开颅夹闭术与血管内介入动脉瘤栓塞术治疗中青年高危颅内动脉瘤破裂效果的比较研究

呼铁民，田 甜，王昆鹏，李 亮，杨国军，孙文浩，张青山，王维兴

·疗效比较研究·

开颅夹闭术与血管内介入动脉瘤栓塞术治疗中青年高危颅内动脉瘤破裂效果的比较研究

呼铁民，田 甜，王昆鹏，李 亮，杨国军，孙文浩，张青山，王维兴

目的 比较开颅夹闭术与血管内介入动脉瘤栓塞术治疗中青年高危颅内动脉瘤破裂的效果。方法 选择2011年4月—2014年3月在承德医学院附属医院神经外科接受治疗的中青年高危颅内动脉瘤破裂患者94例，根据手术指征和患者情况分为A组53例和B组41例。A组患者采用开颅夹闭术治疗，B组患者采用血管内介入动脉瘤栓塞术治疗。比较两组患者手术前后Hunt-Hess分级、术后3个月Rankin量表评分、术后并发症情况及住院情况(包括住院时间、医疗费用)。结果 两组患者手术前后Hunt-Hess分级、术后3个月Rankin量表评分及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者住院时间长于B组，医疗费用低于B组(P<0.05)。结论 开颅夹闭术和血管内介入动脉瘤栓塞术治疗中青年高危颅内动脉瘤均有良好的治疗效果，开颅夹闭术是多发性动脉瘤、颅内血肿形成、载瘤动脉解剖位置较复杂、瘤体较大患者的首选方案；而血管内介入动脉瘤栓塞术更适用于年龄较大、手术耐受力差、瘤体位置较深患者。

颅内动脉瘤；动脉瘤，破裂；开颅夹闭术；血管内介入术；中青年；疗效比较研究

颅内动脉瘤是先天畸形或后天病理导致的血管壁局限性膨出性扩张，起病隐匿，病情危急者易突然破裂出血[1]。据统计数据显示，颅内动脉瘤破裂出血后24 h内病死率为20%，1周内病死率为40%，1个月内病死率为50%[2]。国外一项追踪报道显示，首发颅内动脉瘤破裂患者1年内病死率为60%，2年内病死率高达85%以上[3]。约85%的颅内动脉瘤发生在前循环(颈内动脉、大脑前/中动脉)，是自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要原因[4]。国际上普遍认为，动脉瘤性SAH应采取急诊处理，强调早期诊治以提高患者生存率及生存质量[5]。医学界一直在探索针对颅内动脉瘤的高效、安全的防治措施，目前主要的治疗方法为开颅夹闭术和血管内介入动脉瘤栓塞术。随着医学的发展，两种术式均获得极大的完善，但针对颅内动脉瘤破裂患者术式的选择标准尚无定论[6]。因此，研究两种术式治疗颅内动脉瘤破裂的优势，制定合理的治疗方案，对提高颅内动脉瘤破裂的临床治疗效果大有裨益。近年来，动脉瘤发病率逐年升高，是继脑血栓、脑出血之后的第3位颅内病变[7]。动脉瘤性SAH好发于40～60岁人群，约占颅内动脉瘤的60%，<40岁人群占10%～20%，≤15岁人群占0.5%～4.6%[8]。本研究旨在比较开颅夹闭术与血管内介入动脉瘤栓塞术治疗中青年高危颅内动脉瘤破裂的效果，为临床合理选择治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)突然出现剧烈头痛、恶心呕吐、畏光、颈项痛，随即出现意识丧失甚至昏迷，或伴呼吸困难、视力迅速下降、癫痫；(2)经颅脑CT、数字减影血管造影(DSA)检查显示颅内动脉瘤破裂；(3)Hunt-Hess分级为Ⅲ～Ⅴ级；(4)根据2000年联合国世界卫生组织(WHO)人类年龄段划分标准，年龄18～59岁[9]。排除标准：(1)复发性动脉瘤二次治疗者；(2)同时进行两种以上治疗者；(3)术中仅进行包裹术者；(4)传染性疾病、多脏器功能衰竭患者及孕产妇等。

1.2 一般资料 选择2011年4月—2014年3月在承德医学院附属医院神经外科接受治疗的中青年高危颅内动脉瘤破裂患者94例，根据手术指征和患者情况分为A组53例和B组41例。A组患者采用开颅夹闭术，其中男18例，女35例；年龄20～57岁，平均年龄(43.6±1.2)岁；CT检查均为蛛网膜下腔广泛出血，伴血肿形成者31例，脑积水者10例；DSA：2例患者存在3个动脉瘤，3例患者存在2个动脉瘤，48例患者存在1个动脉瘤；大脑前交通动脉瘤28个，颈内动脉床突上段动脉瘤10个，大脑中动脉瘤10个，大脑前动脉瘤6个，椎-基底动脉夹层动脉瘤3个，小脑下动脉瘤2个，大脑后动脉瘤1个。B组患者采用血管内介入动脉瘤栓塞术，其中男15例，女26例；年龄19～54岁，平均年龄(42.8±1.7)岁；CT检查均为蛛网膜下腔广泛出血，伴血肿形成者10例，脑积水者3例；DSA：2例患者存在2个动脉瘤，39例患者存在1个动脉瘤；大脑前交通动脉瘤22个，颈内动脉床突上段动脉瘤9个，大脑中动脉瘤7个，大脑前动脉瘤5个，椎-基底动脉夹层动脉瘤4个，大脑后动脉瘤3个。两组患者性别(χ2=0.070)、年龄(t=0.007)、动脉瘤个数(χ2=1.626)及动脉瘤部位(χ2=3.657)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 所有患者入院后积极控制血压，呼吸困难者行呼吸机辅助呼吸，维持水电解质、酸碱平衡。手术麻醉方式为气管插管下全麻，根据动脉瘤部位及载瘤动脉关系选择不同入路进行手术。

1.3.1 开颅夹闭术 手术均在显微镜下完成，以发病最多的大脑前交通动脉瘤为例，具体手术操作如下：常规调整患者体位，消毒后从Yasargil翼点入路(选择右侧入路，除非左额叶有血肿或为左A1段优势供血)，自颧弓上耳屏前1 cm发际内弧形切口至中线(切口长7～8 cm)，在保护颞浅动脉、面神经的基础上分离皮瓣，分别于冠状缝与颞上线交界处上方钻孔，去骨瓣。严密监测颅内压，弧形剪开硬脑膜，打开侧裂池，开放视交叉池及颈内动脉池，引流脑脊液减压，明确血管关系，暴露瘤颈，采用临时瘤夹阻断血流控制跨壁血压，选择、调整合适的动脉瘤夹位置以确保动脉瘤完全夹闭。止血后缝合脑膜，水肿较严重者行去骨瓣减压术，最后缝合头皮。

1.3.2 血管内介入动脉瘤栓塞术 全身肝素化2 h，术中给予肝素钠1.25 g/h，根据瘤体位置、瘤颈情况、动脉瘤与载瘤动脉关系等选择弹簧圈栓塞(MicroPlex弹簧圈系统)或Onyx胶(Micro Therapeutics公司)栓塞。具体操作过程：将导管〔6F 0.070 Envoy导引导管，强生(上海)医疗器材有限公司〕放入同侧股动脉，根据DSA结果选择最佳操作角度，在路径图指引下将塑形后的微导管前端置入动脉瘤内中、外1/3处，根据瘤体情况选择不同型号的弹簧圈填塞，填塞后松弛导管确定稳定后解脱。采用Onyx胶栓塞者在微导管置入瘤体后，依据造影结果证实瘤体及其远端无血管分支，用0.9%氯化钠溶液冲洗导管后将二甲基亚砜(DMSO)通过注射器缓慢注入导管，再吸取Onyx-18胶，将其缓慢注射入瘤体腔内，待少许反流即停止推注。两者均依据造影结果确认栓塞致密性，均给予微量泵滴注尼莫地平注射液抗血管痉挛，术后给予沙袋压迫穿刺部位，24 h卧床制动。

所有患者72 h内完成诊断和治疗。术后观察生命体征及神经功能变化，定期复查颅脑CT或DSA，给予积极抗感染、控制血压、脱水降颅压、抗血管痉挛等治疗，视患者情况进行腰穿引流、检测脑脊液。

1.4 观察指标 比较两组患者手术前后Hunt-Hess分级、术后3个月Rankin量表评分、术后并发症情况及住院情况(包括住院时间、医疗费用)。

1.4.1 Hunt-Hess分级 Ⅰ级：无症状或轻微头痛、颈项强直；Ⅱ级：中重度头痛、颈项强直，颅神经麻痹；Ⅲ级：意识模糊，嗜睡，轻微灶性神经功能缺损；Ⅳ级：中重度偏侧不全麻痹，早期去大脑强直，神经功能障碍；Ⅴ级：深度昏迷，去大脑强直。

1.4.2 Rankin量表评分 0分：无症状；1分：有症状，无功能障碍；2分：轻度残疾，需他人帮助进行日常事务；3分：中度残疾，需部分帮助，可独立行走；4分：中重度残疾，无法独立行走及进行日常事务；5分：重度残疾，二便失禁，日常事务完全依赖他人；6分：死亡。术后Rankin量表评分0～2分为可独立生存，3～5分为非独立生存。

2 结果

2.1 Hunt-Hess分级 两组患者手术前后Hunt-Hess分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者手术前后Hunt-Hess分级比较(例)

Table 1 Comparison of Hunt-Hess grade between the two groups before and after surgery

组别例数术前Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级术后Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级A组5302023101227113B组4101319962483u值0.6090.604P值0.5430.546

2.2 术后3个月Rankin量表评分 术后3个月两组患者Rankin量表评分比较，差异无统计学意义(u=0.233,P=0.816，见表2)。A组2例死亡患者分别发生在术后2个月、3个月；B组1例死亡患者发生在术后1个月。

表2 两组患者术后3个月Rankin量表评分比较(例)

Table 2 Comparison of Rankin scale score between the two groups after 3 months of surgery

组别例数可独立生存非独立生存死亡A组5330212B组4124161

2.3 术后并发症发生情况 A组患者并发症发生率为35.8%(19/53)，B组为26.8%(11/41)，两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.866，P=0.352，见表3)。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较(例)

Table 3 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups

组别例数血管痉挛破裂再出血术后感染脑积水脑梗死A组5382225B组4136002

2.4 住院情况 A组患者平均住院时间为(16.2±1.0)d，平均医疗费用为(60 149.32±645.12)元；B组患者平均住院时间为(12.4±2.2)d，平均医疗费用为(100 472.69±554.62)元。A组患者住院时间长于B组，医疗费用少于B组，差异有统计学意义(t值分别为0.352、0.866，P<0.05)。

3 讨论

1938年沃尔特·丹迪成功完成了第1例动脉瘤夹闭术，之后随着医学器械、技术的发展，1964年Kurze将显微镜引入该手术，极大地提高了动脉瘤夹闭术的治疗效果，使显微动脉瘤夹闭术成为动脉瘤的最佳治疗手段[10]。血管内介入动脉瘤栓塞术起源于1973年前苏联医生Serbinenko，其首次成功应用可脱性乳胶球囊经血管内闭塞了载瘤动脉，1991年美国医疗中心研制出电解脱铂金弹簧圈系统(GDC)，由此开启了血管内介入栓塞技术的新纪元[11]。

本研究结果显示，两组患者手术前后Hunt-Hess分级、术后3个月Rankin量表评分及术后并发症发生率间均无差异，提示从统计学角度观察，开颅夹闭术和血管内介入动脉瘤栓塞术治疗中青年高危颅内动脉瘤破裂的近期效果类似。分析原因可能与本研究所选患者多为青年人、样本量小有关。莫松波[12]进行的颅内动脉瘤手术夹闭和血管内介入治疗的对比研究结果显示，手术夹闭患者术后6个月Rankin量表评分良好率为85.7%，与血管内介入治疗的89.3%比较无差异。赵忠江[13]的研究结果显示，夹闭术组患者并发症发生率(16.10%)高于血管内介入组(11.90%)，血管内介入组患者术后6个月Rankin评分优于夹闭术组，提示血管内介入术患者术后生存质量优于夹闭术患者。

回顾性分析本研究患者的手术情况，开颅夹闭术是多发性动脉瘤、颅内血肿形成、载瘤动脉解剖位置较复杂、瘤体较大患者的首选方案，但该术式创伤较大，易引起并发症，因此对体质较弱无法耐受开颅术者应选择血管内介入治疗[14]。血管内介入动脉瘤栓塞术对脑组织、血管的损伤较小，更适用于年龄较大、手术耐受力差、瘤体位置较深的患者，但对于血管痉挛严重、载瘤动脉迂曲严重、交叉部位宽颈瘤等微导管难以到达瘤腔者则不适合应用此术式[15]。如考虑经济、医疗资源因素，开颅夹闭术的优势更突出。Matsumura等[16]采用高放大率(可调节倍数2.9～62.0倍)、高分辨率的显微镜进行开颅动脉瘤夹闭术，术后几乎未出现与操作相关的并发症。张涛[17]对150例老年颅内动脉瘤破裂患者进行显微夹闭术与血管内介入术对比研究，结果显示显微夹闭术成功率(96%)高于血管内介入术(78.7%)，且并发症发生率低于血管内介入术，笔者认为术者经验丰富、操作谨慎认真、选择合适角度进行夹闭可极大地提高夹闭术的治疗效果，且较血管内介入术治疗更彻底。可见，两种术式各有优势，但夹闭术的治疗效果与操作技术的关系更紧密。

综上所述，开颅夹闭术和血管内介入动脉瘤栓塞术治疗中青年高危颅内动脉瘤均有良好的治疗效果，各有优势。血管内介入动脉瘤栓塞术具有创伤小、治疗时间短、术后生存质量高的特点，在处理高危颅内动脉瘤破裂时可优先选择。

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(本文编辑：谢武英)

Comparison of Clinical Effect in Treating Young and Middle-aged Patients with High-risk Ruptured Intracranial Aneurism between Craniotomy Clipping and Endovascular Intervention Aneurysm Embolization

HUTie-min，TIANTian，WANGKun-peng.

DepartmentofNeurosurgery，theAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege，Chengde067000，China

Objective To compare the clinical effect in treating young and middle-aged patients with high-risk ruptured intracranial aneurism between craniotomy clipping and endovascular intervention aneurysm embolization.Methods From April 2011 to March 2014，a total of 94 young and middle-aged patients with high-risk ruptured intracranial aneurism were selected in the Department of Neurosurgery，the Affiliated Hospital of Chengde Medical College，and they were divided into A group(n=53)and B group(n=41)according to surgical indication and individual situation.Patients of A group were treated by craniotomy clipping，while patients of B group were treated by endovascular intervention aneurysm embolization.Hunt-Hess grade before and after surgery，Rankin scale score after 3 months of surgery，incidence of postoperative complications，hospital stays and medical expenses were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of Hunt-Hess grade was found between the two groups before or after surgery，nor was Rankin scale score after 3 months of surgery or incidence of postoperative complications between the two groups(P>0.05)；hospital stays of A group was statistically significantly longer than that of B group，while medical expenses of A group was statistically significantly less than that of B group(P<0.05).Conclusion Both of craniotomy clipping and endovascular intervention aneurysm embolization have certain clinical effect in treating young and middle-aged patients with high-risk ruptured intracranial aneurism；craniotomy clipping is the first choice of patients with multiple aneurysms，intracranial hematoma formation，complex anatomical position of parent artery and relatively large aneurysm，while endovascular intervention aneurysm embolization is applicative in the patients with advanced age，poor surgery tolerance and deep-location aneurysm.

Intracranial aneurysm；Aneurysm，ruptured；Craniotomy clipping；Endovascular intervention；Young and middle-aged people;Comparative effectiveness research

承德市科学技术研究与发展计划项目(201422018)

067000 河北省承德市，承德医学院附属医院神经外科(呼铁民，田甜，王昆鹏，李亮，杨国军，孙文浩，王维兴)；承德市滦平县医院(张青山)

王维兴，067000 河北省承德市，承德医学院附属医院神经外科；E-mail：tmhu01@163.com

R 743.9

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.024

2015-04-13；

2015-07-11)

呼铁民，田甜，王昆鹏，等.开颅夹闭术与血管内介入动脉瘤栓塞术治疗中青年高危颅内动脉瘤破裂效果的比较研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(7)：81-84.[www.syxnf.net]

Hu TM，Tian T，Wang KP.Comparison of clinical effect in treating young and middle-aged patients with high-risk ruptured intracranial aneurism between craniotomy clipping and endovascular intervention aneurysm embolization[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(7)：81-84.