金属支架治疗食管癌狭窄的疗效观察

2015-06-10孙连明

中国医学创新 2015年28期

孙连明

现阶段，食管癌已成为常见的消化道恶性肿瘤，而我国食管癌的发病率则位居世界首位，经临床研究表明，其病死率占全部恶性肿瘤病死率的24%左右，患者发病后可导致严重的营养不良，从而导致严重并发症的发生，如食管狭窄、脏器转移、恶病质等，很多患者就诊时就已经到达中晚期程度，已基本丧失了手术治疗的最佳时机，因此给人们的生命健康造成了极大的影响[1-3]。患者主要临床表现为吞咽困难、食后呕吐、呛咳、肺部反复性感染等，患者早期并无明显或特殊临床症状，因此很多患者并未重视，待患者到医院就医时就很难实施根治性手术切除法进行治疗[4]。近年来随着消化内镜学和介入放射学等学科的快速发展，对于这种无法采用手术治疗的食管癌狭窄患者，首先考虑到的最佳治疗方法为在内镜或X线下置入金属支架治疗法。本篇文章将针对金属支架治疗食管癌狭窄的临床效果进行分析报告，以供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年7月-2013年7月36例确诊为食管癌狭窄的患者作为研究对象，所有患者主要临床表现为表现有不同程度的胸骨后不适、吞咽困难、食后呕吐或哽咽等，本组男22例，女14例，年龄35~72岁，平均（57.61±11.34）岁；患者狭窄段长度为4.1~11.3 cm，平均（6.5±1.7）cm；按照TNM国际分期分：9例为Ⅲ期，27例为Ⅳ期；吞咽困难程度分级：0级（吞咽无困难）、1级（进半流质）、2级（流质饮食）、3级（无法进食），其中17例患者能够食用半流质食物，15例患者能够食用流质食物，其余4例患者无法进食；4例患者病灶位于胸上段，22例患者病灶位于胸中段，10例患者病灶位于胸下段；病例类型：31例为鳞癌，5例患者为腺癌。上述患者均接收金属支架进行治疗。

1.2 方法所选仪器为江苏西格码医用器械公司生产的CZES型不锈钢丝带膜金属食管支架及配套的支架推送系统。分别选用直径为16 mm和18 mm两种支架，长度分别为60、80、105、120、140 mm，其中2例为带抗返流模型。手术前，患者口服泛影普安摄片或常规吞服钡餐检查食道，以便充分掌握患者病变位置及长度；首先患者空腹必须保证在8 h或者以上，手术前均给予咽部麻醉，同时肌肉注射20 mg解痉灵及10 mg安定。置开口器、导管、导丝配合经口腔进入食管上段，经导管注射3~5 mL碘造影剂，证实食管狭窄的位置、程度及病变长度，然后越过食管狭窄段进入胃腔，交换加硬导丝，沿导丝送入合适型号的食管支架。选择由小到大的不同直径型号的savary锥形硅胶扩张器沿着导丝对狭窄部位定期缓慢扩张至1.0~1.2 cm后退出扩张器。最后，以是否存在食管气管瘘及病灶长度为依据选择最适宜的食管支架；对于晚期食道癌患者不管是否并发有食管气管瘘，都建议使用覆膜支架，必要时还可采用带抗返流模型支架；将作为备用的已经安装好的食管支架推动系统沿引导钢丝缓慢推至病灶部位，在确保支架固定后释放支架退出推送器和引导钢丝，以便食管支架全部撑开并能够固定在包含狭窄部位上下各2 cm的正常食管黏膜上。最后一步对支架张开情况及支架位置是否合适进行观察，如支架撑开情况及安装位置不理想时，可采用特制的支架收回器取出进行调整[5-6]。

1.3 术后处理手术后12 h内需给予常规止血剂、制酸剂治疗，同时使用抗生素及补液以支持患者营养进行治疗，12 h后可为患者准备部分流质饮食，术后24 h可食用一些半流质食物，饮食时要注意细嚼慢咽，避免食用粗长纤维类、黏团类或生冷硬食物[7]。在术后24、72 h及1周分别对患者的吞咽困难进行评分，采用Stooler评分标准分为吞咽正常0分，可进食部分固体食物为1分，能够进食半固体食物为2分，可进食流质食物为3分，无法进行流质食物为4分[8]。对患者有无气急、腹痛、胸痛、呕血、咳呛等主要临床症状；在手术结束后对支架的位置进行观察，查看其是否发生移位、支架上下口与食管壁是否完全贴附以及是否畅通。

1.4 统计学处理使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料用（x-±s）表示，行t检验，计数资料使用字2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 36例患者均成功放置金属支架，位置极为准确且完全张开；有2例患者因镜下调整困难而在取出后重新置入，1次置入准确率为94.44%。本组患者术后24 h均可进食流质性食物，1周后可进食软食；术后患者吞咽情况得到明显改善，治疗前患者平均摄食能力分级为3.26，治疗结束2周后下降至1.03级，所有患者均能够经口进食半流质以上的食物，同时营养状况得到了显著改善，见表1。

表1 患者治疗前后吞咽评分比较例（%）

2.2 术后并发症手术之后，患者产生的并发症主要有胸骨疼痛、胃食管反流、食管二次狭窄以及支架移位等。其中大部分患者均存在胸骨疼痛，差别在于疼痛程度不同，在术后4~7 d内自行消失；有2例患者出现反酸、烧心等病症，使用抗酸剂或黏膜保护剂后其症状得到缓解；有3例患者术后2~10个月内出现二次食管狭窄，对于该3例患者实施二次食管支架术进行治疗，患者置入手术成功后症状得到了明显的改善；本组患者在手术后均存在不同程度的出血，多是由于支架对癌性肿瘤的压迫造成的，并为出现大出血状况，经治疗后，均有所缓解。有1例患者术后出现支架脱出现象，食管狭窄发生于食管上段是造成这种现象的主要因素，置入支架后患者出现及其明显的异物感，致使患者呕吐频繁出现，最终在手术1周后呕出金属支架。

2.3 焦虑及抑郁情况全部患者治疗后焦虑量表及抑郁量表评分均优于治疗前，比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表2 患者治疗前后焦虑及抑郁量表评分比较（x-±s）分

3 讨论

食管癌作为常见的消化道肿瘤之一，而根据WTO统计数据显示，我国食管癌的发病率及死亡率均居于世界首位，同时其发展成恶性的概率也特别大；统计结果显示因食管癌而产生的死亡率在恶性肿瘤中的排位在第四位，被公认为次于胰腺癌的第二难以治愈的消化系统恶性肿瘤[9-10]。患者患有食管癌后会导致食管出现狭窄、梗阻或食管气管瘘，从而造成患者出现吞咽困难或肺部反复性感染等症状，患者难以进食，轻者无法进食固体食物，重者饮水困难；严重阻碍了患者在平时生活中对营养的摄入，致使患者生命健康受到严重威胁。

大多数早期食管癌患者无显著症状，很多患者经诊断后均已到达中晚期，此时期患者由于机体长时间营养不良，体质极为虚弱，大多数已失去了手术治疗的机会，即使采取手术也无法达到满意的治疗效果，同时手术对患者的创伤较大，有着较高的术后并发症发生率及死亡率，并不是临床上的首选治疗方法[11-12]。随着内镜介入技术的不断发展，使得金属支架治疗食管癌狭窄的治疗效果得到了肯定，给患者带来了新的希望。1983年Frimeberger首先报道采用金属支架治疗食管癌狭窄获得了成功，开创了食管癌支架治疗的新时代；1991年韩国医学家再次报道有关金属支架治疗食管癌的临床效果，使得支架的应用变得更加广泛[13-14]。经内镜下方式食管金属支架具有直观、定位准确、无辐射等优点；临床研究内镜下放置食管金属支架最重要的环节之一就是内镜通过狭窄段，观察狭窄近端和远端情况，并对狭窄长度进行测量。经过长期的试验发现，使用金属支架进行介入治疗，不但能够使患者食道保持畅通的时间更长，还能够对癌组织的发展起到抑制作用，特别是覆膜支架，临床效果更佳显著。通过食管支架置入术治疗食管癌狭窄具有良好的临床效果，能够显著改善患者的吞咽及进食能力，由本文研究结果可见，治疗前本组中17例患者能够食用半流质食物（1级），15例患者能够食用流质食物（2级），其余4例患者无法进食（3级）；而治疗1周后本组患者的吞咽分级为0级9例，1级22例，2级5例，未见无法吞咽患者存在；治疗4周后，8例患者为0级，20例患者为1级，8例患者为2级，未见0级患者存在，治疗前后比较差异具有统计学意义（P<0.05）。此外，食管支架术是否成功与支架的正确定位有着密不可分的关系，而是否成功置管则与导丝是否顺利进入食道狭窄部位有关[15]。因此置入导丝过程中，务必要做到动作轻柔，在导丝头端向前伸入的时候要注意变换方向。内镜下置入金属支架的主要注意事项有：做好术前准备，良好充分的扩张是手术成功的重点环节，因此应在患者能够承受的前提下扩张至最佳程度；准确选择支架型号；选择支架长度要适宜，在金属支架治疗食管癌狭窄时，应考虑患者的病变程度、位置、既往治疗方式、体质状况等，更要考虑支架置入后患者的耐受性，如患者放置支架后感到持续严重的颈部疼痛、不适或咽部异物感，术后疼痛超出患者耐受性也会导致患者手术失败，因此通常情况下为选择直径为1.5~2.0 cm的金属支架；支架放置位置的准确性也非常重要；支架置入1周内，叮嘱患者要以流质食物或半流质食物为主，逐渐增加固体食物成分，切忌突然恢复正常饮食，在进食过程中要做到以坐位进食并细嚼慢咽，禁止食用冰冷食物；进食完毕可饮用温水清洁管腔，术后1个月内避免食用有渣或难以嚼碎的食物[16]。

食管支架置入术相对操作简单，对医疗设备器械的要求不高，临床应用较为广泛。本文中安放支架后，患者不可避免的出现了并发症，其主要有呼吸困难、吞咽困难、返流性食管炎以及胸骨疼痛等，但经过相关处理后，患者症状均得到了有效缓解。造成以上并发症发生的主要因素可能是食管腔随着病情的发展而变得更加狭窄，病变浸润程度也各不相同，同时患者体质较差，影响了患者对手术的耐受性。

综上所述，金属支架治疗食管癌狭窄疗效显著、迅速、便捷，手术操作简便，在减轻患者痛苦的同时降低了治疗费用，是一种深受患者欢迎的内镜介入治疗新方法，能够显著延长患者生存期，提高生活质量，值得临床推广使用。

[1]刘靖正，钟芸诗，徐美东，等.全覆膜食管金属支架治疗高位食管疾病[J].中华胃肠外科杂志，2013，16（12）：1146-1150.

[2]徐蕾，白中红，许软成，等.球囊扩张及金属支架置入治疗晚期食管癌食管狭窄及食管-气管瘘[J].现代肿瘤医学，2010，18（12）：2404-2405.

[3]李德民，卫双莲，赵秋，等.经超细胃镜放置食管金属支架治疗食管恶性狭窄的疗效分析[J].中华消化内镜杂志，2014，31（2）：109-110.

[4]周祥荣，汪明，赵伟，等.内镜下覆膜支架置入治疗食管癌性狭窄的疗效观察[J].中外健康文摘，2012，9（26）：89-90.

[5]刘侠，刘丽娟.内镜下金属支架置留术治疗食管癌性狭窄的护理配合[J].中国医药指南，2009，7（11）：268-269.

[6]亓红娟，陈敏.内镜下覆膜支架置入治疗食管癌性狭窄及食管-支气管瘘的护理[J].中外健康文摘，2011，8（23）：310.

[7]李爽，侯立新，崔永康，等.支架置入治疗食管恶性狭窄疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23（30）：3377-3378.

[8]徐美东，姚礼庆，钟芸诗，等.覆膜金属支架治疗晚期食管癌的临床价值[J].中国临床医学，2006，13（6）：929-931.

[9]程安水，刘敏，王玉兰，等.18例食管癌性狭窄支架置入治疗临床分析[J].江西医药，2010，45（7）：652-653.

[10]杨晓军，顾喜明，王征球，等.金属支架置入治疗食管癌狭窄的应用[J].现代肿瘤医学，2010，18（3）：575-576.

[11]孙延梅.内镜下金属支架置入治疗晚期食管癌致食管贲门恶性狭窄30例[J].航空航天医药，2010，21（5）：689.