经阴道彩超联合尿hCG定量动态监测对早孕期阴道流血预后评估的价值*

李国宏 刘干 谭步巧

早孕期是胚胎发育形成期，为胚胎对内外环境最敏感的时期。阴道出血是早孕期常见的问题。早期辨别宫内情况，可使患者不失去最佳治疗时机，故为探索出一种更快更直观更准确的诊断方法，笔者采用无创、简易、快速的阴道彩超联合尿hCG定量动态监测对早孕期阴道流血的预后进行评估，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年4月-2015年3月本院门诊及住院有停经史，常规检查尿hCG或血B-hCG确定妊娠的患者共589例，均诉有阴道流血症状并要求保胎治疗，孕周约4~12周，年龄20~42岁，平均（27.4±4.2）岁。入组患者根据实际情况进行阴道彩超及尿hCG动态监测（检查两次或以上），记录宫腔内外团块大小、血流频谱情况，同时检测尿hCG定量，每48小时重复检测，按最后妊娠结局将所有患者分为A组324例（正常妊娠，宫内胎儿正常发育大于12周）、B组162例（自然流产，经积极保胎治疗无效，胚胎停止发育、妊娠组织排出或未排出）、C组75例（异位妊娠，宫内无正常胚胎发育、宫外见妊娠组织）、D组28例（葡萄胎，宫内组织诊刮、病理诊断葡萄胎），其中B组、C组、D组手术患者均经病理结果证实。各组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 仪器及检查方法

1.2.1 阴道彩超检查 仪器：彩超philips clearvue 550，腹部探头philips C5-2频率范围2~5 MHz，阴道探头philips C9-4V频率范围4.0~9.0 MHz；彩超GE voluson 730 expert，腹部探头4C-A频率为3.5 MHz，阴道探头频率为5.5~7.5 MHz。方法：阴道彩超检查，患者排尿后取膀胱截石位，经常规消毒后将探头顶部涂耦剂套避孕套后放入阴道，清晰显示整个子宫及其与周围组织关系，首先进行子宫大小、血流数据测量和描述，重点观察宫腔内外有无妊娠囊、卵黄囊、胚芽、胎心等，测量孕囊大小（长径、厚径，以长径为最大径）、描述形态，其次描述宫腔内外有无异常团块回声，同样方法测量其大小、血流频谱情况。根据患者情况在3~7 d再进行一次阴道彩超检查，对孕囊最大径进行统计，计算前后增长值。

1.2.2 尿hCG定量动态监测 仪器：Roche Cobas 6000 e601化学发光分析仪。方法：在阴道超声检查当天取晨尿约10 mL做尿hCG定量检测，在每48小时再次取晨尿检测，同时对每次定量值前后比较，计算出增长比率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道超声图像及尿hCG定量特点 A组经过积极治疗后，正常妊娠囊表现为宫腔内出现圆形或近圆形的光环，轮廓完整，囊壁呈均匀增强回声，5周时约占宫腔的1/4，10周时充满子宫腔，囊内见卵黄囊、胚胎及胎心搏动，频谱显示胎心正常，彩超可见子宫基层内彩色血流信号增多，着床部位彩色血流束增粗，呈低速低阻。囊周出血时常见于孕囊外下方靠近宫体下段处显示狭长的暗区与宫颈管相通，经治疗有效囊周暗区可减少或消失（图1），孕囊最大径每周增长均大于10 mm且与孕周相符，尿hCG定量值每48小时增长2倍以上，324例孕妇观察至12周后胎儿均存活。B组经过积极治疗后，阴道流血情况变化不一，87例完全流产患者宫腔内无妊娠囊，阴道流血有增多趋势并有组织物排出，排出物病理证实有绒毛组织。53例不完全流产者其孕囊变形，囊壁薄，位置下移，无心管搏动，滋养层血流信号减少或消失，尿hCG定量值每48小时增长率均2倍以下。22例过期流产者孕囊大小多低于孕龄，或孕囊空虚，卵黄囊增大（图2），其中6例妊娠4~6周时尿hCG定量值每48小时增长2倍以上，3例是空孕囊发育，孕囊大小早期孕周相符，在8~10周，一直未见卵黄囊、胚芽发育。3例是难免流产，孕6~8周时宫颈口已开，孕囊小于孕周，囊内胚胎存活，下移至子宫下段，一周后复查胚胎排出宫颈外口、阴道内、胎心搏动消失，宫腔少量积血。C组75例患者多次检查宫腔内未见正常妊娠囊，宫内膜蜕膜化改变，在子宫或卵巢一侧见囊实混合性包块，其中位于左侧29例，右侧16例，探及盆腔积液45例，超声及临床均考虑宫外孕破裂，经手术及病理证实为输卵管妊娠（壶腹部、峡部、伞端）39例，间质部妊娠4例，卵巢妊娠2例，另有3例包块内显示卵黄囊及胚胎原始心管搏动，诊断未破裂型宫外孕（图3）。该组尿hCG定量值每48小时增长均小于2倍。D组患者子宫体大于正常孕周大小，肌层菲薄，17例宫腔内表现为典型的弥漫性大小不等蜂窝状或小片状无回声区（即“落雪征”）；8例宫腔内见团块状强回声，在强回声内可见不规则无回声区；3例为形态不规则的类妊娠囊样回声，见部分胎盘绒毛呈蜂窝状改变。全部病例宫腔内异常回声与子宫肌壁分界清晰，子宫肌壁内血流信号较正常妊娠子宫丰富，子宫动脉舒张期血流增加，血流阻力下降，宫腔内蜂窝状液性暗区无明显血流信号（图4）。附件区扫查发现19例合并卵巢多房囊性肿物，大小不一，呈分叶状，包膜清晰、菲薄，内分隔较细，呈放射状，囊肿与周围组织边界清晰（即黄素化囊肿）。该组患者血清hCG在1500~5000 kIU/L，明显高于其他三组的hCG检测值范围，尿hCG定量值每48小时增长明显高于正常妊娠的增长比值。经手术与病理确诊为葡萄胎，清宫治疗后患者尿hCG值均有不同程度下降。

图1 早孕期囊周出血注：图示囊周出血暗区与宫颈管相通

图2 过期流产者孕囊注：图示孕囊小于孕周，卵黄囊增大，无胚芽发育

图3 左侧输卵管妊娠（未破裂型）

图4 葡萄胎注：图示葡萄胎子宫增大，大于孕周，功能蜂窝状回声

2.2 各组孕妇尿hCG定量值每48小时增长比率及孕囊最大径每周增长值情况比较 A组及B组的子宫内可见孕囊，但发育情况有明显差异。A组的孕囊最大径每周增长大于10 mm的比例明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.01），同时A组的尿hCG定量每48小时增长比率≥200的比例明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。C组及D组子宫内未能显示正常孕囊结构，但尿hCG定量每48小时增长比率比较差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

表1 各组孕妇尿hCG定量值每48小时增长比率及孕囊最大径每周增长值情况比较 例（%）

3 讨论

根据临床统计，妊娠早期发生阴道出血后就诊的患者，大约有60%的患者能继续成功怀孕，另外约30%的患者会发生自然流产，10%的患者是宫外孕，而极少数患者是葡萄胎[1]。在早孕期间，各种病理妊娠的临床表现不具有明显特异性，鉴别诊断比较困难，若因未得到准确诊断而被忽视，后果往往很严重，或失去子宫，或危及生命[2]。辅助检查能否为临床医生诊断早孕期阴道流血性质并为治疗及预后提供依据，显得非常重要。先兆流产的原因较多，主要有遗传缺陷、环境因素、母体因素、胎盘分泌功能不足及免疫因素等[3]。由于妊娠期hCG是由胎盘合体细胞产生，在妊娠第10天左右胎盘开始分泌hCG，hCG具有黄体生成激素样作用，早孕时当垂体来源的LH逐渐减少时，胎盘分泌的hCG则逐渐增多而取代垂体LH作用，直至胎盘本身具有合成孕激素和雌激素的能力，因此hCG是维持早期妊娠的关键激素[4]。而自然流产多数发生在妊娠的早期，特别是在停经的5~8周黄体功能和胎盘功能交替期间[5]。目前临床常用的方法是血清β-hCG检测，尤其是动态检测具有更好的诊断价值，血清hCG值日均增幅可以判断妊娠状态及预后[6]。但检测血清β-hCG水平的动态变化时需要连续多次抽取血液标本，这增加了患者的肉体痛苦与精神负担，不少患者不易接受。戴海丽[7]研究表明，血清与尿两种样品的hCG水平相关性尚好。尿作为临床最容易收集的样品，化学发光法又是最简单快速的方法，因此尿hCG定量有很大实用价值[7]。同样经阴道彩色多普勒超声应用高频探头行妇科检查时紧贴阴道穹隆，能够与盆腔器官更接近，受肥胖、肠道气体等干扰小，具有图像分辨力高的优势，近年来已在临床广泛应用，尤其对宫腔内病变的显示效果甚佳，可以较好地显示宫内妊娠囊的有无、大小、形态，或宫内外异常回声的形态、大小以及与宫壁肌层的关系，并可记录宫腔内血流情况，为临床选择合理的处理方式提供诊断依据，是早孕期常用且安全、有效的影像学检查[8-9]。

回顾本研究的阴道超声图像及检验数据，对于宫内孕患者早期孕卵着床时子宫包蜕膜与壁蜕膜分离，形成子宫腔内少量出血，超声图像上显示“双环征”或“双蜕膜征”，即在原始胎盘的对侧，妊娠囊外可出现一狭长的三角形或环形暗区，随着孕囊的增大，出血暗区也逐渐缩小而消失。如果出血邻近子宫颈口，孕妇可有少量阴道流血，这就是正常妊娠出血的原因。如果着床出血较多，而使胎盘抬高达到剥离面积的1/2以上时，可危及妊娠，发生流产，声像图上其胎囊大小与孕期相符，形态及位置正常，胎囊壁厚度均匀一致，可见卵黄囊，胎心搏动好，胎囊周围可见液性暗区，如果通过治疗后，出血量减少或停止，则此种妊娠胎儿成活高，反之出血不止，暗区继续增大就转为难免流产，此种妊娠成活可能性较小。同时结合尿hCG定量每48小时增长比率结果，及时为临床分析早孕期阴道流血的性质、制定治疗方案、评价疗效提供了依据，临床反馈取得了较好的效果。异位妊娠时由于子宫内膜呈蜕膜样反应，宫内可有少量液体集聚，呈体积较小的单环状囊状结构，既可能形成假妊娠囊，而宫外孕时，孕卵着床在缺乏完整蜕膜的宫外孕组织，绒毛发育不好，造成hCG的低水平。故结合尿hCG定量值每48小时增长比率<2倍应高度怀疑异位妊娠可能，密切随诊1周及早明确受孕部位，避免了早期异位妊娠的漏诊。另外，在本研究中，笔者发现滋养细胞疾病应该注意与不全流产伴组织物水肿相鉴别。两者二维特征性表现均呈蜂窝状不均回声，但滋养细胞疾病可以探及动静脉瘘性血流频谱，而不全流产为低阻力型滋养层周围血流频谱或静脉性频谱。尿hCG浓度水平的检测是辅助超声在这两种疾病鉴别诊断的重要实验室参数，一般来说血或尿hCG浓度水平，滋养细胞疾病会远远高于不全流产。故两项结合弥补了单一检查的缺陷，能够有效提高诊断准确率，降低误诊及漏诊率。

综上所述，经阴道彩色多普勒超声联合尿hCG定量动态监测在早孕期阴道流血的诊断中，可为临床提供较准确的诊断依据，诊断符合率高。

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