改良式侧脑室和腰椎蛛网膜下腔持续交替引流术治疗脑室出血的疗效观察

龙 勇，康 东，曾 春，蒋永明(四川省遂宁市中心医院神经外科，四川 遂宁 629000)

改良式侧脑室和腰椎蛛网膜下腔持续交替引流术治疗脑室出血的疗效观察

龙 勇，康 东，曾 春，蒋永明
(四川省遂宁市中心医院神经外科，四川 遂宁 629000)

目的 总结改良式侧脑室和腰椎蛛网膜下腔持续交替引流术治疗脑室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)的临床疗效。方法 我科2010年1月至2014年12月收治的IVH并发脑积水患者60例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各30例，观察组实施改良式侧脑室和腰椎蛛网膜下腔持续交替引流术，对照组采取单侧(血肿量多侧)脑室钻孔引流术，比较两组血肿清除时间、引流管拔除时间、术后并发症及术后3个月Barthel评分。结果 观察组血肿清除时间、引流管拔除时间及并发症发生率均少于对照组(P< 0.05)，术后3个月Barthel评分优于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论 IVH合并脑积水患者实施改良式侧脑室和腰椎蛛网膜下腔持续交替引流术治疗效果好，值得临床推广。

脑室出血；脑积水；钻孔引流术

脑室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)按出血部位分为原发性和继发性两种，前者为脑室壁上脉络动脉破裂出血，比较少见；后者为脑实质内出血破入脑室，常见于高血压脑出血[1]。血肿是否破入脑室、是否铸型形成急性梗阻性脑积水(Acute obstructive hydrocephalus，AOH)与患者预后密切相关，对IVH采取何种外科手术治疗疗效更好存在争议[2]。我们对IVH并发脑积水患者选择改良式侧脑室和腰椎蛛网膜下腔持续交替引流术，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2010年1月至2014年12月收治的IVH并发脑积水60例患者，均符合以下标准：①符合全国第四届脑血管病会议的自发性脑出血诊断标准。②CT显示基底核、内囊或丘脑出血继发的脑室出血，根据多田公式脑实质血肿量小于30 ml；原发性脑室出血，脑室铸型，脑室扩大；③GCS≥8分；④生命体征平稳；⑤年龄40～70岁；⑥手术均在发病后24 h内。排除：①因脑血管畸形、外伤或肿瘤卒中引起的脑出血；②脑实质血肿量大于30 ml，GCS<8分；③重要脏器如心、肺、肝、肾等严重功能不全；④凝血功能障碍。按照随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组男19例，女11例；年龄42～68岁[(55.2±3.2)岁]；继发性IVH22例，原发性IVH8例。对照组男20例，女10例；年龄40～70岁[(55.9±2.9)岁]；继发性IVH21例，原发性IVH9例。两组性别、年龄、脑积水及病情等一般资料比较差异无统计学意义(P< 0.05)，具有可比性。患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 ①对照组：单侧(血肿量多侧)脑室钻孔引流术。全麻插管后，常规消毒铺巾，沿血肿破入侧或血肿量多侧钻孔，取额角穿刺点对准两耳孔假想连线中点穿刺额角，感明显落空感后，拔除针芯，见脑脊液流出，再轻柔进管约0.5～1 cm，夹闭固定引流管，经切口外侧戳孔引出，注意勿带出引流管，明胶海绵填塞骨孔，逐层止血缝合，连接引流袋。②观察组：改良式侧脑室和腰椎蛛网膜下腔持续交替引流术，脑室钻孔引流术同对照组。改良穿刺方向：平行中线平面略偏外穿刺点对准眉弓中点方向；同样方法另一侧脑室钻孔引流，沿血肿量少侧引流管注入清洁生理盐水适量加压冲洗，从对侧脑室引流管引流部分血凝块，交替从两侧脑室引流管冲洗出脑室内游离血凝块。两组术后脑室引流管均挂于床头高于脑室平面10～20 cm，记录引流量，术后1天复查头颅CT了解脑室血肿清除情况与引流管位置。对照组予引流管注入尿激酶灌注引流(生理盐水5 ml+尿激酶10万U注入引流管，夹闭2小时开放，2 次/天)；观察组选择血肿量多侧脑室引流管尿激酶灌注引流(同对照组)，对侧脑室引流管开放；待压力稳定后行腰大池引流术，引流管略高于脑室平面，记录引流量。两组根据引流液颜色、引流量术后4、6、8、10天CT 动态观察血肿清除情况，脑室引流管抬高、夹闭24小时，无意识变化后拔除引流管，严密缝合。观察组在拔除脑室引流管后2～3天脑脊液常规生化基本正常后拔除腰大池引流管。

1.3 疗效评定 比较两组患者血肿清除时间、引流管拔除时间、术后并发症以及术后3 个月Barthel评分。术后3 个月Barthel评分评定患者的生活能力[3，4]：> 60分为轻度残疾但尚能独立；40～60分为中度残疾，需大量帮助；< 40分为重度残疾。

1.4 统计学方法 使用SPSS 11.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；率的比较采用卡方检验；等级资料的比较采用秩和检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血肿清除及引流管拔除时间、术后并发症发生情况比较 观察组血肿清除时间及引流管拔除时间均少于对照组(P< 0.01)，术后并发症发生率也明显低于对照组(P< 0.05)，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组血肿清除及引流管拔除时间、并发症发生情况比较

2.2 两组术后3个月Barthel评分比较 两组术后3 个月Barthel评分差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组术后3 个月Barthel评分比较 (n)

3 讨论

3.1 IVH的预后 脑室大量出血、脑室铸型和形成急性梗阻性脑积水引发进行性颅内压增高，是IVH不良预后的主要原因与独立预后影响因子[5]。Mayfrank等[6]提出IVH并发AOH表现出三种病理生理变化：①三脑室外侧壁由下丘脑下部和丘脑上部组成，四脑室前方为脑干，积血铸形和脑室扩大对脑室周围下丘脑、脑干等重要组织结构直接压迫，引起脑疝；②出血本身及释放游离血红蛋白及其降解产物早期对脑组织直接损伤，后期降解产物在脑室系统粘连形成脑积水；③脑室铸型堵塞脑脊液循环通道引起进行性颅内压增高。因此，对IVH并发AOH患者尽早诊断、及时救治，治疗关键：尽早清除脑室血肿；减轻直接压迫；及时有效引流，解除急性脑室扩张恢复正常的脑内压力，引流血性脑脊液预防迟发性脑积水[7]。

3.2 脑室穿刺外引流脑脊液，可积极有效缓解脑室扩张，为患者获得进一步治疗创造了机会 国内外有不少成功的报道脑室引流管注入纤溶酶原激活物(尿激酶)溶解脑室铸型血凝块对于减轻压迫、通畅引流起到一定效果，已为广大神经科医师所接受[8]。但是血肿压迫脑室周围重要组织，脑室铸型堵塞自然通道减慢溶解速度，脑室扩张，血肿清除、引流管拔除时间长，脑积水、颅内感染概率增加，影响预后[9]。本研究改良了穿刺方向，采用平行中线平面略偏外穿刺点对准眉弓中点方向，感明显落空感后拔除针芯，再进管约0.5 cm，复查头颅CT证实引流管前端恰好位于两侧脑室室间孔。引流管前端位于两侧脑室室间孔有如下优点：①室间孔解剖位置位于两侧脑室间，向下通三脑室，经中脑导水管通四脑室；②第Ⅲ、第Ⅳ 脑室积血铸型是影响治疗和预后的关键，改良穿刺引流管尖端恰好位于室间孔，所以选择脑室系统最中心部位可以迅速疏通脑室，达到治疗目的；③适量加压注入生理盐水冲洗时血凝块沿脑室生理通道不同方向自然流出，注入尿激酶沿几个通道迅速溶解血凝块，尽早解除梗阻，达到治疗目的。

3.3 单、双侧脑室外引流的临床疗效 本文结果显示：双侧脑室外引流的血肿清除时间、拔除引流管时间短，术后并发症少，术后3月疗效均优于单侧。考虑有如下原因：①脑室铸型患者往往室间孔、中脑导水管堵塞，单侧脑室引流只能引流一侧脑室积血及部分血性脑脊液，但对侧脑室潴留的血凝块、脑脊液引流效果差，血肿清除时间延长，室间孔及中脑导水管疏通时间长，留管时间长，患者早期损伤重，颅内感染、脑积水等并发症多，预后差。双侧脑室引流既可引流积血，也可引流潴留的血性脑脊液，室间孔处注射尿激酶直接疏通室间孔、双侧脑室、三脑室、中脑导水管、四脑室使脑室恢复正常生理状况，血肿清除时间短，留管时间短，颅内感染、脑积水等并发症少，预后良好。②单侧脑室引流术中不能冲洗，术后尿激酶只能溶解同侧脑室；而双侧脑室引流术中可交替冲洗双侧脑室，适量加压可以将室间孔、三脑室、中脑导水管积血冲出或变松弛，术中超早期清除部分积血，减少积血压迫，术后经积血多侧引流管予尿激酶溶解，加快了积血的清除，拔管时间早，并发症少，预后好。③单侧脑室引流术后尿激酶冲洗夹管溶解血凝块，脑脊液引流中断可能出现急性脑积水，压迫脑室周围重要结构，严重时形成脑疝危及生命；双侧脑室引流可以选择积血多侧冲洗，对侧开放，在脑室内维持正常压力，脑脊液循环疏通室间孔、三脑室、中脑导水管等重要部位，血肿清除时间短，避免发生急性脑积水及其并发症。④单侧脑室引流溶解血凝块缓慢，血性脑脊液不能流出，在脑室残留释放降解产物，加重急性损伤及增加颅内感染和脑积水的概率；双侧脑室引流可以持续引流积血及血性脑脊液，保持脑室内压力平衡，维持脑脊液循环通畅，血肿清除时间短，避免发生颅内感染、脑积水。

3.4 改良脑室外引流和腰椎蛛网膜下腔持续交替引流治疗IVH的优势 不少学者认为脑室外引流联合腰大池引流有一定的危险性，容易造成颅腔与蛛网膜下腔压力梯度过大而发生脑疝[10]。采用改良脑室外引流和腰椎蛛网膜下腔持续交替引流治疗IVH取得了很好的疗效，较单纯脑室外引流术后并发症少，术后疗效好。考虑有如下原因：①联合引流可使双侧脑室、第三脑室与室间孔、导水管、四脑室两端存在合适的压力差，利于疏通脑脊液循环的室间孔、导水管及脑室系统，使脑室内血性脑脊液通过生理循环途径排出体外，加速脑室或蛛网膜下腔积血的清除[11]。②联合引流可以从上下通道引流血性脑脊液，加速脑脊液再生成，稀释并清除脑室内血性脑脊液及降解产物，减轻脑室内及蛛网膜下腔炎症反应致继发性脑损伤；促进蛛网膜颗粒尽早恢复吸收功能，减少脑积水的发生[12]。③IVH患者先行脑室外引流以迅速降低颅高压，使颅内压平稳过渡至安全水平，再行腰椎蛛网膜下腔持续引流，遵循了脑脊液循环的生理，在保持脑室内压力稳定的同时引流血性脑脊液，避免了枕骨大孔疝[13]。

通过改良脑室外引流和腰椎蛛网膜下腔持续交替引流治疗IVH，创伤小，血肿清除彻底，清除时间、拔管时间短，减少了并发症，术后疗效好，临床治愈率高，建议在临床工作中推广应用。

[1] 张在强，李新钢，邵毅，等.脑室出血微创治疗中的临床对比研究[J].山东大学学报，2005，43(11)：1006-1009.

[2] 宋治，杨期东，资晓宏.脑室出血后急性脑积水预测方法[J].湖南医科大学学报，2003，28(5)：517-520.

[3] 左光银，于宏伟，袁玉会，等.不同术式治疗高血压脑出血的疗效比较[J].中国医科大学学报，2012，6(6)：565-567.

[4] Zheng W，Zhang C，Hou D，et al.Comparison on different strategies for treatments of hypertensive hemorrhage in the basal ganglia region with a volume of 25 to 35 ml[J].Acta Cir Bras，2012，27(10)：727-731.

[5] Bhattathiri PS，Gregson B，Prasad KS，et al.STICH Investigators Intraventricular hemorrhage and hydrocephalus after spontaneous intracerebral hemorrhage：results from the STICH trial[J].Acta Neurochir，2006，96(9)：65-68.

[6] Mayfrank L，Lippitz B，Groth M，et al.Effect of recombinant tissue plasminogen activator on clot lysis and ventricular dilatation in the treatment of severe intraventricular haemorrhage[J].Acta Neurochir，1993，122：32-38.

[7] Longatti PL，Martinuzzi A，Fiorindi A，et al.Neuroendoscopic management of intraventricular hemorrhage[J].Stroke，2004，35(8)：732-736.

[8] Steiner T，Diringer MN，Schneider D，et al.Dynamics of intraventricular hemorrhage in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage：risk factors，clinical impact，and effect of hemostatic therapy with recombinant activated factor VII[J].Neurosurgery，2006，59(10)：767-773.

[9] 朱成明，王贵富，张德明等.高血压脑出血150例不同手术方式治疗效果分析[J].实用医院临床杂志，2010，7(7)：116-118.

[10]吴立平，张代龙，邓景阳.脑室外联合腰大池引流治疗脑室出血并发脑积水[J].中国微侵袭神经外科杂志，2010，15(87)：304-305.

[11]张富国.微创侧脑室引流加腰穿脑脊液置换治疗脑室出血18例临床观察[J].重庆医学，2008，37(2)：185-186.

[12]陈世伟，张黎明，赵宪林.不同方式置管引流治疗高血压脑出血脑室铸型138例[J].山东医药，2010，50(10)：89-90.

[13]陈东亮，彭玉平，漆松涛.改良式侧脑室和腰椎蛛网膜下腔持续交替引流术治疗脑室出血[J].中华神经外科杂志，2007，7(12)：372-374.

Efficacy of a modified continuous alternative drainage between lateral ventricle and lumbar subarachnoid in the treatment of ventricular hemorrhage

LONGYong，KANGDong，ZENGChun，JIANGYong-ming
(DepartmentofNeurosurgery，SuiningCentralHospital，Suining629000，China)

KANGDong

Objective To summarize the clinical efficacy of a modified continuous alternative drainage between lateral ventricle and lumbar subarachnoid for the treatment of ventricular hemorrhage.Methods Sixty patients with ventricular hemorrhage combined with hydrocephalus were treated at our department from January 2010 to December 2014.The patients were randomly divided into observation and control groups，30 cases in each group.The observation group was treated with the modified drainage while the control group was treated with a unilateral ventricular drainage hole(hematoma quantity side).The hematoma removal time，the drainage tube removal time，postoperative complications and Barthel score after 3 months of the treatments were compared.Results The hematoma removal time and drainage tube removal time in the observation group were significant less than that in the control group(P< 0.05).The postoperative complications in the observation group were obviously less than that in the control group(P< 0.05).The Barthel score in the observation group after 3 months of the treatment was better than that in the control group(P< 0.05).Conclusion The efficacy of the modified drainage technique for ventricular hemorrhage with hydrocephalus is good.It is worthy of clinical promotion.

Ventricular hemorrhage；Hydrocephalus；Drilling drainage

四川省卫生厅科研基金资助项目(编号：140106)

康 东

R651+12

A

1672-6170(2015)06-0120-04

2015-04-23；

2015-06-30)