集束化管理在大面积脑梗死患者中的应用

于国华　哈立新

[摘要] 目的 研究集束化管理在大面积脑梗死患者呼吸道管理中的应用。 方法 选择我院大面积脑梗死患者200例，随机分为两组，实验组100例，应用缩唇呼吸、有效咳嗽、定时翻身叩背、雾化吸入、纤支镜；对照组100例，应用呼吸道常规护理措施。观察两组患者3 d、7 d、14 d排痰能力，7 d、14 d肺不张、肺部感染、呼吸衰竭情况。 结果实验组患者自主排痰能力优于对照组，肺不张、肺部感染明显少于对照组。 结论 集束化管理可以改善大面积脑梗死患者自主排痰能力，减少肺不张、肺部感染、呼吸衰竭的发生。

[关键词] 大面积脑梗死；呼吸道集束化管理

[中图分类号] R473.74 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）13-0140-03

[Abstract] Objective To study the application of cluster management in patients with massive cerebral infarction. Methods 200 cases of massive cerebral infarction patients in our hospital were randomly divided into two groups， 100 cases in the experimental group， reduced lip breathing， effective cough， regular turning knock back， inhalation， bronchoscopy were applied； 100 cases in the control group， conventional measures of respiratory care were applied. 3 days， 7 days， 14 days expectoration ability， 7 days， 14 days atelectasis， pulmonary infection，the cases of respiratory failure of patients were observed. Results The independent expectoration capacity in the experimental group was better than the control group， atelectasis， pulmonary infection and respiratory failure of patients in the experimental group were significantly less than the control group. Conclusion Cluster management can improve patients autonomy massive cerebral infarction expectoration capacity， reduce atelectasis， pulmonary infection， respiratory failure.

[Key words] Massive cerebral infarction； Respiratory cluster management

通常情况下，大面积脑梗死的诱发因素为颈内、大脑内动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中，病灶对侧完全性偏瘫、向病灶对侧凝视麻痹等是其主要临床表现。病程呈进行性加重，极易引发显著脑水肿及颅内压增高征象，严重的情况下还会引发脑疝造成患者死亡。多伴有呼吸道的保护作用受损，表现在咳痰能力减弱或消失，不能顺利排出呼吸道的分泌物，极易引发坠积性肺炎。急性期易引发呼吸道感染，进而加重患者的病情，若想对肺炎进行有效预防，可以让患者取合适的体位，经常为其翻身叩背，并对误吸进行有效的防止。呼吸支持及抗生素治疗是临床治疗肺炎过程中通常采用的治疗手段；我们在临床实践中，将一些呼吸道管理的方法组合在一起，采取集束化管理，能明显改善患者的预后，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2012年6月～2013年12月我院神经内科大面积脑梗死患者共200例，纳入标准：所有患者均符合大面积脑梗死的相关诊断标准[1]，均知情同意。排除标准：①不能配合行集束化管理；②生命体征不稳定。全部患者随机分为实验组和对照组，实验组100例，男62例，女38例，年龄40～75岁，平均（61.3±10.5）岁，对照组100例，男71例，女29例，年龄38～74岁，平均（58.6±10.4）岁。两组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

两组均予氧疗，氧流量（1～5）L/min，氧浓度25%～41%，专职护士进行呼吸道管理。

1.2.1 实验组 应用集束化管理，包括：（1）缩唇呼吸：指的是吸气时用鼻子，呼气时嘴呈缩唇状施加一些抵抗，慢慢轻轻呼出气体，吸气和呼气的比例1：2，慢慢地呼气达到1：4作为目标。（2）有效咳嗽：患者取坐位，身体稍前倾，先进行数次深而慢的呼吸，深吸气后屏气3～5 s，进行2～3次地咳嗽，同时保证咳嗽短促有力，张口将痰液咳出，咳嗽过程中对腹肌进行收缩，用手按住上腹部，帮助咳嗽。（3）定时翻身叩背：叩背时患者取侧卧位，手掌呈杯状，用手腕的力量，从肺底自下而上、从外到内，迅速、有节奏地叩击胸壁。叩击时避开乳房、心脏和骨突部位，在餐后2 h和餐前30 min之内避免叩背。（4）雾化吸入法是利用高速氧气气流，使生理盐水20 mL+α-糜蛋白酶8000 U形成雾状，再由呼吸道吸入，达到治疗的目的。（5）患者出现肺不张后，应用纤支镜检查，查找肺不张的原因，如果是由于痰液或血块阻塞气道导致，予以纤支镜吸痰或取出血块。（6）在患者可以耐受的情况下，尽可能保持床头抬高30°～45°。（7）如果患者有吞咽功能障碍，给予鼻饲饮食。上述缩唇呼吸、有效咳嗽、定时翻身叩背、雾化吸入每4小时循环一次，每次10 min。

1.2.2 对照组 应用常规的呼吸道管理方法：（1）采用仰卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。（2）经常变换体位，定时翻身，拍背协助排痰，每日3次，每次10 min，加强康复活动。（3）雾化吸入，每日2次，予以生理盐水20 mL，雾化吸入，每日2次。（4）鼓励咳嗽，每日3次，每次10 min。

1.3 观察指标

①自主排痰能力判定标准[2]，如果患者具有较好的排痰效果，听诊肺部没有湿啰音，具有正常的呼吸音，SpO2在96%及以上或升高至少10%，则定为显效；如果患者极易咳出痰液，听诊肺部没有显著湿啰音，具有基本正常的呼吸音，SpO2在93%及以上或升高至少7%，则定为有效；如果听诊患者具有较弱的肺部呼吸音且有湿啰音，SpO2没有得到有效改善，则定为无效。②肺不张诊断标准[3]，对患者进行胸部X线摄片检查，如果患者具有较高的肺部组织密度，呈毛玻璃状，且均匀致密，具有较小的肺叶体积，叶、段肺不张呈钝三角形，宽而钝的面朝向胸膜面，尖端指向肺门[3]，则定为肺不张。③医院感染诊断标准（中华人民共和国卫生部）[4]：让患者自主咳嗽，留取其痰标本。漱口后将呼吸道深部痰用力咳出，如果患者没有力气将痰咳出，则在无菌操作下留取下呼吸道分泌物，进行痰培养定量检测分析，如果下呼吸道分泌物病原菌数在106 cfu/mL及以上，则诊断为肺部感染。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS20.0处理所有数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组排痰能力比较

见表1。实验组患者治疗后7 d、14 d的显效人数均显著多于对照组（P<0.05），无效人数均显著少于对照组（P<0.05），但有效人数之间比较差异均不显著（P>0.05）；两组患者治疗后3 d的显效、有效、无效人数之间的差异均不显著（P>0.05）。

2.2 两组肺不张、呼吸衰竭、肺部感染情况比较

见表2。实验组患者治疗后14 d的肺不张、肺部感染人数均显著少于对照组（P<0.05），但呼吸衰竭例数差异不显著（P>0.05）；两组患者治疗后7 d的肺不张、呼吸衰竭、肺部感染人数之间的差异均不显著（P>0.05）。

3 讨论

集束化管理是美国健康研究所首先提出，指在对某种难治的临床疾患进行处理的过程中将一系列有循证基础的治疗和护理措施集合起来，帮助医务人员将尽可能优化的医疗护理服务提供给患者[5]。

集束化干预对“指南”实施过程进行了大力的强化，归纳了分散的治疗护理方法使其系统化，使治疗方法将各单位的个体化更为充分地体现出来，同时为不同学科间的合作提供良好的前提条件，将“指南”和临床实践的间隙填补出来。由于集束化治疗的地位极为特殊，且组成集束的各元素具有可评估性，因此从本质上来说，在医疗质量管理中，集束化治疗属于一种过程管理模式，而过程管理的对象为医疗措施实施过程。近年来，许多相关医学学者在多次国际学术会议上均明确表示，危重病的医疗质量管理在结构-过程-结果管理系统中应该逐渐向评估和管理医疗过程方面过渡，而不应该给予结构管理以反复的强调。集束化干预这一管理模式给予治疗过程大力的强调，将评估和管理过程的理念充分体现了出来。

集束化管理是将一些呼吸道管理的措施联合起来，将有效的措施逐步实施。（1）将7种不同的方法结合在一起，简化程序，利于护士和患者掌握操作方法。（2）上述每一种措施对患者的肺功能的恢复都有益处，联合在一起，起到的作用是1+1>2。（3）按照缩唇呼吸、有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入的顺序，管理呼吸道，与患者的生理需要及排痰的过程相符。（4）集束化管理主要进行积极预防，主动干预患者的呼吸道，促进其并发症的极大减少，甚至对其进行有效避免，对呼吸机相关性肺炎的预防有重要意义，使其发生率下降20.3%[6]。

脑卒中的患者多伴有呼吸道的保护作用受损，表现在咳痰能力减弱或消失，不能顺利排出呼吸道的分泌物，容易导致坠积性肺炎的发生。采取如下一系列的护理措施：缩唇呼吸、有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入，患者出现肺不张后，应用纤支镜检查，查找肺不张的原因，如果是由于痰液或血块阻塞气道导致，予以纤支镜吸痰或取出血块，保持胸腔闭式引流管通畅。促使小气道内的分泌物排入大气道内，及时清除，改善肺通气和换气。利用机械力量，让呼吸道内的分泌物排出体外。患者出现肺不张后，应用纤支镜检查，查找肺不张的原因，及时处理，如果是由于痰液或血块阻塞气道导致，予以纤支镜吸痰或取出血块，解决肺不张[7-9]。

与对照组相比，实验组自主排痰能力3 d、7 d、14 d较好，差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组相比，实验组患者7 d、14 d新增加的肺不张、呼吸衰竭、肺部感染较低，差异有统计学意义（P<0.05）。在大面积脑梗死患者的呼吸道管理中，集束化管理是有效、安全的。

在呼吸道集束化管理的时候可能对患者有一定的影响，在实行时要注意：（1）对患者的血压、呼吸、SpO2等生命体征的变化进行认真检测，在心率>120次/min，血压<90/60mmHg和>160/100mmHg、SpO2<90%时停止操作，待患者生命体征好转后再进行。（2）注意患者的反应，是否出现恶心、呕吐、心悸等情况，如果症状严重停止操作，待患者症状缓解后再进行。（3）操作过程中注意患者身上的各种管道，避免脱出、打折、移位等。（4）在胸部叩击时注意力度，避免出现医源性损伤[10-11]。

综上，呼吸道集束化管理在大面积脑梗死患者中的应用表明效果令人满意，能够促进患者自主排痰能力的显著提升，肺不张、肺部感染发生的极大减少，从而促进患者恢复。

[参考文献]

[1] 陈美珊，黄泽宽，孙淑銮. 震动排痰机对肺部感染患者排痰的效果观察及护理[J]. 现代临床护理，2010，9（4）：52-53.

[2] 赵云峰. 肺不张的诊断与治疗[J]. 新医学，2007，38（7）：477-478.

[3] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准（试行）[J].中华医院感染杂志，2001，85（5）：314-320.

[4] 陈永强. 导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J]. 中华护理杂志，2009，44（10）：889-891.

[5] Lou Jin He，Wang Jian，Liu Li Xu，et al. Measurement of brain edema by noninvasive cerebral electrical impedance in patients with massive hemispheric cerebral infarction[J]. European Neurology，2012，68（6）：350-357.

[6] 高明蓉，成守珍，张妙音，等. 集束化综合护理方案预防呼吸机相关性肺炎的研究[J]. 中国护理管理，2010，10（1）：12-14.

[7] Danheng Mo，Hongwei Xu，Wensheng Zhou，et al. Susceptibility gene for stroke or cerebral infarction in the Han population in Hunan province of China[J]. Neural Regen-eration Research，2013，8（16）：1519-1527.

[8] Ping Liu，Li Gao，Juexian Song，et al. A pilot study on the correlation of tongue manifestation with the site ofcerebral infarction in patients with stroke[J]. Chinese Journal of Integrative Medicine，2014，20（11）：823-828.

[9] Jo I，Viken，Katarina Jood，et al. Ipsilesional bias and processing speed are important predictors of functional dependency in the neglect phenomenon after a right hemisphere stroke[J]. The Clinical Neuropsychologist，2014，28（6）：974-993.

[10] Lou，Jin He，Wang，Jian，Liu，Li Xu，et al. Measurement of brain edema by noninvasive cerebral electrical impedance in patients with massive hemispheric cerebral infarction[J]. European Neurology，2012，68（6）：350-357.

[11] Yoshitaka Tanaka，Hidefumi Fukumitsu，Hitomi Soumiya， et al. 2-Decenoic acid ethyl ester，A compound that elicits neurotrophin-like intracellular signals， facilitating functional recovery from cerebral infarction in mice[J]. IJMS，2012，13（4）：4968-4981.

（收稿日期：2015-01-28）