右美托咪定在心功能不全的老年患者纤支镜检查中的应用*

王艺萍 张敏 汤雪梅 杨福勋

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院ICU；2.四川省医学科学院·四川省人民医院药学部，四川 成都 610072)

临床论著

右美托咪定在心功能不全的老年患者纤支镜检查中的应用*

王艺萍1张敏2汤雪梅1杨福勋1

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院ICU；2.四川省医学科学院·四川省人民医院药学部，四川 成都 610072)

目的：探讨心功能不全的老年患者行纤支镜检查时使用右美托咪定的镇静效果。方法：采用前瞻性研究，连续收集2013年1月至2014年12月四川省人民医院ICU收治的123例心功能不全合并肺部感染需行纤支镜检查的老年患者作为研究对象，随机分为A组(右美托咪定治疗组)和B组(丙泊酚治疗组)，A组以右美托咪定注射液0.5 μg·kg-1为首剂量，0.5～1 μg·(kg·h)-1为维持剂量；B 组以丙泊酚1～1.5 mg·kg-1为首剂量，2～4 mg·(kg·h)-1为维持剂量实施镇静。比较两组患者在未给药物前(T0)、纤支镜抵达隆突即刻(T1)、纤支镜在气管内10 min(T2)、检查结束时(T3)平均动脉压(MAP)、经皮血氧饱和度(SPO2)、心率(HR )、呼吸频率(RR)、心率收缩压乘积(HPP)的变化；记录各点ST 段及T 波变化，评价心肌缺血、缺氧的程度；同时观察患者呼吸抑制、心律失常、体动、呛咳、喉痉挛等不良反应情况。结果：A组纳入64例，B组纳入59例，两组患者基线资料无统计学差异。T1、T2、T3时B组MAP、HPP值高于A组，T2和T3点的B组HR高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；T1和T2点B组心电图ST段阳性变化发生率高于A组(P<0.05)；A组呛咳、喉痉挛的发生率明显低于B组(P<0.05)。结论：对于心功能不全的老年患者，以右美托咪定镇静实施纤支镜检查血流动力学更平稳，麻醉效果显著提高。

右美托咪定；老年；危重症；纤支镜；肺部感染

心功能不全是老年患者临床常见危重症，这类患者由于心肺功能差，长期卧床，排痰无力等原因常常合并肺部感染[1]。研究表明[2]纤支镜支气管镜检查和治疗可有效地治疗肺部重症感染，可视化的操作避免了以往吸痰的盲目性，可有效地缓解肺部水肿以及各种呼吸道症状。然而，在行纤支镜检查时，由于操作本身对喉头、气管的刺激或药物过量导致的交感神经、心肌过度抑制，可引起血流动力学的剧烈波动，诱发或加重心肌缺血、缺氧，严重者甚至出现心脏骤停等严重并发症[3]。因此，心功能不全的老年的患者实施纤支镜检查时给予适当的镇痛、镇静以维持呼吸循环的稳定是十分必要的。目前，临床上大多采用利多卡因表面麻醉的基础上再适当辅以镇静剂，但镇静剂的选择仍无指南推荐，本文旨在比较丙泊酚与右美托咪定两种药物对于心功能不全的老年患者行纤支镜检查的麻醉效果。

1 临床资料与方法

1.1 研究对象

2013年1月至2014年12月四川省人民医院ICU收治的心功能不全的老年患者405人，选择其中123例确诊肺部感染需行纤支镜检查的患者作为研究对象，用随机表法随机分为A组(右美托咪定治疗组)和B组(丙泊酚治疗组)。纳入标准：① 年龄≥65岁；②符合《美国心脏病学学院和美国心脏协会2013年心力衰竭治疗指南》关于心功能不全的诊断[4]；③临床肺部感染评分(CPIS)>6分：④签署知情同意书。排除标准：①短期内可能死亡的患者，如心源性休克失代偿期等[5]；②发生过敏或严重不良反应者；③恶性心律失常频繁发作者；④拒绝配合检查者。本研究已获得四川省人民医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料

收集患者一般资料，包括年龄、性别、BMI、NYHA(美国纽约心脏病学会心功能)分级、APACHEⅡ评分、心电图、心脏彩超、胸片、实验室检查、CPIS评分等临床资料。

1.2.2 术前准备

纤支镜检查前做好患者的心理辅导，常规禁食禁饮，监测心率、血压、心电图、脉搏血氧饱和度等。备好吸引器、喉镜、气管导管、呼吸机等抢救设备和药物。

1.2.3 操作方法

患者取平卧位，纤支镜检查前10 min经雾化吸入利多卡因稀释液10 ml，A组先给予右美托咪定注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.5 μg·kg-1，以0.9%氯化钠注射液稀释成10 mL，10 min微泵泵完，纤支镜检查检查中，以右美托咪定0.5～1 μg·(kg·h)-1继续泵入[6]；B组以丙泊酚(阿斯利康制药有限公司)1～1.5 mg·kg-1为首剂缓慢推注，检查中以丙泊酚2～4 mg·(kg·h)-1速度继续泵入，若患者出现恶心、躁动、呛咳等症状追加丙泊酚0.5～1 mg·kg-1。操作中若SpO2<85%则停止检查，加压面罩吸氧，平稳后继续。每次检查均由同一操作者使用同一台纤支镜完成。

1.2.4 观察指标

1.2.4.1 两组患者在未给药物前(T0)、纤支镜抵达隆突即刻(T1)、纤支镜在气管内10min(T2)、检查结束时(T3)，用飞利浦MWV1190T监护仪分别记录各点MAP、SPO2、HR 、RR的变化，并以心率收缩压乘积(HPP)评价血流动力学变化[7]

1.2.4.2 在各个时间点通过ST-T 段自动分析系统观察ST 段及T 波变化，评价心肌缺血、缺氧的程度，判定标准：当ST段上抬0.1 mv(肢导联与左胸导联)或0.2 mv(右胸导联)及下移0.05mv≥2个相邻导联时即为阳性改变[8]。

1.2.4.3 观察并记录患者呼吸抑制、心律失常、呛咳、体动、喉痉挛等不良反应情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

共纳入123例符合条件的心功能不全合并肺部感染的老年患者，男72例，女51例；年龄65～92(75.9±10.4)岁，体重47～88(62.4±13.7)kg。两组一般资料见表1。

2.2 血流动力学和呼吸参数比较

两组患者行纤支镜检查前的所有指标差异均无统计学意义(P>0.05)。组内比较，丙泊酚组T1、T2、T3的MAP、HR、HPP均高于T0，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较，T1、T2、T3时丙泊酚组MAP、HPP值高于右美托咪定组；T2和T3点的丙泊酚组HR高于右美托咪定组，差异有统计学意义(P<0.05)；其他指标差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

2.3 心电图ST段改变

纤支镜抵达隆突即刻A、B两组心电图ST段阳性变化发生率为(3.38%VS 23.73%，P<0.05)；纤支镜在气管内10 min时两组发生率(6.25% VS 16.95%，P<0.05)；纤支镜结束后两组发生率均为(4.69%VS 6.78%，P>0.05)。

2.4 不良反应发生率的比较

两组患者均有发生心动过缓、呛咳、体动、喉痉挛等不良反应，A组呛咳、喉痉挛的发生率明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨论

纤支镜进入气道后对气管、支气管的刺激非常强烈，清醒状态下接受检查可造成患者的恐惧甚至可以引发严重的神经反射，特别是对心功能不全的老年患者,强烈的应激反应可使患者循环剧烈波动，增加了心血管不良事件的发生率。本研究也观察到，两组患者在纤支镜抵达隆突后BP、HR、HPP 较基础值均有不同程度的升高。因此，寻找合适的麻醉药物和方法，既可以实现纤支镜检查的舒适化，也能保证纤支镜操作的安全性。右美托咪定是高选择性α2受体激动剂，2008年被美国食品和药物管理局(FDA)批准用于操作镇静，它可降低交感神经的活性，抑制去甲肾上腺素的释放，降低血液里儿茶酚胺的浓度，在镇静、催眠、抗焦虑的同时，可降低血压和减慢心率，有效减少因手术或应激造成的血流动力学不稳定。胡宪文[9]等研究结果表明，负荷剂量的右美托咪定静脉注射可能显著减慢心率，甚至诱发心脏停搏，在诱导过程中给予右美托咪定1.0 μg·kg-1时心率下降比较明显，而0.5 μg·kg-1心率无明显变化，故本文选择0.5 μg·kg-1的剂量观察右美托咪定对心功能不全的老年患者纤支镜检查时的镇静效果。

表1 A组与B组一般资料比较

表2 两组不同时间点血流动力学和呼吸参数比较±SD)

注：同组与T0相比，*P<0.05；A组与B组同一时间点相比，#P<0.05。

表3 两组不良反应发生比较

注：两组比较，*P<0.05。

本研究结果提示，A组患者纤支镜抵达隆突至结束各点的MAP、HR较丙泊酚组稳定，A组内各点与术前相比，MAP、HR、RR、SpO2的波动均无统计学差异(P>0.05)。这是因为右美托咪定可明显抑制纤支镜检查诱发的心血管反应，其机制为该药物作用于脑与脊髓，激活神经节突触前膜与突触后膜α2肾上腺素能受体，抑制交感神经兴奋，增强迷走神经活性，使心率减慢、血压下降[10]。本实验A组仅有2例患者心动过缓，说明右美托咪定的心血管不良反应主要发生在大剂量快速或持续输注时，可能与患者心功能、给药速度等多因素有关。

HPP是临床上常用的一种评估心肌氧耗的简易指标，HPP>12000次·mmHg·min-1时提示心肌氧耗增加[11]，本实验中A组在纤支镜抵达隆突到结束不同时间点HPP均低于B组。现已有学者[12]通过观察围术期心肌肌钙蛋白的变化，提示右美托咪定可以产生心肌保护的作用，其机制可能与右美托咪定降低促炎性细胞因子释放有关。本研究结果还显示，纤支镜抵达隆突即刻和纤支镜在气管内10 min两点A组ST段变化阳性率均远远低于B组，说明右美托咪定在维持血流动力学稳定的同时，可减轻机体应激反映，降低心肌氧耗，降低心功能不全的老年患者心律失常的发生率。

本研究中，A组患者检查中呛咳、喉痉挛等不良反应发生率明显低于B组(P<0.05)，说明右美托咪定可以增加患者纤支镜检查时的舒适性和依从性，其机制与右美托咪定可以维持手术和有创操作时应激反应激素低水平有关[13]。

综上所述，对于心功能不全的老年患者，行纤支镜检查时使用右美托咪定镇静，无明显的呼吸循环抑制，血流动力学更平稳，舒适性强，麻醉效果显著提高。但本研究仍存在一些不足之处，研究所涉及的样本量较小，后续还需要进一步大样本、设计严格的临床对照试验进行验证。此外，笔者只选MAP、HR、RR、SpO2、HPP等生命体征进行对比，未对激素水平、心肌酶学等更多实验室指标的变化趋势进行探讨。因此，对于心功能不全的老年患者纤支镜检查时如何选择最优的麻醉方案还需要进一步探讨。

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9 胡宪文,张野,孔令锁,等. 不同剂量右美托咪定抑制气管插管诱发患者心血管反应效应的比较[J]．中华麻醉学杂志, 2010, 30(11):1304-1306．

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Application of dexmedetomidine in elderly patients with heart failure during fiber optic bronchoscope check-up*

Wang Yi-Ping1, Zhang Ming2, Tang Xue-Mei1, Yang Fu-Xun1

(1.Department of ICU; 2. Department of Pharmacy, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People′s Hospital, Sichuan Chengdu 610072)

Objective：To investigate the anesthetic effect of dexmedetomidine in elderly patients with heart failure during fiber optic bronchoscope check-up. Methods: A prospective control study was conducted from January 2013 to December 2014, and 123 elderly patients with heart failure and pulmonary infection who need fiber optic bronchoscope check-up in the ICU unit of Sichuan Provincial People′s Hospital. The Patients were divided into dexmedetomidine group(A) and propofol group(B) randomly 0.5 g kg-1dexmedetomidine injection was given to patients at first，and 0.5 ～ 1 μg·(kg·h)-1was given continuous in A group. 1～1.5 mg·kg-1propofol injection was given at first，and 2～4mg·(kg·h)-1was given continuous in B group. MAP, SpO2, HR, RR, HPP, the change of ST and T were recorded before examine(T0), immediately after bronchoscopy into carina(T1), 10 min into the trachea(T2) and the time after examine(T3).At the same time,the adverse reaction was record between two groups. Results: The A group is 64 patient and the B group is 59 patient, the baseline in two groups was consistent(P>0.05). On B group，the indicators of MAP, HR, HPP were higher at T1, T2, T3 than T0(P<0.05)；MAP, HPP were higher on the B group at T1, T2, T3 than A group, HR was higher on the B group at T2, T3 than A group(P<0.05); the variation of ST was more frequently on the B group at T1 and T2(P<0.05); the incidence of bucking、laryngospasm was less on the A group(P<0.05). Conclusions: The application of dexmedetomidine is better for cyclical stabilization and anesthesia on elderly patients with heart failure during fiber optic bronchoscope check-up.

Dexmedetomidine; Elderly; ICU; Bronchoalveolar Lavage; Pulmonary Infection

四川省卫生厅课题(编号：110143)

王艺萍，女，主治医师，主要从事危重症医学临床工作，Email：297285600@qq.com。

2015-3-11)