胫骨或胫骨平台骨折合并交叉韧带断裂诊疗体会

林久灶 曾炜 方如务

论著·经验交流

胫骨或胫骨平台骨折合并交叉韧带断裂诊疗体会

林久灶 曾炜 方如务

目的探讨胫骨及胫骨平台骨折合并交叉韧带断裂一期手术治疗的中期疗效。方法 对术前MRI怀疑合并交叉韧带损伤的23例高能量损伤的胫骨或胫骨平台骨折患者，骨折内固定后行抽屉试验及Lachman's试验检查，并进一步膝关节镜检。结果 23例抽屉试验及Lachman's试验均为阳性，与镜检一致，一期骨折内固定+交叉韧带重建治疗。术后经7～28个月随访，未发生感染、骨筋膜室综合征、关节僵硬等并发症。采用Rasmussen膝关节功能评分法评估疗效，优16例，良5例，可2例，差0例，优良率91.3%。结论对于胫骨及胫骨平台骨折合并交叉韧带断裂，在不影响骨道制作条件下，微创复位固定，一期修复损伤交叉韧带能够在最小的创伤下最大程度地恢复关节面的平整和稳定关节，早期功能锻炼，避免了二次手术及关节僵硬，中期疗效满意。

胫骨骨折；内固定；交叉韧带重建

高能量损伤导致的胫骨及胫骨平台骨折，多合并有膝关节的韧带、半月板的损伤，因技术条件限制或顾及骨道制作困难，无法早期重建关节稳定，导致治疗延误，关节退变加剧，给病人带来痛苦及二次手术。2009年3月～2012年12月笔者共收治胫骨骨折合并交叉韧带损伤23例，一期行骨折内固定术及韧带重建，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选条件：胫骨骨折或胫骨平台骨折；术前MRI检查怀疑交叉韧带损伤；有胫骨骨折内固定指征；无明显手术禁忌。本组23例，男15例，女8例，年龄19～51岁。左膝14例，右膝9例。受伤原因：交通事故伤14例，高处坠落伤4例，重物砸伤5例。胫骨中上段骨折12例，胫骨平台骨折11例，其中胫骨平台骨折按Schatzker分型[1]，I型6例，II型3例，III型2例。入院常规进行CT重建及MRI检查，充分了解骨折移位及关节内情况，并在CT上设计胫骨骨道，充分避开骨折端。均在伤后5～14天手术，均在骨折固定后常规行抽屉试验及 Lachman's试验检查，结果23例均为阳性。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜检及镜下处理

在腰硬或全麻上止血带下进行手术。常规镜检。本组镜下发现，15例前交叉韧带断裂 (6例韧带中段完全断裂、4例上止点处撕脱、5例下止点处)，8例后交叉韧带断裂 (1例韧带实质部断裂、6例上止点处撕脱、1例下止点处)；合并半月板破裂6例，5例行半月板修整成型，1例行半月板切除术；侧副韧带损伤5例，3例行修补术，余2例为内侧副韧带损伤，镜下见韧带内侧层完整，无破裂，未予修复。

1.2.2 骨折复位固定

对于胫骨中上段骨折，闭合复位，关节镜检前先行髓内钉或胫骨钢板内固定。对于胫骨平台骨折，在不影响复位情况下先钻入导针，预留骨道。SchatzkerI、II型釆用2枚克氏针固定劈裂移位的骨片手法复位，II型骨折开窗复位植骨；镜下见关节面平整后克氏针临时固定，再经皮拉力螺钉固定(如图A)。对于III型关节面有塌陷骨折(塌陷≥10mm)，取前外侧入路，暴露骨折面，关节镜辅助下进行关节面修复。于胫骨上端前外侧皮质骨，用骨凿开窗，撬拨复位，在塌陷区空腔内植入自体松质骨，后用2～3枚松质骨螺钉由外向内沿塌陷骨块的软骨下皮质骨固定或选择合适长度和形状的支撑钢板进行固定 (如图B、C)。

图A对于合并前交叉韧带损伤,螺钉固定时应偏后；图B,C对于Schatzker III型骨折合并后交叉韧带损伤，植骨及螺钉位置偏前

1.2.3 肌腱重建修复

根据软组织情况，取同侧或健侧自体半腱肌肌腱、股薄肌肌腱进行重建；镜下刨除残端，经导针钻孔，制作胫骨骨隧道。常规应用施乐菲的 Endbtton钢板及可吸收挤压螺钉行前后交叉韧带重建，前交叉韧带重建时，在能保证胫骨隧道后壁完整的前提下，尽量向后接近过顶处。合并内侧副韧带的3例III度损伤，常规修补缝合，棉腿加压包扎，石膏托固定。

1.3 术后处理

术后二代头孢预防感染48小时，镇痛等对症处理，所有病例均行长腿石膏托固定，固定时间4～5天，后改为膝关节可调节支具固定制动。期间行股四头肌等长收缩锻炼及CPM机膝关逐渐进行节屈伸功能锻炼，3个月后摄X线片，如骨痂生长，可弃拐患肢逐步行走。

2 结果

23例均获得随访，平均随访11个月。常规X线及前后抽屉试验检查，所有患者于术后3～4个月均出现骨痂生长，8～12个月均获得骨性愈合，大部病例膝关节稳定性良好，抽屉试验阴性。膝关节活动度均在100～140°。釆用Rasmussen膝关节功能评分法，优16例，良5例，可2例，差0例。优良率91.3%。

3 讨论

3.1 早期诊断

胫骨骨折合并交叉韧带断裂治疗目的是通过关节面骨折块准确复位，恢复下肢正常的力线，稳定骨折端，早期功能锻炼，恢复关节稳定及正常活动度。对于胫骨骨折合并交叉韧带损伤，早期诊断存在困难，存在较高的漏诊率。膝交叉韧带损伤的检查方法很多，包括体检、MRT检查等，其中麻醉下前、后抽屉试验及Lachman’s试验仍为骨科医生首选[2]，但骨折患者因疼痛、肿胀等原因可导致入院时体检不确切，阳性率低。田孟强等[3]对29例胫骨平台骨折伴交叉韧带损回顾性研究中，延迟诊断及漏诊率高达 48.3%。所以，对于此类病患，笔者经验是MRI等辅助检查及麻醉状态下或骨折固定后常规进行抽屉试验及Lachman's试验，若怀疑合并交叉韧带损伤者，均需于骨折固定术后行膝关节镜检可大大减少漏诊。

3.2 一期手术还是二期手术

随着骨折治疗技术向微创方面的发展，甚至对于复杂的胫骨平台骨折趋向微创治疗[4]，对于关节镜辅助下平台复位技术日趋成熟，使骨折合并韧带半月板损伤早期诊断成为可能[5]。当骨折合并膝关节韧带损伤时易被忽视，延误治疗时机造成膝关节不稳及继发关节病变，若未予治疗，尽管骨折愈合良好，仍可出现关节不稳或继发膝关节损伤，有学者认为对韧带体部断裂需行韧带重建者则建议二期手术完成[6]，笔者期间亦治疗过7例外院漏诊交叉韧带损伤或外院诊断合并交叉韧带损伤的患者，其中1例骨折术后3个月，2例术后半年，4例术后1年，术中发现如下问题：5例取腱时发现腘绳肌腱变性、色泽晦暗，肌腱变细；除术后3个月患者外其余6例合并半月板损伤，其中1例予行半月板修整成型，5例行半月板切除；均不同程度存在关节软骨面磨损，伤后时间越长，磨损越严重；4例存在髁间窝狭窄。故笔者认为胫骨骨折合并交叉韧带损伤应当尽可能予以一期同时修复。一期行韧带修复相较于二期修复能早期发现关节内损伤，及时予以修复，避免关节失稳后导致继发半月板及软骨等损伤[7]。早期功能锻炼可促进组织液回流，减轻局部组织创伤反应，加速关节软骨的再生和修复，是消除关节肿胀防止粘连的有效方法。在韧带损伤后4个月内，接受手术越早，术后6个月时本体感觉水平越好。术后6个月时本体感觉恢复较好的患者股四头肌力量恢复也相应较好[8]。

3.3 病例选择及手术中骨道制作是关键

本组病例行一期修复后随访采用Rasmussen膝关节功能评分法评估，优良率91.3%。对于胫骨干及平台下骨折，内固定可靠，固定前留置骨道位置即可，预后相对好。但对于胫骨平台骨折，特别是SchatzkerIII型骨折，前交叉韧带重建时存在胫骨侧骨道制作方面困难，随着3D打印技术、导航技术的发展，可以在体外模拟骨道建立、内固定安置、钢板塑形，为病例的选择提供可靠、有效的方法。但对于年龄大，骨质疏松，骨道常靠近骨折端，存在骨道松动，初始重建韧带稳定性不确切，本组病例中随访发现，年龄大，III型，前交叉韧带重建术后，出现部分松动，总体稳定性尚可。

3.4 手术注意事项

关节镜检时间要短，建议熟练掌握关节镜技术者进行，减少平台骨折端浸水时间，若在不影响骨折端复位的操作，建议骨折复位固定后再进行，这是减少术后骨筋膜室综合征的关键；对于Schatzker分型I、II骨折，骨折复位操作要轻柔，助手配合下进行，确保骨片完整，固定可靠；为防止韧带重建骨道被螺钉的固定物侵占，骨折内固定前，建议先进行胫骨骨道导针或克氏针预留固定，以便透视了解预留骨道位置，同时在上螺钉时调整方便。胫骨侧骨道制作时，需要充分避开骨折断端，避免上挤压钉时出现骨道爆裂，导致韧带松弛或骨折端移位。

3.5 术后处理

本组患者所有病例术后均行长腿石膏托固定，固定时间4～5天，后改为膝关节可调节支具固定制动。石膏托固定期间鼓励行股四头肌等长收缩锻炼和直腿抬高锻炼，解除石膏托后渐进行主动屈伸锻炼，关节屈伸活动术后2周内不超过50o，4周内勿超过90o，12周内逐渐渐恢复到满意角度，12周后视骨折愈合情况逐步扶拐下地行膝关节负重功能锻炼，直至伤肢正常负重，膝关节功能恢复正常为止。

对于合并胫骨或胫骨平台骨折，包含Schatzker分型I、II、III型骨折，合并交叉韧带损伤，在不影响骨道制作条件下，微创复位固定，一期修复损伤交叉韧带能够在最小的创伤下最大程度地恢复关节面的平整和稳定关节，早期功能锻炼，避免了二次手术、关节僵硬及退变等，中期疗效满意。

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[3] 田孟强，刘军，等.胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤的诊治分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(9):821-822.

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The tibia and tibial plateau fracture with cruciate ligament rupture diagnosis and treatment

Lin Jiuzao,Zeng Wei,Fang Ruwu.Department of Orthopedics,Ningde City Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Ningde Fujian,352100,China

Objective To discuss medium clinical outcome of one stage operation in the treatment of tibia or tibial plateau fracture combined with cruciate ligament rupture.Methods Firstly,carry out internal fixation operations for23 patients who have suffered from tibia or tibial plateau fracture caused by high energy and were suspected to have cruciate ligament rupture by preoperative MRI examination.Then conduct the anterior draw test and the Lachman’s test after the internal fixation.Finally conduct the arthroscopy test.Results The results of the drawer test and Lachman's test of all the patients having the one-stage operation of internal fixation and anterior cruciate ligament reconstruction operation is positive, which is consistent with the results of the arthroscopy test.Of the 23 patients who are followed up after operation for 7 to 28months,no complications such as infection,osteofascial compartment syndrome or stiffness of knee joint occur. Evaluate the clinical outcome according to Rasmussen knee function score,the date shows that excellent in 16 cases, good in 5 cases,fair in 2 cases and no poor case.The rate of excellent and good cases reaches91.3%.Conclusion For tibia or tibial plateau fractures combined with combined with cruciate ligament rupture,the minimal invasive reset fixation to repair the broken cruciate ligament rupture atone-stage operation can maximally recover the smoothness of the articular surface and stabilize the joint under the smallest trauma without influencing the building of the bone tunnel.Patients treated by this method can take early functional exercises,which will help achieve a good curative effect and relieve patients'pains such as ankylosis in medium treatment.

Tibial fracture;Iinternal fixation;Cruciate ligament reconstruction

R683

B

林久灶(1971-)男，本科，副主任医师。工作方向:关节、创伤。

2014-07-27)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.011

swgk2014-07-0134

福建医科大学附属宁德市医院骨一科，福建 宁德 352100