血糖、既往卒中或TIA史、基线NIHSS评分、发热(否=0，是=1)、纤维蛋白原、入院时收缩压进入多因素Logistic回归模型，结果显示空腹血糖偏高、既往卒中或TIA史、基线NIHSS评分偏高、发热、纤维蛋白原偏高、入院时收缩压偏低是急性缺血性卒中患者早期神经功能恶化的独立危险因素(P<0.05，见表2)。

表1 两组患者临床资料比较

注：a为χ2值；TIA=短暂性脑缺血发作，NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表

表2 急性缺血性卒中患者早期神经功能恶化影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke

变量回归系数标准误Waldχ2值P值OR(95%CI)空腹血糖0.2680.0304.5210.0371.31(1.02,1.74)既往卒中或TIA史0.0120.0875.1410.0281.14(1.01,1.35)基线NIHSS评分0.0810.39311.5710.0011.08(1.04,1.13)发热0.0040.09651.3110.0001.01(1.00,1.47)纤维蛋白原0.0030.0966.0160.0191.04(1.00,1.23)入院时收缩压0.0110.0996.2450.0151.03(1.01,1.13)

3 讨论

急性缺血性卒中是中老年人群的常见病和多发病，具有致残率高、临床预后不佳等特点。由于早期神经功能恶化患者病情出现阶梯式恶化，导致病死率和致残率急剧上升，严重影响患者的生活质量。目前，进展性脑梗死的发病机制尚未明确，因此探讨急性脑梗死患者早期神经功能恶化的危险因素对降低早期神经功能恶化发生率、改善患者预后具有重要的临床意义。

本研究结果显示，空腹血糖偏高、既往卒中或TIA史、发热、基线NIHSS评分偏高、纤维蛋白原偏高、入院时收缩压偏低是急性缺血性卒中患者发生早期神经功能恶化的独立危险因素，与文献报道基本一致[8-11]。以往临床医师及护理人员对急性缺血性卒中患者伴有发热、入院时收缩压偏低症状等未引起足够重视，本研究结果提示发热、入院时收缩压偏低的急性缺血性卒中患者易发生早期神经功能恶化，因此临床应加强治疗与护理。

众多临床研究表明，空腹血糖偏高是缺血性脑血管疾病的重要危险因素之一，空腹血糖偏高患者颅内血管多伴有狭窄、阻塞等病变，同时动脉脆性增加，血流量明显减少，其发生脑血管疾病的概率明显高于空腹血糖正常人群[12]。伴空腹血糖偏高的急性缺血性卒中患者的血管生理结构的改变可导致常规治疗措施的临床疗效不佳，脑组织缺氧、缺血等情况未获得明显改善可导致脑组织进一步坏死，进而引发神经功能损伤，临床表现为早期神经功能恶化。

既往有卒中或TIA史的患者神经功能均伴有不同程度损伤，当患者再次发生急性缺血性卒中时神经功能更易受损；此外，该类患者动脉粥样硬化程度明显重于其他人群，脑血流调节功能下降，同时多次脑血管疾病致侧支循环无法代偿，因此更易发生早期神经功能恶化[13]。

发热会增加脑组织代谢，加速神经功能损伤，促使急性脑卒中患者发展为早期神经功能恶化。可能的作用机制如下：(1)发热可增加缺血脑组织乳酸分泌量，进而引起脑细胞酸中毒，影响缺血半暗带神经元代谢；(2)发热可兴奋传导神经，增加兴奋性神经递质的释放，上述过程的循环常加速神经元坏死；(3)发热可加重机体炎性反应，增强表达的炎性细胞因子可通过级联反应进一步加重脑损害[13-14]，进而增加了急性脑卒中患者发生早期神经功能恶化的概率；(4)发热可加强身体基础代谢，即增加全身组织耗氧量，导致缺血缺氧脑组织的缺血缺氧症状进一步加剧，进而导致病变部位神经功能损害伤严重。

纤维蛋白原属于高分子聚合物，分子量大且具有聚合作用，高水平纤维蛋白原可增加血液黏稠度，降低血液流速、诱发红细胞聚集及血小板活化，易导致血栓形成，加剧脑部缺血缺氧症状，进而诱发急性脑卒中患者发生早期神经功能恶化[14-15]。

入院时收缩压偏低患者易发生早期神经功能恶化的可能机制如下：人体是一个完整而精密的调节系统，当患者发生急性缺血性卒中时，机体处于自我保护和调节状态，会适当改变脑组织血流供应量，代偿性引起血压升高，这属于自我调节机制[16-17]。临床上对血压偏高的急性缺血性卒中患者使用速效或强效降压药物，通过扩张血管等措施过快降低患者血压可进一步加剧脑组织灌注量不足症状，导致脑缺血进一步加剧、梗死面积扩大，进而导致早期神经功能恶化。

NIHSS从意识状态、语言、视野缺损等15个方面评估急性缺血性卒中患者的病情严重程度，其信效度已被文献证实，且不同医护人员评价结果一致性良好[18-19]。入院时NIHSS评分较高(尤其是≥15分)患者发生早期神经功能恶化的概率明显增加，这可能是由于该类患者梗死面积较大、梗死部位较重要、发病至入院时间较长而导致生理病理情况较差，易导致卒中进行性发展而发生早期神经功能恶化[20]。

综上所述，空腹血糖偏高、既往卒中或TIA史、基线NIHSS评分偏高、发热、纤维蛋白原偏高、入院时收缩压偏低是急性缺血性卒中患者早期神经功能恶化的危险因素。但本研究样本量小、样品检测人员、样品取样时间及处理方法的差异及检测仪器的误差均会对血糖、血脂及纤维蛋白原检测结果造成一定影响；此外，由于所用仪器的分辨率及超声或影像学检查人员的局限性，对颅内及颈部动脉狭窄、梗死部位的判定均存在一定的局限性，因此所得结果可能具有一定的偏倚。临床可尽早处理急性脑卒中患者的发热、血糖偏高、血脂偏高、纤维蛋白原偏高等，以减少早期神经功能恶化的发生，降低患者病死率，减轻其医疗和心理负担，从而提高患者预后效果。

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(本文编辑：谢武英)

Risk Factors of Early Neurological Deterioration in Patients with Acute Ischemic Stroke

XUFei.

DepartmentofNeurology，People′sHospitalofAnyang，Anyang455000，China

Objective To investigate the risk factors of early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke.Methods A total of 260 patients with acute ischemic stroke were selected in the People′s Hospital of Anyang from July 2012 to June 2014，and they were divided into A(with early neurological deterioration，n=77)and B group(without early neurological deterioration，n=183)according to the incidence of early neurological deterioration.Clinical data was retrospectively analyzed，including age，gender，coexistent diseases(including hypertension，hyperlipidaemia，diabetes mellitus，ischemic heart disease)，stroke or TIA history，smoking rate，drinking rate，incidence of fever，systolic blood pressure at admission，diastolic blood pressure at admission，blood lipid parameters，FPG，FIB，baseline NIHSS score，infarction volume，TOAST etiological types and therapeutic medications，multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors of early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke.Results No statistically significant differences of age，gender，incidence of hypertension，smoking rate，drinking rate，diastolic blood pressure at admission，blood lipid parameters，TOAST etiological types or therapeutic medications was found between the two groups(P>0.05)；the incidence of hyperlipidaemia，diabetes mellitus，ischemic heart disease and fever，positive rate of stroke or TIA history，baseline NIHSS score，FPG and FIB of A group were statistically significantly higher than those of B group，infarction volume of A group was statistically significantly larger than that of B group，while systolic blood pressure at admission of A group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that，increased FPG〔OR=1.31，95%CI(1.02，1.74)〕，positive stroke or TIA history〔OR=1.14，95%CI(1.01，1.35)〕，increased baseline NIHSS score〔OR=1.08，95%CI(1.04，1.13)〕，fever〔OR=1.01，95%CI(1.00，1.47)〕，increased FIB〔OR=1.04，95%CI(1.00，1.23)〕，decreased systolic blood pressure at admission〔OR=1.03，95%CI(1.01，1.13)〕were risk factors of early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke(P<0.05).Conclusion Increased FPG，positivestroke or TIA history，increased baseline NIHSS score，fever，increased FIB，decreased systolic blood pressure at admission are risk factors of early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke，patients with above factors should be pay more attentions to，in order to reduce the incidence of early neurological deterioration.

Brain ischemia；Early neurological deterioration；Risk factors

455000河南省安阳市人民医院神经内科

许绯.急性缺血性卒中患者早期神经功能恶化的危险因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(7)：11-14.[www.syxnf.net]

R 743.31

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.003

2015-05-10；

2015-07-16)

Xu F.Risk factors of early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(7)：11-14.