单髁关节置换治疗膝内侧骨性关节炎的中短期临床分析

孙海宁 于秀淳 付志厚 惠文鹏 王冰 孙玉玺 徐明

论著·临床研究

单髁关节置换治疗膝内侧骨性关节炎的中短期临床分析

孙海宁 于秀淳 付志厚 惠文鹏 王冰 孙玉玺 徐明

目的评估应用Oxford phase3单髁假体系统进行单髁关节置换治疗膝关节内侧骨性关节炎的中短期临床疗效分析。方法 2007年4月～2014年12月，采用Oxford phase3单髁假体系统，应用微创小切口技术，进行单髁关节置换治疗膝关节内侧骨性关节炎251例（293膝），平均年龄61岁（44～82岁）。以门诊或电话随访，平均随访时间34个月（6～92），随访期间无死亡病例，16例失访。采用KSS评分系统进行术前和术后评分，收集数据，进行统计学分析。术后影像学评估采用牛津标准。结果KSS评分：膝关节平均评分，术前61（47～82），术后95（88～100）；功能平均评分，术前56.2（42～80），术后91.1（72～100），<0.05。1例术后迟发性感染；2例术后活动平台聚乙烯衬垫脱位；2例股骨髁假体松动；2例术后出现绞索和弹响影响日常活动，1例术中前交叉韧带止点部分撕脱；3例术后关节活动度少于90°；7例术后出现持续疼痛。以上并发症均出现于术后1年之内。术后影像学评估无外侧间室进行性退变病例。随访终期假体在位率97.2%。结论单髁关节置换治疗膝关节内侧骨性关节炎可以获得良好的中短期临床效果。

骨性关节炎；单髁关节置换；疗效

膝关节骨关节病是中老年人最常见的骨关节疾病，有文献报道约有80%～90%发生于内侧关节间室，最终的发展可以累及其他关节间室形成全关节骨关节病[1,2]。根据病人年龄，日常生活的质量，以及关节畸形的程度来选择外科治疗方法。其治疗方法有HTO,TKA和UKA等。在近二十年UKA治疗膝关节内侧关节间室骨性关节炎得到了快速的发展，并且获得了良好的效果，目前部分关节外科医生认为UKA是内侧骨关节病的首选治疗方法[3-5]。其优点是小切口微创技术，最大程度的保留骨量，失血量少，膝关节功能恢复良好等。

上世纪七十年代，UKA开始研发并应用于临床。但是单髁关节置换出现很高的失败率从而引起外科医生的质疑[6,7]。上世纪七十年代单髁关节置换的高失败率是由于早期假体设计存在缺陷，病人的选择无严格标准，技术不成熟等原因。1998年国外学者报道应用Oxford单髁假体系统进行单髁关节置换治疗膝内侧骨关节病[8]，获得令人鼓舞的结果，从而再次引起关节外科医生对单髁关节置换的兴趣和信心，近十余年获得迅速的增长和发展。

Oxford phase 3单髁假体系统包括弧形的股骨髁假体，水平的胫骨平台假体和活动的聚乙烯衬垫。活动的聚乙烯衬垫在膝关节屈伸活动中，依靠良好的韧带功能可以自由的滑动以提供最大的接触面积，减少接触应力，降低衬垫的磨损，相对于固定平台具有更长的假体生存率。通过我们应用Oxford phase 3单髁假体系统进行单髁关节置换治疗膝关节内侧骨关节病251例，探讨其并发症的处理和中短期临床疗效分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2007年4月～2014年12月，根据牛津单髁关节置换纳入标准，共收治单纯膝关节内侧骨性关节炎病人251例，男96例，女155例，右膝94例，左膝106例，双侧同期37例，同期一侧单髁一侧全膝17例，双侧分期1例。平均年龄 61.0岁（44～82岁），手术时年龄：29例在 40～50岁（11.6%），81例在 51～60岁区间（32.2%），61岁以上占56.2%；合并髌股关节炎51例；术前所有病人均行膝关节正侧位，负重正侧位，下肢全长位X线摄片；术后行膝关节正侧位，下肢全长位X线摄片评估假体的位置和下肢的生理力线。术前197例病人曾行或住院后行MRI检查，52例病人曾行或同期行关节镜探查术。所有病人均采用微创小切口技术，应用Oxford phase3单髁假体系统进行单髁关节置换手术治疗。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉或全麻，病人仰卧患肢置于标准的托腿架，小腿自然下垂，膝关节可自由屈曲，屈曲达100°以上。取髌骨内侧切口，起自髌骨内上角至胫骨结节内侧约1cm。术中检查前交叉韧带的完整性，内侧组织结构不能过度松解，髌骨尽量不要脱位，以免影响截骨的角度及误伤韧带，采用专用模版截骨，胫骨平台避免截骨过多，否则会引起关节屈伸不稳，韧带损伤，从而引起假体脱位；采用模版测量后进行截骨，保证获得良好的屈伸间隙平衡，使膝关节有良好的活动度，减少假体的撞击和磨损；骨水泥固定假体时要使骨水泥和骨界面有充分的弥合；衬垫的选择不能过厚，否则术后会出现关节活动度差，对侧关节间室进行性退变。术后放置引流管，第2天根据引流量拔除引流管，进行膝关节功能锻炼；第3天可部分负重行走。术后无输血病例。

1.3 评估标准

采用KSS评分标准，进行术前和术后评分，收集数据并进行统计学分析。

2 结果

KSS评分：膝关节平均评分，术前61（47～82），术后95（88～100）；功能平均评分，术前 56.2（42～80），术后91.1（72～100），P<0.05。膝关节术前平均屈曲110.6°（100～130°），术后平均屈曲度128.2°（110～135°）。术后无屈曲挛缩病例。临床优良率92.8%。

1例术后8个月出现迟发性感染，保守无效后行二期全膝关节翻修术，术后正常恢复；2例在2～4个月出现聚乙烯衬垫脱位，进行开放探查，1例因残留骨水泥撞击所致，清除骨水泥安放原衬垫恢复，1例更换加大衬垫厚度后恢复；2例术后8～12个月出现股骨髁假体松动，进行单髁翻修；2例术后6个月内出现弹响绞索和疼痛，进行关节镜探查，1例因骨水泥残留成游离体所致，镜下予以取出后恢复，1例因滑膜皱襞引起，予以切除后恢复；1例术中前交叉韧带止点部分撕脱，术中予以韧带线缝合，术后铰链支具固定四周后功能锻炼，后恢复良好；3例术后膝关节屈曲活动度差，均少于90°，功能锻炼和手法松解后，2例无恢复，但无疼痛表现；7例术后1年内出现原因不明程度不等持续疼痛，其中1例至外院行全膝关节翻修，失访，余6例保守治疗后疼痛基本缓解，不影响日常生活，随访2年内疼痛在逐步缓解。本组病例随访终末期翻修病例4例，主要原因为脱位，无急性感染病例。并发症均发生于术后1年之内。原因不明的疼痛病人保守治疗可以达到治疗效果。

3 讨论

十年前单髁关节置换出现很高的失败率，近期的临床报道有成功率较高。有研究报道10年生存率85%～98%[9,10]，和全膝关节生存率相似。因此逐步被认可和接受，在临床的应用率有很大的提高。假体设计的进步，正确的病人选择，良好的手术技术，是单髁关节置换获得良好效果的基础。

Oxford phase 3单髁假体系统设计有其独特的优点。活动的聚乙烯衬垫可以保证假体有更大的接触面积，减少假体之间的应力，从而减少假体的磨损，避免假体碎屑引起周围骨质的不良反应，保证假体有更长的生存期。Pandit[11]等人报道应用Oxford phase3单髁假体系统进行单髁关节置换假体五年生存率为97.3%，膝关节平均活动度为133°。其他的学者[12,13]也报道了类似的优良的临床结果。本组病例随访终期假体在位率97.2%，膝关节平均活动度128.2°，临床优良率92.8%。

正确的病人选择是保证单髁置换获得良好效果的前提。国内外很多学者曾报道探讨单髁关节置换的适应症。Carr[14]等人报道包括以下标准：可矫正的内翻畸形，正常的前交叉韧带，负重位外侧关节间室无退变表现，膑股关节正常。牛津团队的适应症标准：单纯内侧间室骨性关节炎，前交叉韧带正常，屈曲挛缩少于15°，屈曲至少达到110°，正常的外侧关节间室结构，可矫正的内翻畸形，无类风湿等炎症性疾病。本组病例依照牛津标准选择病例，获得良好的临床效果。（图1-4）

图1-4 该患者术前负重膝关节正位片显示典型的内侧间室病变呈"骨对骨"表现，胫骨平台呈前内侧骨关节炎表现，术后3年随访假体位置良好

图5-7 该例患者术前膝关节负重位下内侧间室呈"骨对骨"表现，髌股关节蜕变，术中见髌股关节软骨呈II～III级蜕变

图8-10 该患者术后2年复查，假体在位良好，膝关节功能良好，无明显膝前痛等症状

对于部分不能满足牛津适应标准中关于髌股关节正常、前交叉韧带正常、屈曲至少110°的内侧间室病变的骨性关节炎患者，根据我们的临床经验，该部分患者仍可施行单髁关节置换。（图5～10）我们认为髌股关节退变不是单髁关节置换的禁忌症，本组病例合并膑股关节病变病例51例，术后无明显髌前疼痛影响术后恢复，因为内侧关节间隙变窄引起下肢力线的改变，从而引起髌骨运动轨迹的改变，继发性出现膑股关节的改变。对前交叉韧带的要求有正常的功能，单髁置换即可获得良好的效果，不必要求结构和功能的完全正常。关节屈曲度的要求患者在麻醉状态下达到110°即可行单髁关节置换，非麻醉状态下患者可有很多原因引起屈曲受限，如疼痛，骨性关节炎的绞索，损伤的半月板的影响，所以我们认为应在麻醉状态下观察关节的屈曲度决定是否进行单髁关节置换。根据以上临床经验，我们认为牛津单髁膝关节置换的手术适应标准可适当放宽。

成熟的手术技术是保证单髁关节置换获得良好效果的关键因素。手术技术的失误导致手术的失败从而增加病人的医疗负担和社会负担[13]。单髁置换需要一定的学习曲线和经验的积累保证单髁置换的成功。良好的韧带功能，平衡的屈伸间隙，正确的生理力线，假体的正确固定，合适的衬垫选择是手术成功的关键。单髁病例的内翻畸形是可矫正的，所以术中内侧组织结构不能过多松解，过多松解会引起不良的结果，如衬垫脱位，衬垫的选择偏大引起外侧间隙的紧张和进行的磨损退变。术中保护好前交叉韧带避免损伤。术中正确应用截骨模具保证屈伸间隙的平衡，保证假体的生存率和低磨损。正确的截骨可以保证假体固定位置正确和正常的生理力线，所以胫骨平台的截骨方向是最重要的截骨。衬垫的厚度选择可以影响术后膝关节的活动度和外侧间隙的退变，我们的观点是衬垫的选择不能过紧，术中植入衬垫后屈伸活动自如，衬垫可以在平台假体上自如滑动且无脱位表现。

本研究出现并发症病例共18例病人，并发症出现的时间15例出现在2007年～2010年之间，3例出现在2010年之后，可能与初期的手术技术和经验不足存在联系。本组病例并发症最多的为不明原因疼痛，对症处理以及休息功能康复后缓解，如果排除感染、松动和关节内游离体等明确原因的疼痛，可以对症处理，需要较长时间的观察，无必要进行早期的手术等措施干预。

此项临床研究是单髁关节置换治疗膝关节内侧骨性关节炎的短期随访。本组病例表明，正确的病例选择，良好的外科技术，应用Oxford phase3单髁假体系统进行单髁关节置换治疗膝关节内侧骨性关节炎可获得良好的临床结果。

[1] Ahlbck S.Osteoarthrosis of the knee.A radiographic investigation. Acta Radiol Diagn（Stockh）,1968,Suppl277:7-72.

[2] Hernborg JS,Nilsson BE.The natural course of untreated oste-oarthritis of the knee.Clin Orthop Relat Res,1977,123:130-7.

[3] Price AJ,Dodd CA,Svard UG,Murray DW.Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty in patients younger and older than 60 years of age.J Bone Joint Surg Br,2005,87（11）:1488-92.

[4] Murray DW,Goodfellow JW,O'Connor JJ.The Oxford medial unicompartmental arthroplasty:a ten-year survival study.J Bone Joint Surg Br,1998,80（6）:983-9.

[5] Svrd UC,Price AJ.Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty.A survival analysis of an independent series.J Bone Joint Surg Br,2001,83（2）:191-4.

[6] EngelbrechtE.Sliding prosthesis,a partial prosthesis in destructive processes of the knee joint.Chirurg,1971,42:510-514.

[7] Gunston FH.Polycentric knee arthroplasty.Prosthetic simulation of normal knee movement.J Bone Joint Surg Br,1971,53:272-277

[8] Goodfellow JW,Kershaw CJ,Benson MK,O'Connor JJ.The Oxford Knee for unicompartmental osteoarthritis.The first103 cases. J Bone Joint Surg Br,70:692-701

[9] Murray DW,Goodfellow JW,O'Connor JJ.The Oxford medial unicompartmental arthroplasty:a ten-year survival study.J Bone Joint Surg[Br],1998,80:983-9.

[10] Price AJ,Webb J,Topf H,et al.Oxford Hip and Knee Group.Rapid recovery after Oxford unicompartmental arthroplasty through a short in-cision.J Arthroplasty,2001,16:970-6.

[11] Pandit H,Jenkins C,Barker K,et al.The Oxford medial unicompartmental knee replacement using a minimally-invasive approach.J Bone Joint Surg[Br],2006,88:54-60.

[12] Rees JL,Price AJ,Beard DJ,et al.Mini-mally invasive Oxford unicompartmental knee arthroplasty:functional results at 1 year and the effect of surgical inexpe-rience.Knee,2004,11:363-7.

[13]Kim KT,Lee S,Park HS,et al.A prospective analysis of Oxford phase 3 unicompartmental knee arthro-plasty.Orthopedics,2007, 30（5 Suppl）:15-8.

[14]Carr A,Keyes G,Miller R,et al.Medial unicompartmental arthroplasty.A survival study of the Oxford meniscal knee.Clin Orthop Relat Res,1993（295）:205-13.

Analysis the short-term clinical efficacy of the Oxford Phase3 unicompartmental knee replacement for the medial unicompartmental knee arthrosis

Sun Haining,Yu Xiuchun,Fu Zhihou,et al.Departme of Orthopedics,the General Hospital of Jinan Military Commanding Region,Jinan Shandong,250031,China

Objective To evaluate the short-term clinical efficacy of the Oxford Phase 3 unicompartmental knee replacement for the medial unicompartmental knee arthrosis.Methods During the period 2007/4 to2014/12 a total of 251 patients（293knees）underwent Oxford Phase 3 unicompartmental knee replacement for the medial unicompartmental knee arthrosis,application of minimally invasive techniques,in our unit.The mean age of the251 patients was 61 years（range 44 to 82）at the time of surgery.The median follow-up was 34months（range6 to 92months）and none of the patients died,and 12 were considered to be lost follow-up.Follow-up mode by telephone or outpatient.The patients were evaluated pre-and postoperatively use KSS scoring system,as well as postoperative radiographic assessment were use OKS.The date were collected and statistical analysis was performed.Results The mean KSS knee scores pre-and postoperatively was61（range47 to 82）to 95（88 to 100）,the mean KSS function scores pre-and postoperatively was 56.2（range42 to 80）to 95（72 to 100）,<0.05.1 case occurred delayed postoperative infection and 2 cases of activity platform polyethylene liner dislocation and 2 cases loosening of the femoral condyle prosthesis and 2 cases noose and snapping affect daily activities,1 case anterior cruciate ligament partial avulsion;3 cases the range of motion is less than 90;7 cases of persistent postoperative pain.But all the complications were seen within1 year after the operation.Postoperative radiographic assessment without lateral compartments progressive degeneration cases.Final follow-up 97.2%of the prosthesis in place.Conclusion This study suggests that proper understanding of patient selection,strict indications for surgery, good surgical technique,and application minimally invasive technology for the treatment of the medial unicompartmental knee arthrosis with Oxford phase3 unicompartmental prosthesis system can get a good short-term clinical results use.

Arthrosis;Unicompartmental knee replacement;Clinical effect

R687.4

B

孙海宁，男，医学硕士，副主任医师。研究方向:关节外科。

2015-03-23)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.009

swgk2015-03-0060

济南军区总医院骨病科，山东 济南250031