Ⅰ期与Ⅱ期去骨瓣减压对脑外伤患者的预后影响

陈刚

河南安阳市灯塔医院神经外科 安阳 455000

Ⅰ期与Ⅱ期去骨瓣减压对脑外伤患者的预后影响

陈刚

河南安阳市灯塔医院神经外科 安阳 455000

目的分析Ⅰ期与Ⅱ期去骨瓣减压对脑外伤后预后的影响。方法将98例脑外伤患者随机分为观察组与对照组，各49例。观察组行Ⅰ期去骨瓣减压治疗，对照组行Ⅱ期去骨瓣减压治疗，对比2组患者预后情况。结果观察组Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级发生率分别为2.04%、16.33%、26.53%，明显低于对照组的8.17%、22.45%、16.33%(P均＜0.05);Ⅴ级发生率为24.49%明显高于对照组的4.08%(P＜0.05)。结论脑外伤患者在条件允许情况下，可给予I期去骨瓣减压术治疗，以缓解颅内压，提高患者生存率，改善患者预后。

去骨瓣减压;脑外伤;Ⅰ期;Ⅱ期;预后

颅脑外伤是指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤，多数可合并脑水肿、颅内出血等并发症，从而加剧病情严重程度，影响患者预后。去骨瓣减压术通过去除部分颅骨、减张缝合硬脑膜而扩大代偿空间，使肿胀的脑组织通过减压窗的外膨而得到压力缓解，从而为神经功能的恢复创造基础条件［1］。2013-06—2014-06间，我们对98例脑外伤患者分别采取Ⅰ期和Ⅱ期去骨瓣减压治疗，比较2组术后预后情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将98例脑外伤患者随机分为观察组与对照组，每组各49例。观察组中男28例，女21例;年龄18～60岁，平均35.23岁。受伤原因:车祸20例、高空坠落18例、其他11例。对照组中男26例，女23例;年龄18～62岁，平均37.40岁。受伤原因:车祸19例、高空坠落17例、其他13例。所有患者均行头颅CT扫描检查，均为重型颅脑损伤［2］。入院GCS评分均≤8分。2组患者性别、年龄、致伤原因等一般资料对比具可比性(P＞0.05)。

1.2 方法观察组清除颅内血肿后，给予Ⅰ期去骨瓣减压术。取额颞顶马蹄形切口，造大骨瓣后开颅，开颅前端、后端、下端分别直达发际内中线、顶结节、颞窝顶。去除骨瓣后，将硬膜剪开，保护脑组织完整性。其中单侧标准外伤大骨瓣减压29例、双侧标准外伤大骨瓣减压20例。术后动态监测患者生命体征，制定紧急救治方案。对照组经保守治疗失败后，实施Ⅱ期去骨瓣减压术，其中侧标准外伤大骨瓣减压22例、双枕骨瓣减压17例。术毕，采取急救措施行处理异常情况。

1.3 评价标准按格拉斯哥结果分级(GOS)评估患者预后［3］，GOS结果分级:Ⅰ级(死亡)，Ⅱ级(植物生存)，Ⅲ级(重残)，Ⅳ级(中残)，Ⅴ级(良好)。

1.4 统计学处理应用SPSS18.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级发生率明显低于对照组，Ⅴ级发生率明显高于对照组，2组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。观察组Ⅳ级发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

3 讨论

颅脑损伤后的病理改变主要是脑肿胀引起的颅内压升高［4］，是患者伤残与死亡的主要因素。脑损伤后脑水肿主要为细胞毒性脑水肿及血管性脑水肿，两者呈恶性循环发展。主要以终止原发性损伤、防治继发性损伤、消除水肿、降低颅内压等目的为主［5］。去骨瓣减压术，通过增加颅内空间，重建脑血流灌注，从而达到预防脑疝发生的目的。在去骨瓣减压术中，不同的骨瓣切除取决了缓冲能力的大小。有学者认为［6］，小骨瓣有利于降低脑疝，却难以实现重建脑血流灌注的效果。对于重型颅脑损伤后去骨瓣减压术的时机及疗效仍存在争议。I期、Ⅱ期去骨瓣减压术各具优势与局限性。

表1 2组患者GOS评分分布比较［例数(%)］

本组结果显示，与Ⅱ期去骨瓣减压术相比，I期去骨瓣减压术更利于降低患者致残率、病死率，改善患者生存质量。其原因在于Ⅱ期去骨瓣减压术前，患者可能会经历脑低灌注、缺血阶段，这将会降低去骨瓣减压手术对脑血流灌注的改善优势。因此，在临床中大多使用I期去骨瓣减压手术，以及时降低颅内压，避免产生难治性颅内高压、继发性缺血、血氧性损伤等。

去骨瓣减压术应注意:(1)手术时机的重要决定因素为临床表现，患者出现意识障碍及瞳孔改变前，应该及时将颅内血肿清除，以起到预防性作用，避免脑干产生不可逆的损害，确保较高的疗效。(2)手术效果与中线偏移及侧脑室、环池受压的程度紧密相关。环池受压程度的加重，将会提高患者病死率。因此，在脑室明显受压、环池＜正常的50%，必须早期手术治疗。(3)颅内压的高低对手术时机的选择作用尚未明确。我们认为颅内压＞30 mm Hg、脑灌注压＜70 mm Hg时，应该及时手术治疗。但是必须排除去骨瓣减压术禁忌证患者，比如:双侧瞳孔散大、对光反射消失、脑干损伤等。去骨瓣减压术方式包括:双侧标准外伤大骨瓣减压术、双额骨瓣减压术、双枕骨瓣减压术等，临床大多选取标准外伤大骨瓣减压术。与双枕骨瓣减压术对比，双额骨瓣减压术具有以下优势:(1)避免额窦开放后脑脊液漏，降低颅内感染发生率。(2)避免脑膨出时出现桥静脉被牵拉损伤。术后保持合适的体位，促进脑组织减压。因此，实施去骨瓣减压术的关键在于精确处理硬脑膜，切开硬脑膜以尽量降低颅内压，实施“脑膜建”减张缝合［7］。标准为提起“脑膜建”的中央处与颅骨外表面等高，以确保Ⅱ期颅骨修补手术的顺利完成。我们认为，单侧去骨瓣减压术适用于血肿、脑肿胀主要位于一侧，中线结构偏移明显者。否则应选取双侧去骨瓣减压术，以保持颅内压力的平衡，确保脑组织稳定，避免出现二次脑损伤等。在去骨瓣减压术中，应该严格动态观察患者生命体征、神志及瞳孔的变化，特别是GCS评分低、血肿量大患者，及时发现并发症，并给予有效的治疗，挽救患者生命，改善预后［8］。

［1］ 张赛，涂悦，赵明亮，等.大骨瓣减压术治疗颅脑创伤后顽固性高颅压［J］.中华神经外科杂志，2011，27(2):169-173.

［2］ 刘连喜.Ⅰ期与Ⅱ期去骨瓣减压对成人脑外伤患者预后的影响［J］.中国医学工程，2014，9(22):84-85.

［3］ 宋明浩，李志祥，马文斌，等.脑外伤后Ⅰ期与Ⅱ期去骨瓣减压对预后的影响［J］.广东医学，2012，5(23):664-666.

［4］ 赵万里，宋明浩，李志祥，等.早期与晚期去骨瓣减压对脑外伤患者预后的影响［J］.现代中西医结合杂志，2012，21 (30):3 317-3 318.

［5］ 王勤.标准大骨瓣减压并天幕切开术治疗重型脑外伤合并脑疝的临床观察［J］.深圳中西医结合杂志，2014，7 (6):77-78.

［6］ 杨军，韩毅，田兆敏，等.标准去大骨瓣减压术与有限去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤102例临床分析［J］.中国卫生产业，2013，5(17):106-107.

［7］ 陈维生，梁全，林才，等.两种去骨瓣减压方法治疗重型脑外伤的临床对比研究［J］.中国医学创新，2013，3(17):13 -14.

［8］ 林超，董艳，于明琨等.创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后并发症的危险因素分析［J］.第二军医大学学报，2012，33 (11):1 260-1 262.

(收稿 2014-12-09)

Observation on prognosis of stage Iand IIof 98 patients after decom pressive craniectom y traumatic brain injury

Chen Gang．Department of Neurosurgery，Light House Hospital of Anyang City，Anyang 455000，China

ObjectiveTo analyze the prognostic influence of phase I and II decompressive craniectomy on traumatic brain injury.MethodsTotally 98 cases of patientswith traumatic brain injury were randomly divided into observation group and control group，each of 49 cases.The observation group from stage Iwith bone flap decompression，control group IIunderwentbone flap decompressive craniectomy，compared prognosis of patients.ResultsGrade I，II，III in observation group occurred 2.04%，16.33%，26.53%，which was significantly lower than that of the control group of 8.17%，22.45%，16.33%;V occurrence rate of 24.49%was significantly higher than that of the control group 4.08%(P＜0.05).ConclusionPatientswith traumatic brain injury can be given decompressive craniectomy treatmentduring period I，to relieve intracranial pressure，increase survival rate，improve prognosis of patients.

Decompressive craniectomy;Traumatic brain injury;Stage I;Stage II;Prognosis

�图分类号】R651

B

1077-8991(2015)03-0005-03