2011-2013年绵阳市涪城区狂犬病暴露病例流行病学分析

熊军 张薇 李陶

狂犬病是一种由狂犬病毒感染引起的人畜共患的中枢神经系统传染病，临床表现以恐水、畏光、吞咽困难、狂躁等为主要特征，一旦发病，患者痛苦不堪，死亡率高达100%，被认为是所有急性传染病最恐怖、病死率最高的疾病。人通常在被带毒动物咬伤或抓伤皮肤后发生感染。这种咬伤或抓伤，也包括极少数情况下发生的舔舐黏膜或者破损皮肤处，以及开放性伤口、黏膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织，通常称为狂犬病暴露。在狂犬病暴露发生后，及时和有效对伤口正确进行处理、狂犬病疫苗应用以及狂犬病被动免疫制剂地使用，可以避免狂犬病的发生[1]。通过对狂犬病暴露病例就诊情况及接受处置措施进行分析，评估狂犬病暴露预防处置措施开展及落实情况，可以找出狂犬病防治重点，为狂犬病防治工作提出参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于2011-2013年绵阳市涪城区所有狂犬病暴露门诊就诊病例。各门诊在狂犬病暴露患者就诊时填写《绵阳市涪城区狂犬病暴露处置就诊登记表》。内容包括：暴露者基本情况、伤口情况、伤人动物、诊前伤口处理、暴露分级、就诊伤口处理、狂犬病接种、狂犬免疫球蛋白使用等情况。在本次分析中剔除了狂犬病暴露前接种狂犬病疫苗者、被判定为Ⅰ级暴露者，因为这些情况实质上不属于真正意义上的狂犬病暴露。

1.2 狂犬病暴露预防处置方法 所有参与处置医务人员均接受了预防接种从业人员专业技术培训，并经考核合格。对所有狂犬病暴露者，均按照《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》要求进行处置。区疾控中心定期对狂犬病暴露预防处置工作进行督导。

1.3 统计学处理 所有数据均由处置门诊录入到统一制作的EpiData数据库中。然后将数据导出，采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析。

2 结果

2.1 就诊情况 3年共有5439例暴露就诊患者，截至2015年3月31日尚未有狂犬病暴露就诊者被诊断为狂犬病。

2.2 暴露人群分布

2.2.1 性别分布 男性2773例，女性2666例，性别比为104∶100。

2.2.2 年龄分布 各年龄组均有暴露。最小5个月，最大93岁。暴露人群0~9岁为最多，占23.00%（1251/5439），其次为40~49岁，占18.97%（1032/5439），见表1。

表1 2011-2013年涪城区狂犬病暴露病例年龄分布

2.2.3 职业分布 农民占31.73%（1726/5439），工人占24.82%（1350/5439），学生占19.38%（1054/5439），散童占9.49%（516/5439），其他占14.58%（793/5439）。

2.3 暴露时间分布 每月均有狂犬病暴露发生，3~8月就诊人数较多，占61.61%（3351/5439），见图1。

图1 2011-2013年培城区狂犬病暴露病例月分布

2.4 致伤动物情况 致伤动物犬占90.72%（4934/5439），猫占 6.27%（341/5439），鼠占 2.32%（126/5439），其他动物占0.69%（38/5439）。致伤动物免疫了狂犬疫苗占23.37%（1271/5439），未免疫占 76.63%（4168/5439）。咬伤动物认为是疯动物占0.09%（5/5439），可疑疯动物占1.18%（64/5439）， 正 常 者 占 46.52%（2530/5439）， 不 详 者 占52.21%（2840/5439）。

2.5 暴露部位分布 暴露部位按构成比高低排序分别是四肢占 46.18%（2512/5439）、手占 34.29%（1865/5439）、足占9.05%（492/5439）、躯干占7.08%（385/5439）、头面部占3.40%（185/5439）。

2.6 暴露性质 咬伤占73.95%（4022/5439），抓伤占25.43%（1383/5439）， 舔 舐 占 0.49%（27/5439）， 其 他 占0.13%（7/5439）。

2.7 暴露分级 Ⅱ级暴露占46.46%（2527/5439），Ⅲ级暴露占53.54%（2912/5439）。

2.8 暴露后就诊时间 中位数为3 h，暴露后3 h到狂犬病暴露门诊就诊者占50.54%（2749/5439），24 h内就诊者占88.80%（4830/5439），48 h内就诊者占94.80%（5156/5439），72 h内就诊者96.64%（5256/5439），超过1个月就诊者占0.74%（40/5439）。

2.9 就诊前处置情况 在到达狂犬病预防处置门诊前，由患者、医务人员对伤口冲洗者占68.43%（3722/5439），未冲洗者占31.57%（1717/5439）；消毒占33.90%（1844/5439），未消毒占66.10%（3595/5439）；对伤口进行挤压占28.46%（1548/5439），未进行挤压占71.54%（3891/5439）；伤口未缝合占99.50%（5412/5439），因伤口较大等原因缝合占0.50%（27/5439）。

2.10 就诊后处置情况

2.1 0.1 伤口处理情况 都由经过培训医务进行，按照《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》要求都进行了伤口冲洗和消毒等处置措施，正确处理率达到了100%。

2.1 0.2 狂犬疫苗使用情况 狂犬疫苗规范使用率都达到了100%。

2.1 0.3 狂犬免疫球蛋白使用情况 Ⅲ级暴露者中使用狂犬免疫球蛋白率为26.17%（762/2912）。

3 讨论

通过对2011-2013年绵阳涪城区狂犬病暴露就诊人群分析，年龄以小于10岁最多，占23.00%，可能与现在经济改善、家养犬较多、儿童喜与动物逗玩、缺乏防护意识和防护能力有关；其次40~49岁人群也较多，占18.97%，可能与参与社会事务较多有关。但60岁以上人群暴露也不少，占13.62%，狂犬病防治工作不容忽视。由于免疫力低下，狂犬病暴露率较高而就诊率较低，更易发病，60~79岁老年人常常是中国狂犬病高发病率的年龄[2-4]。农民、工人和学生是狂犬病暴露主要人群，分别占31.73%、24.82%、19.38%。农民或者居住在农村的居民，仍然是狂犬病防治重要人群[5-6]。

狂犬病暴露就诊人群高峰在6月份，上半年呈现从1~6月逐月升高，6~12月逐月下降态势，最低月份为12月，上半年上升速度比下半年下降速度要快。3~8月就诊病例最多，占61.61%。这也提示狂犬病防治密集宣传教时间应以2~5月开展为宜。

致伤动物主要犬和猫，分别占90.72%和6.27%。咬伤动物中狂犬病疫苗免疫率为23.37%，与世界卫生组织所提倡的通过强化犬只狂犬病疫苗免疫，以达到控制和消除犬狂犬病进而降低、消除人的狂犬病策略所要求犬的狂犬病疫苗覆盖率要达到70%相距甚远[7-8]，这说明了绵阳市涪城区动物接种狂犬病疫苗接种率仍然处于很低的水平，提高动物接种狂犬病疫苗接种率仍然是任重而道远的工作。

暴露后3 h到狂犬病暴露门诊就诊者占50.54%，24 h内就诊者占88.80%，48 h内就诊者占94.80%，反映了狂犬病暴露就诊者希望及时得到规范正确处理，暴露处置可及性较好，主要源于较好的交通基础条件和较合理狂犬病暴露预防处置机构布置。

暴露后，伤口处理、消毒、狂犬病疫苗接种这些处置措施都达到了100%。对于Ⅲ级暴露就诊者，除注射狂犬病疫苗外还应当注射狂犬被动免疫制剂[9]。Ⅲ级暴露者，狂犬免疫球蛋白使用率为26.17%，与发达地区使用率尚有较大差距[10-11]，但高于同处四川省的成都市[12]，也高于四川省狂犬病高发地区如双流县、武胜县、仪陇县、东坡区等区县[13]。狂犬病免疫球蛋白使用率低除了与意识不够外，还可能与价格高对于群众经济压力大、注射技术要求高而造成有注射能力医务人员在狂犬病暴露患者时不能在现场等情况时有发生、持续供应及获取狂犬免疫球蛋白在基层门诊不稳定等有关。

狂犬病是一种可以通过接种疫苗预防的疾病[1]。由于人狂犬病暴露后预防处置措施复杂，耗费较大，受影响因素较多且不易控制，相比较而言，使用犬用疫苗（即提高犬只狂犬疫苗覆盖率）结合暴露后预防（即人被动物咬伤后的预防）比单独进行暴露后预防在防止狂犬病导致的人类死亡方面更具成本效益[14-15]。同样，在绵阳市涪城区大力做好犬的狂犬病疫苗接种以控制和消除狂犬病更具现实和成本意义。

致谢：绵阳市涪城区各狂犬病预防门诊的医生和护士为此项工作付出了大量的辛勤劳动，在此一并致谢。

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