宫颈上皮内瘤变患者行宫颈环形电切术后妊娠结局相关因素分析

刘尧芳，鲁照明，詹 平，毛熙光

（泸州医学院附属医院妇产科，四川泸州646000）

宫颈上皮内瘤变患者行宫颈环形电切术后妊娠结局相关因素分析

刘尧芳，鲁照明，詹 平，毛熙光

（泸州医学院附属医院妇产科，四川泸州646000）

目的探讨宫颈上皮内瘤变（CIN）患者行宫颈环形电切术（LEEP）术后妊娠结局的相关因素。方法选取该科2009年7月至2011年6月收治的有生育要求行LEEP治疗的CIN患者112例为手术组，并以同期进行孕前检查、无宫颈治疗史者112例为对照组。分析两组妊娠结局差异及相关因素。结果手术组患者胎膜早破和早产发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。LEEP患者中切除组织体积大于4.0 cm3组胎膜早破和早产发生率显著高于小于或等于4.0 cm3组，剩余宫颈管长度小于或等于1.0 cm组显著高于大于1.0 cm组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；在不同切除深度、宽度患者间妊娠率及妊娠结局比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论LEEP术后胎膜早破、早产发生率会提高。切除组织体积大小与剩余宫颈管长度可能影响术后妊娠结局。

宫颈上皮内瘤样病变； 电外科手术； 子宫颈； 妊娠结局； 环形电切术； 相关因素

宫颈上皮内瘤变（CIN）是宫颈癌的癌前病变，近年来其发病率呈上升趋势，并倾向于年轻化，部分患者确诊时尚有生育要求[1]。宫颈环形电切术（LEEP）是目前治疗CIN的重要方法[2-3]，术中切除了部分宫颈组织和宫颈管，破坏了宫颈组织原有的结构，因此，其治疗后的妊娠情况、妊娠结局及其相关因素值得关注。本研究分析CIN患者行LEEP术后妊娠情况及术中、术后因素对妊娠结局的影响，以探索对患者更有益的处理方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2009年7月至2011年6月收治的因CIN行LEEP并有生育要求的患者112例为手术组，对其进行随访，将年龄小于或等于35岁、无宫颈功能不全、无宫颈手术史及无不孕史者纳入分析，排除术后病理检查为浸润癌、术后复查宫颈活检仍有CIN病变者。患者年龄25～35岁；CINⅡ级78例，CINⅢ级34例。另选取同期在门诊行孕前检查、无宫颈治疗史者112例为对照组。两组在年龄、月经情况、既往妊娠史等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。均排除宫外孕、葡萄胎及多胎妊娠者。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别n 年龄（岁） 月经周期（d） 经期（d） 既往妊娠史（次）对照组手术组112 112 26.5±3.8 27.3±5.1 30.2±2.7 29.4±2.5 4.3±2.0 3.9±1.9 1.8±0.9 2.0±0.9

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术组所有患者均在月经干净3～7 d行白带常规、血常规、凝血功能等术前检查，无异常后行LEEP。患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规会阴消毒铺巾后，窥阴器暴露并消毒宫颈，小刮匙搔刮宫颈管各壁2圈，将组织保留送检。对于宫颈搔刮肉眼未见明显病变的患者予探针或扩宫棒探测宫颈管长度，再根据宫颈病变情况选择合适的刀头，在病灶外0.5～1.0 cm处切入做环形切口，行锥形切除，锥高至宫颈管1.5～2.5cm，创面行电凝止血，对于止血后创面仍有渗血者行纱布压迫。术毕测量剩余宫颈管长度，记录切除组织深度、宽度及体积。切除组织送病理检查。

1.2.2 术后随访 术后3、6个月各复查1次了解宫颈恢复情况。术后6个月复查无异常后建议试孕。随访试孕1年内的妊娠情况、妊娠经过、并发症及处理、分娩情况及新生儿情况（多次妊娠者仅随访第1次妊娠的情况）。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组妊娠结局比较 手术组胎膜早破、早产发生率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组间妊娠率、自然流产率、剖宫产率及低出生体质量儿发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组妊娠结局比较[n（%）]

2.2 不同术中、术后因素间妊娠结局比较 按照切除深度、切除宽度、切除组织体积大小及术后剩余宫颈管长度分组，不同切除深度、不同切除宽度间妊娠率及妊娠结局比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。而切除组织体积大于4.0 cm3组胎膜早破和早产发生率显著高于小于或等于4.0 cm3组，剩余宫颈管长度小于或等于1.0 cm组胎膜早破和早产发生率显著高于大于1.0 cm组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而不同切除组织体积、剩余宫颈管长度间妊娠率、自然流产率、剖宫产率及低出生体质量儿发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 不同术中、术后因素间妊娠结局比较[n（%）]

3 讨 论

3.1 LEEP对妊娠结局的影响 CIN是宫颈癌的癌前病变，可分为3级，其中CINⅡ～Ⅲ级目前多采用宫颈锥切术治疗。宫颈锥切术可选择冷刀锥切术或LEEP。LEEP因具有操作简单、不需要麻醉、并发症少等优点广泛应用于临床[4]，术中一般在病灶外0.5 cm左右做环形切口，行锥高1.5～2.5 cm的锥形切除，剩余部分正常的宫颈组织和宫颈管组织，术后宫颈可再生修复。LEEP破坏了宫颈原有的结构，是否会对妊娠率或妊娠结局造成影响？Kyrgiou等[5]采用meta分析发现，LEEP不会影响术后妊娠率，也不增加自然流产率。Manley等[6]认为，CIN行LEEP治疗后对早期妊娠结局的影响尚不确定。本研究发现，LEEP术后胎膜早破和早产的发生率均为13.79%，显著高于对照组的4.26%、5.32%；而宫内妊娠率、自然流产率、剖宫产率及低出生体质量儿发生率与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。由此推论，LEEP不会对妊娠率造成影响，但是可能会增加胎膜早破和早产的发生。其原因可能与LEEP术中切除了部分宫颈及产生宫颈黏液的腺体，再生修复的宫颈一方面可能腺体减少，产生黏液量减少，宫颈微环境发生改变，防御能力降低，病原微生物易于侵入，上行性感染概率升高，胎膜早破发生率上升；另一方面，LEEP术后宫颈可能缩短，承重能力减弱，从而早产概率增高[5，7]。因此，LEEP术后妊娠期应特别重视生殖道感染及宫颈管长度监测，及时做好相应处理，以减少不良妊娠结局的发生。

3.2 LEEP术后妊娠结局影响因素 LEEP术中因为宫颈病变大小、医生的操作习惯等的不同，切除的深度、宽度均存在差异。不同的切除深度、宽度对术后妊娠结局的影响报道不一。有报道认为，当宫颈锥切术切除组织深度为1.5 cm，直径为1.8 cm，对妊娠结局无影响；而Simoens等[8]研究锥切后早发性早产的风险，认为在锥切深度超过1 cm后早发性早产风险明显加大。Noehr等[9]研究了552 678例单胎分娩者，利用Logistic回归分析来评估锥切和随后早产的相关性，同时调整潜在的混杂因素发现，锥切深度明显增加早产的风险，锥切深度每增加0.1 cm，风险增加6%。本研究分别按照切除深度、宽度等分组后发现，切除深度或宽度小于或等于2.0 cm与大于2.0 cm组间术后妊娠率、自然流产率、胎膜早破及早产发生率等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），这与其他报道不一致，可能与病例数不足有一定关系，需要扩大病例数量进一步分析。

临床上根据切除宫颈组织的大小，将锥切分为了大锥切（切除组织大于4.0 cm3）和小锥切（切除组织小于或等于4.0 cm3）。本研究按照切除组织体积大小分组后发现，大锥切组胎膜早破及早产发生率（25.64%、23.08%）显著高于小锥切组（4.17%、6.25%），差异均有统计学意义（P＜0.05）；而两组间妊娠率、自然流产率及低出生体质量儿出生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。由此认为，切除组织体积大小是术后妊娠结局的影响因素，切除组织体积越大，其术后妊娠发生胎膜早破及早产的概率越高，这可能与术后剩余正常宫颈组织减少、再生修复后的宫颈功能无法完全恢复到正常水平有关[10-11]。因此，CIN患者行LEEP治疗时，应充分评估病变范围，确保完全切除病灶的前提下，控制切除组织体积，以减少术后不良妊娠结局的发生。

不同个体间宫颈管长度存在差异，正常长度为3～ 7 cm[12]。LEEP术中一般会切除长1.5～2.5 cm的宫颈管，由于病变的范围或医生操作习惯的不同，术毕剩余宫颈管长度也不一致。本研究将术毕剩余宫颈管长度分为小于或等于1.0 cm、>1.0 cm组，分析其术后妊娠结局发现：≤1.0 cm组胎膜早破、早产发生率（28.57%、25.00%）显著高于大于1.0 cm组（6.78%、8.47%），差异均有统计学意义（P＜0.05）；而两组间妊娠率、自然流产率、剖宫产率及低出生体质量儿发生率均相似。本研究中宫颈管长度的检测采用的是探针或扩宫棒，可能具体长度存在一定误差，但从其结果能说明，术毕剩余宫颈管长度会对妊娠结局造成影响，若剩余宫颈管长度短，则可能会增加胎膜早破和早产的发生。由此认为，术中保留足够长度的宫颈管对于维持术后的正常妊娠十分必要。由于个体间病变范围不同，宫颈管长度存在差异，术前可检测宫颈管长度，必要时术前可行超声测定，术中切除范围根据患者情况个体化，尽量保留足够长度的宫颈管，以减少手术对术后妊娠结局的影响。术毕再次检测宫颈管长度，若剩余宫颈管长度小于或等于1.0 cm，建议患者妊娠后定期产检，发现胎膜早破或早产相关因素及时处理。

综上所述，LEEP术后胎膜早破和早产的发生率会升高，术中切除组织体积大于4.0 cm3者显著高于小于或等于4.0 cm3者，剩余宫颈管长度小于或等于1.0 cm者显著高于大于1.0 cm者。因此，术中在彻底切除CIN病变的同时，应根据患者情况尽可能多保留正常的宫颈组织和宫颈管，以减少不良妊娠结局的发生。因为本研究样本量较少，各因素进行分组时未能细化，无法评估对患者术后妊娠安全的切除体积大小和剩余宫颈管长度，尚需进一步研究。

[1]Moyer VA，U.S.Preventive Services Task Force.Screening for cervical cancer：U.S.Preventive Services Task Force recommendation statement[J]. Ann Intern Med，2012，156（12）：880-891.

[2]Kalliala I，Anttila A，Nieminen P，et al.Pregnancy incidence and outcome before and after cervical intraepithelial neoplasia：a retrospective cohort study[J].Cancer Med，2014，3（6）：1512-1516.

[3]Massad LS，Einstein MH，Huh WK，et al.2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors[J].Obstet Gynecol，2013，121（4）：829-846.

[4]Sangkarat S，Ruengkhachorn I，Benjapibal M，et al.Long-term outcomes of a loop electrosurgical excision procedure for cervical intraepithelial neoplasia in a high incidence country[J].Asian Pac J Cancer Prev，2014，15（2）：1035-1039.

[5]Kyrgiou M，Mitra A，Arbyn M，et al.Fertility and early pregnancy outcomes after treatment for cervical intraepithelial neoplasia：systematic review and meta-analysis[J].BMJ，2014，349：g6192.

[6]Manley KM，Draycott T.Uncertainty remains about early pregnancy outcomes after treatment for cervical intraepithelial neoplasia[J].Evid Based Med，2015，20（2）：72.

[7]Saftlas AF，Spracklen CN，Ryckman KK，et al.Influence of a loop electrosurgical excision procedure（LEEP）on levels of cytokines in cervical secretions[J].J Reprod Immunol，2015，109：74-83.

[8]Simoens C，Goffin F，Simon P，et al.Adverse obstetrical outcomes after treatment of precancerous cervical lesions：a Belgian multicentre study[J]. BJOG，2012，119（10）：1247-1255.

[9]Noehr B，Jensen A，Frederiksen K，et al.Depth of cervical cone removed by loop electrosurgical excision procedure and subsequent risk of spontaneouspreterm delivery[J].Obstet Gynecol，2009，114（6）：1232-1238.

[10]Castanon A，Landy R，Brocklehurst P，et al.Risk of preterm delivery withincreasing depth of excision for cervical intraepithelial neoplasia in England：nested case-control study[J].BMJ，2014（349）：g6223.

[11]Kyrgiou M，Valasoulis G，Stasinou SM，et al.Proportion of cervical excision for cervical intraepithelial neoplasia as a predictor of pregnancy outcomes[J].Int J Gynaecol Obstet，2015，128（2）：141-147.

[12]蔡如玉，谢红.高度宫颈上皮内瘤变患者宫颈锥切术后宫颈管长度的变化[J].广东医学，2013，34（14）：2178-2180.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.024

B

1009-5519（2015）19-2954-04

2015-06-07）

刘尧芳（1979-），女，四川自贡人，硕士研究生，主要从事妇科临床工作；E-mail：liuyaofang_0904@163.com。