双向锯齿缝线在人工全膝关节置换术中的应用

瓦热斯江·尼牙孜 赵巍 米尔阿里木·木尔提扎 王利 袁宏

论著·经验交流

双向锯齿缝线在人工全膝关节置换术中的应用

瓦热斯江·尼牙孜 赵巍 米尔阿里木·木尔提扎 王利 袁宏

目的 比较用双向锯齿缝线和常规薇乔线缝合人工全膝关节置换术 (Total Knee Arthroplasty,TKA)中缝合关节囊的临床疗效及患者对切口愈合满意度的差异性。方法 回顾性选取自2013年1月～2013年12月在我院关节外科接受TKA术的符合本研究纳入标准的患者90例(选用双向锯齿线的50例，常规薇乔线缝合的40例)。分别比较俩组之间患者手术时间，术后切口并发症，患者术后1月和3月时的术侧膝关节 HSS评分,患者对切口愈合的满意度以及同期的伤口愈合情况。结果 双向锯齿线组的患者手术时间较薇乔线缝合组明显缩短，且时间差异有统计学意义 (<0.05)。而两组之间患者术后切口并发症发生率，患者对伤口愈合满意度及术后同期 HSS评分均无明显差异性 (>0.05)。结论 用双向锯齿缝线缝合关节囊较薇乔线缝合相比能够有效缩短缝合时间及手术时间，具有更好的性价比。

全膝关节置换术；双向锯齿缝线；切口闭合

手术切口的安全和有效闭合对于人工全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKA)来说极为重要[1]。手术切口闭合是常被忽略的影响手术成功和临床疗效的重要环节。传统的TKA手术切口分层闭合方法是用薇乔线进行间断缝合或连续缝合。近期，一种新的双向锯齿缝线开始被选择性用于各外科领域。这种双向锯齿缝线被称具有无需打结，减少对周围组织血运破坏，能够提高手术效率以及对周围软组保护性较好等优势[2-4]。目前尚无临床对照研究指出在人工关节置换术中双向锯齿缝线跟传统的薇乔线的应用比较。本研究中通过分析在我院关节外科接受TKA术的90例患者，来进一步比较俩种不同的缝合方式的TKA患者在术后临床效果以及患者对伤口愈合的满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取自2013年1月～2013年12月在我院关外科接受TKA术的符合本研究纳入标准的患者90例。其中术中选用双向锯齿缝线缝合关节囊的患者50例，选用常规薇乔线缝合的为40例。纳入标准为：所有患者均为膝关节骨性关节炎，均行单侧TKA。排除标准：TKA后翻修术，患有风湿性或类风湿性关节炎，转移性肿瘤，激素依赖性疾病，免疫功能低下，糖尿病以及术区局部区域有湿疹或牛皮癣等皮肤疾病的患者。目前实际临床治疗中，TKA患者群体中肥胖患者的比例逐渐增大，且国内外研究中暂未将肥胖当TKA绝对禁忌症。为使本研究更贴近实际，故肥胖患者(体重指数>30Kg/m2)也被纳入到研究中。

1.2 治疗方法

将患者分为两组，分别为薇乔线组和锯齿线组。所有的患者手术均由我科同一组医师完成，均采用膝关节正中标准切口，手术操作尽可能按统一标准来完成，术中选用的假体均为强生公司 PFC-RP类型，(骨水泥型，不保留后交叉韧带型假体)。缝合手术切口时让患肢处于45°屈曲状态进行缝合，便于降低术区张力。闭合手术切口时采用分三层逐层缝合。两组分别选用用2-PDO型Quill(size2PDO;Quill SRS, Angiotech)双向锯齿线从关节囊正中开始进行双向连续缝合(见图1)或用1-0型薇乔线 (size1Vicryl;Ethicon,Inc.)进行间断缝合关节囊。缝合完关节囊后，两组患者手术切口中间组织层均用0-0型薇乔线 (size0 Vicryl;Ethicon,Inc.)缝合，真皮层均用2-0可吸收缝线(Monocryl2-0)进行缝合。最后用钉皮器进行进一步吻合切口皮肤，用同一种辅料进行包扎术区。两组术后患者均接受统一的围手术期康复治疗，其中包括连续被动运动 (CPM)，主动或辅助下进行增大关节活动度锻炼以及步态训练等一系列专业康复训练。患者出院后，在家继续康复锻炼并定期跟康复医师联系，对康复治疗方案进行相应的调整。患者在术前，术后1月，术后3月时根据HSS评分标准对术侧膝关节恢复，手术切口愈合情况以及患者对手术切口愈合的满意度进行评估。

图1 术中用双向锯齿线进行关节囊缝合

1.3 评价及统计方法

在本研究中我们记录两组患者手术缝合时间以及手术切口长度以便进行组间比较。手术缝合时间记录为从关节囊第一针缝合开始到钉皮器最后一钉缝合皮肤的总时间。手术切口总长度则于患肢处于45°屈曲状态时进行测取。术后第一次更换切口辅料开始密观手术切口愈合情况及围手术期切口并发症。记录患者在住院期间及出院后发生的切口并发症。本研究中因术后切口周围皮温较高，明显发红等症状持续存在而需要静脉或口服抗生素10天以上或需要二次手术处理感染的患者定义为浅表切口感染，若在二次手术处理感染过程中关节假体周围组织细菌培养阳性者，则考虑为深部假体周围感染。

本研究中通过国内外被广泛应用的Hollander术后切口愈合美观程度评分标准[5]来对术后1月，术后3月时的切口愈合情况进行评价。该评价系统是分成从最差愈合效果0级至最佳愈合效果6级。主要是从手术伤口是否有错位，对合不齐，对合边距超过2mm，边缘内翻，过分扭曲以及伤口整体美观程度等六项标准进行综合评分。虽然两组患者均进行分层逐层缝合，但本研究中我们希望通过以上评分标准进一步探讨选用双向锯齿缝线和常规薇乔线缝合关节囊是否对最终伤口皮肤愈合美观度产生影响。患者自身对伤口愈合情况的满意度通过Likert评分标准[1]进行评价。患者根据自己对伤口愈合的期望值对实际伤口愈合情况进行评分：比预期的好很多；比自己预期的好一些；跟自己预期一样；比自己预期差一些；比自己预期差很多 (详见表4)。

本研究通过我院伦理委员会审批通过，且参与本研究的所有患者在纳入到本研究之前均给予详细解释，并签字本研究知情同意书。利用SPSS17.0统计学软件进行处理本研究有关的数据。术前，术后1个月及术后3个月时两组之间相关的参数变量进行 检验，而非参数变量进行2检验，以<0.05视为具有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄，身高，体重，体重指数(BodyMass Index, BM I)以及术前患肢HSS评分无明显差异性，(>0.05)(详见表1)。两组手术伤口长度之间的差异性无统计学意义 (> 0.05)。本研究中无失访患者。

表1 两组患者术前一般情况

研究发现薇乔线组缝合伤口时间和手术总时间明显较锯齿线组长，且时间差异性有统计学意义(<0.05)。两组患者中均未现严重的浅表切口感染及深部假体感染等情况。2例薇乔线组中和3例锯齿线组患者出院后3～5周期间前后出现切口周围发红，皮温略高等情况。这些患者均经口服抗生素7～10左右症状逐渐消失 (详见表3)。另外还有1例薇乔线组患者术后14后突然摔倒，导致术侧膝关节手术切口局部裂开，需要二次手术缝合。二次手术后3月时发现患者出现膝关节僵硬，经麻醉下行手法关节松解后患者关节活动幅度从之前的15～70°好转为15～90°。除此之外，两组患者均发生与伤口愈合无关的其他并发症。1例薇乔线组术后3月出现不稳定性心绞痛进行心脏冠脉支架植入术，另有1例患者术后2月时出现骨质疏松性腰椎压缩性骨折。锯齿线组1例患肢术后6周时因摔倒至肱骨骨折，术后出现切口延迟愈合，口服抗生素7天后症状消失，另有1例患者腰背部出现蜂窝织炎，需口服抗生素5天。术后并发症总数和从术后到出现并发症出现的时间两组患者无明显差异性(>0.05)(详见表3)

表2 两组患者手术时间比较

表3 围手术期并发症

表4 切口愈合美观程度与患者对切口愈合满意度

患者术后1月，3月时术侧膝关节 HSS评分均无差异性。根据Hollander和Likert评分标准对两组患者伤口愈合情况进行评价得，两组之间伤口愈合程度无明显差异性(>0.05)(见表4)。

3 讨论

伤口闭合虽然不是TKA最核心的步骤，但是仍应该引起足够的重视。因闭合伤口需要时间较长，可能直接影响到切口愈合和术后是否感染[8,14]。随着双向锯齿缝线在整形外科[3,5,6]，妇科[7,8]，普外科[9,10]手术中被广泛应用，最近也被逐渐推进到骨科手术当中[4,11]，且发现效果良好。双向锯齿缝线之所以能够迅速被各科手术应用，因为它能够提高手术效率[11]，具有良好的生物学抗张强度[4]，降低瘢痕形成[12]等优势。我们在研究中发现双向锯齿缝线不仅能够加快手术速率，且不会因患者体个体差异而产生排异反应影响伤口愈合。本研究中，我们发现双向锯齿线较薇乔线能够更快，能够减少打结等优势，能显著缩短手术时间，而双锯齿线不影响最终手术疗效且切口愈合美观程度。Vakil等在其研究者指出[4]，若因特殊原因需术后进行二次切开原切口，双向锯齿线较薇乔线更为容易。有关文献报道[13]，手术时间延长会显著增加手术术后并发症发生率。故从提高手术效率等特点分析，双向锯齿线能够降低术后并发症发生率。

然而本研究存在一些不足之处。首先，本研究样本量相对较少，需进一步扩大样本量，对患者术前各种个体差异性进行更详细地分析，便于结论更为准确。其次，本研究研究方案较为简略。两组患者之间只有缝合关节囊时所采用的缝线有差异，其余各层组织缝合方法均相同。因相关文献报道[15]，TKA中若选用薇乔线对关节囊进行连续缝合，术后短期发生吻合端破裂的可能性较大。故为安全起见本研究中薇乔线组患者术中选用间断缝合方式，然而这导致两中缝合方法比较的非同质性，同样是可能导致手术时间不同的原因。

总之，双向锯齿缝线较薇乔线能够有效地缩短手术时间，提高手术效率，而不影响伤口愈合及患者对愈合满意度等优势。故双向锯齿线在各外科领域有广泛的使用空间和优势。至于其对患者总治疗费用的影响需要进一步综合考虑不同的医疗机构费用及患者围手术期其他因素。

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Use of barbed sutures for closure of total knee arthroplasty

Wa Re Si Jiang.Ni Ya Zhi,Zhao Wei,Mi Er A Li Mu.Mu Er Ti Zha,et al.Department Of Orthopedics,the People's Hospital Of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Xinjiang Urumqi,830001,China

Objective The aim of this study is to compare the operation efficacy and patient's satisfaction of using a bidirectional barbed sutures with traditional vicryl in deep closure of primary total knee arthroplasty.Methods Ninety patients with single osteoarthritis knee who underwent TKA at our department from January 2013 to December 2013were retrospectively analyzed (50 consecutive patients used bidirectional barbed sutures and 40 consecutive patients used vicryl). The rate of complications,time to closure,length of surgery,the cosmesis satisfaction degree of patients and HSS scores at one month and three month postoperatively were evaluated.Results The deep closure time was noted significantly faster in barbed suture group(<0.05).The complication rate at three month of follow-up,the cosmesis satisfaction degree of patients and HSS scores at one month and three month were similar(>0.05).Conclusion Closure of deep layer performed with barbed sutures were significantly faster than those performed with conventional vicryl sutures and without an associated increase in complications.

Total Knee Arthroplasty(TKA);Bidirectional barbed sutures;wound closure

R683

B

瓦热斯江·尼牙孜（1973-）男，本科，副主任医师。研究方向：关节外科与老年病学。

*[通讯作者]袁宏(1956-)男，教授，硕士研究生导师，主任医师。研究方向:关节外科与老年病学。

2014-06-03)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.016

swgk2014-06-0105

新疆维吾尔自治区自治区人民医院骨科中心关节外科，新疆乌鲁木齐830001