北京市西城区社区卫生服务机构工作量量化考核模型研究

杨慧敏，尹德卢，赵建功，李宁燕，殷 涛，政晓果，石亚丽，许 琪，王利红，辛倩倩，李瑞莉，肖 峰，陈博文

合理的绩效考核机制是实现和维护社区卫生服务机构公益性的重要保障之一［1］。目前，以工作量、质量和满意度等为基础的社区卫生服务机构绩效考核模型逐步被认可和使用［2］。但是由于社区卫生服务功能涉及医疗、预防保健、康复、中医药、计划生育等，服务项目类别众多，单位不一致，机构间考核结果难以比较等问题。1998年WHO提出运用当量法［3］计算卫生技术人员配置需求的测算，后来被广泛应用［4－5］。本研究于2014年3—8月，采用当量法，以北京市西城区为例，构建统一的社区卫生服务机构工作量量化考核模型，为各级卫生行政部门开展社区卫生服务机构绩效考核提供参考。

1 步骤与方法

1.1 构建工作量量化考核理论模型 根据北京市西城区社区卫生服务机构功能定位，将社区卫生服务项目分成5大类:基本医疗服务、护理服务、药剂服务、实验室检查服务和公共卫生服务，其中公共卫生服务又分成国家基本公共卫生服务项目和地方公共卫生服务项目。依据国家基本公共卫生服务规范 (2011年版)［6］和北京市社区卫生服务相关规范［7］，召开多轮中心主任研讨会，逐一确定各项服务的服务流程和关键环节，形成“北京市西城区社区卫生服务项目分类表”。1个标准当量值的定义为一个规范的门诊服务，包括询问病史、体格检查、开具检查单、规范的诊疗记录、健康指导，并规定一个标准门诊服务的工作时间、技术含量、工作难度和工作风险当量值均为1。以此为参考，根据“北京市西城区社区卫生服务项目分类表”，召开多轮中心主任研讨会，确定其他各社区卫生服务项目的工作时间系数、技术含量系数、工作难度系数和工作风险系数，以及各因素在各服务项目中所占权重，分别计为权重1～4。按照公式1:工作量量化考核当量值=工作时间系数×权重1+技术含量系数×权重2+工作难度系数×权重3+工作风险系数×权重4，计算各服务项目的当量值，理论构建工作量量化考核模型。

1.2 工作量量化考核理论模型的验证和确定 在北京市西城区抽取5家服务相对规范的全国示范社区卫生服务中心，采取现场观察和卫生技术人员问卷调查等方法，进一步验证理论模型的科学性。 (1)现场观察。前往样本机构，现场观察医务人员服务的全过程，逐一记录各项服务的服务过程和单位服务所花费的时间，对各项目服务的工作时间进行确认和修改。针对部分无法现场观察的服务项目如家庭访视、传染病报告等，采用知情人访谈的方式，估算单位服务项目所使用的时间。(2)卫生技术人员问卷调查。每个样本机构调查医生、护士、医技人员、药师和公共卫生人员各1～2名，逐一对各服务项目的技术含量系数、工作难度系数和工作风险系数及其权重进行确认和修改。对比理论模型和模型验证的结果，找出差距，分析原因，最终确定各服务项目工作量量化考核当量值。

1.3 工作量量化考核模型的简化 为了便于工作量量化考核模型与现有的社区卫生服务信息系统对接，实现工作量量化考核的自动化、适时化和精确化，本研究对工作量量化考核模型进行了简化。收集北京市西城区14家社区卫生服务中心各服务项目工作量数据 (2013年)，根据公式2:机构总当量值=∑各服务项目当量值×该服务项目工作量，计算各机构总当量值并排序。同时，抽取总当量值排序前40、前30、前20和前10位的服务项目，并计算各机构总当量值并排序。比较不同数量服务项目代表的机构总当量值与机构全项目当量值机构排序的一致性，从而确定合理数量的服务项目来代表机构全项目当量值，实现对模型的简化。

1.4 统计学方法 采用Microsoft Excel 2007进行数据录入、计算与初步分析。采用SAS 9.2统计软件进行统计分析，排序一致性比较采用独立样本比较的Wilcoxon秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区卫生服务项目及分类 2013年，北京市西城区社区卫生服务项目主要分成5大类134项，其中医疗服务项目35项;护理服务项目15项;药剂服务项目5项;实验室检查项目14项;公共卫生服务65项 (国家基本公共卫生服务项目11项)。由于各机构开展服务项目有一些差异性，针对无法统一的服务项目统一归类为其他服务项目。项目分类及部分主要服务项目见表1。

2.2 工作量量化考核模型中各因素权重分配 北京市西城区社区卫生服务机构工作量量化考核模型主要考虑四个方面的因素，各因素权重分配中，工作时间所占权重最大，为60%;其次是技术含量18%;另外，工作难度和工作风险所占权重分别是12%和10%。

2.3 各服务项目工作量量化考核当量值 利用各服务项目工作时间系数、技术含量系数、工作难度系数和工作风险系数及其权重，按照公式1，分别计算各项服务的工作量量化考核当量值。例如，“1.2中医门诊”的当量值为1.43个标准当量值，表示1人次的中医门诊相当于1.43人次普通门诊。部分主要项目当量值见表1。

2.4 各机构总当量值及排序 利用各服务项目当量值及14家社区卫生服务中心各服务项目的工作量数据(2013年)，根据公式2分别计算14家社区卫生服务中心总当量值并排序，并以机构1的当量值为基准，计算其他各机构当量值的相对值，结果见表2。

表2 2013年14家社区卫生服务中心总当量值及排序Table 2 The total equivalent value and order of 14 community health service centers in 2013

表1 北京市西城区部分社区卫生服务项目当量值Table 1 The equivalent value of some community health services provided in Xicheng District，Beijing

2.5 抽取部分项目计算各机构工作量当量值及排序对134项服务的总当量值进行排序，抽取排名前40、前30、前20和前10位的服务项目，按照公式2计算各机构当量值并排序。抽取前40位服务项目计算14家社区卫生服务中心当量值约占机构总当量值的97%，而取前10位约占总当量值的60%(见表3)。取前40位和前30位计算各中心当量值排序结果与机构全项目当量值排序结果差异无统计学意义 (Z值分别为0.345、0.574，P＞0.05);而抽取前20和前10位的项目，排序结果不同 (见表4)。

表3 抽取部分项目分布及当量值占比情况Table 3 The distribution of extracting parts of the project and the proportion of equivalent value

表4 抽取部分项目各机构当量值及排序Table 4 The equivalent value and order of the agencies when extracting parts of the project

3 讨论

本研究较早尝试利用当量法构建社区卫生服务机构工作量量化考核模型，共建立了134项常见社区卫生服务项目的当量值，涉及医疗、护理、医技、药剂和公共卫生服务等各个领域，为不同社区卫生服务项目工作量统计提供了参考标准，解决了各服务项目的工作量之间无统一换算标准，难于比较的问题。同时，为了便于工作量考核与信息系统对接，确定了30个核心服务项目，对社区卫生服务机构工作量量化考核模型进行了简化。

应用方面，首先，本研究结果为实现社区卫生服务机构工作量考核标准化、信息化提供了技术支持，结合质量和效果方面的考核，有助于各级卫生行政部门实现对社区卫生服务机构的全面绩效考核。其次，本研究提出的社区卫生服务项目工作量量化考核当量值，综合考虑了工作时间、技术含量、工作难度和工作风险等因素，也为机构内部人员绩效考核提供参考依据。第三，各服务项目当量值主要受地理空间因素和人口密度对工作时间系数的影响，因此本模型适用于北京市乃至全国其他人口密度较大的城区借鉴使用。

总之，本研究在确定社区卫生服务项目的工作量量化考核当量值时，在重点考虑工作时间的基础上，综合了技术含量、工作难度和工作风险等因素，有效平衡了各服务项目的耗时、技术含量、工作难度等影响因素，能够更客观地反映社区卫生服务机构工作量。不足之处在于，仍然有部分服务项目未纳入到社区卫生服务机构工作量量化考核模型，在模型简化过程中，未考虑服务项目数据的可获得性，少部分项目可能无法从信息系统获得工作量数据，一定程度影响了本模型与信息系统的对接，将在以后的研究和实践中逐步完善。

［1］鲍勇，杜兆辉，李慧娟，等.社区卫生服务绩效评价［M］.南京:东南大学出版社，2009:30.

［2］Wang ZW，Ouyang JY，Wang HW，et al.Performance evaluation of employees in community health service center［J］.Chinese General Practice，2013，16(11):3656－3658.(in Chinese)王兆为，欧阳间英，王海文，等.社区卫生服务中心员工绩效考核方法探讨 ［J］.中国全科医学，2013，16(11):3656－3658.

［3］World Health Organization.Workload indicators of staffing need:a manual for implementation［M］.Geneva:WHO Press，1998.

［4］Musau P，Nyongesa P，Shikhule A，et al.Workload indicators of staffing need method in determining optimal staffing levels at Moi Teaching and Referral Hospital［J］.East Afr Med J，2008，85(5):232－239.

［5］Hagopian A，Mohanty MK，Das A，et al.Applying WHO's'workforce indicators of staffing need'(WISN)method to calculate the health worker requirements for India's maternal and child health service guarantees in Orissa State ［J］.Health Policy Plan，2012，27(1):11－18.

［6］卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范 (2011年版)》的通知 ［EB/OL］.［2011－5－24］.http://www.gov.cn/zwgk/2011－05/24/content_1870181.htm.

［7］北京市卫生局.北京市社区卫生服务技术与管理规范［Z］.2007.