肾病综合征患者如何合理使用利尿剂

王 荣



·临床名家谈·

肾病综合征患者如何合理使用利尿剂

王 荣

肾病综合征 利尿剂 水肿

水肿是肾病综合征(NS)患者最常见的临床表现，利尿治疗可改善由于水钠潴留引起的病理生理改变，是NS治疗的基本方法。NS患者水肿产生有两种病生理状况：(1)严重低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，体液流向组织间液导致水肿，此时常伴循环血容量不足，称为低容量水肿(underfill edema)，常见于微小病变型，尤其是血清白蛋白水平<10 g/L、血压正常、肾功能正常者，临床常表现为心动过速、手足冰冷、少尿；(2)肾单位远端功能障碍致原发性水钠潴留，血容量增加伴周身显著水肿，称高容量水肿(overfill edema)，见于血清白蛋白水平>20 g/L，尤其是伴高血压、肾功能损害者。

NS患者水肿的处理主要包括限盐、卧床休息和应用利尿剂，由于限盐较为困难，而卧床休息可能会增加血栓栓塞风险，所以利尿剂是最常使用的手段，本文将针对NS患者利尿剂的使用要点，结合临床经验和文献资料进行讨论。

水肿状态的评估

对NS患者应详细了解病史并进行全面细致的体格检查，以准确判断患者液体潴留情况和循环血容量状态。以下几个问题应予关注：(1)患者有无钠水潴留？(2)若有钠水潴留，主要分布在血管内、组织间还是第三间隙？(3)循环血容量正常、减少还是增多？

通过对病史资料、皮肤黏膜情况、有无口渴、颈静脉充盈程度、体位改变后心率血压变化、尿比重、血红蛋白、尿素肌酐比值等综合分析有助于判断循环血容量状态。利尿剂只适合于循环血容量增加或正常的患者，当患者血容量不足时应用利尿剂难以取得预期效果，而且会增加血栓栓塞风险，加剧低血容量状态，十分危险。

利尿剂分类及其特点

根据作用部位及机制，将利尿剂分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。袢利尿剂有呋塞米、托拉塞米、利尿酸和布美他尼，以呋塞米最为常用，其蛋白结合率高达95%以上，利尿作用最强，最大利尿效果可达滤过Na+离子20%～50%，是噻嗪类利尿剂药物作用的6～8倍。呋塞米口服吸收率较低，常静脉使用，若口服给药需增加剂量，托拉塞米和布美他尼口服吸收稳定。保钾利尿剂作用最弱，只可抑制肾小球滤过Na+1%～2%的重吸收，常与其他利尿剂配伍使用。

利尿剂使用原则

NS以大量蛋白尿和显著低白蛋白血症为主要特征。进入肾小管液的白蛋白可结合呋塞米，阻止其在小管上皮侧通过钠氯共同转运体发挥作用，影响药物疗效。显著的低白蛋白血症，使相当一部分呋塞米呈游离状态，到达作用部位的药物减少，利尿效果较血清白蛋白正常者差。且NS常伴肾功能损伤，此时机体对利尿剂反应明显降低。NS患者水肿严重者，口服用药吸收率低，需先静脉给药，水肿减轻后可改口服。

NS患者水肿的处理，应当根据循环血容量状况选择相应措施。对血容量增加的轻中度水肿患者，在限盐(2.3～3.0 g/d)基础上，选择噻嗪类利尿剂和(或)保钾利尿剂；重度水肿患者需更加严格限盐(1.7～2.3 g/d)，同时选择袢利尿剂。盐的摄入量可通过24h尿钠测定进行监测。对低血容量患者，可适当应用白蛋白、血浆或甘露醇，再谨慎的配合使用袢利尿剂，切忌把白蛋白作为营养品补充。

利尿消肿宜缓慢进行，快速利尿只适用于急性肺水肿患者。水钠潴留严重、全身普遍水肿者，每日清除液体量最多2～3L。腹水严重、外周水肿不明显患者，每日液体清除量以300～500 ml为宜。

袢利尿剂的具体使用方法

静脉注射给药，从小剂量开始，若无效则加倍剂量，经尝试确定有效剂量，呋塞米常用剂量为40～80 mg，显著低白蛋白血症和肾功能损伤患者常需较大剂量，一般不超过200 mg/d。托拉塞米的剂量为呋塞米的一半。疗效不佳时可考虑静脉滴注给药，有研究显示静脉滴注有更好的排钠利水效果。将白蛋白与呋塞米体外混合后使用，目前仍存在较大争议，不建议常规使用。

利尿剂抵抗的处理

利尿剂抵抗是指使用充分剂量的利尿剂(如呋塞米80 mg)之后，水肿仍无改善，这是一个常见的临床问题。此时应考虑原发疾病治疗是否充分，盐的摄入是否控制理想，有效循环血容量如何，是否应用了影响利尿剂疗效的药物(如非甾体类消炎药)等因素。处理流程如下：(1)首先确定是否为真性水肿，除外静脉回流不畅或淋巴阻塞导致的局部水肿；(2)判断循环血容量状态，若增多或正常再进入下一步；(3)测定24h尿钠，若>100 mmol/d，应加强限盐；(4)改善心功能、停用非甾体类消炎药；(5)调整利尿剂用量，或改静脉注射为静脉滴注给药；(6)加用其他类别利尿药物；(7)血液透析或缓慢血液滤过治疗。

利尿剂的使用风险及注意事项

应用利尿剂，尤其是袢利尿剂时，应密切观察血尿电解质变化，谨防低钠血症、低钾血症、代谢性碱中毒。利尿反应较好时，应及时评估患者循环血容量状态，凝血功能状态，防止低血容量和高凝血症。大剂量使用，尤其在老年人，需密切观察听力变化、肾功能情况，袢利尿剂的剂量-效应曲线呈S形，超过最大用量不能获得更好的利尿效应，而毒副作用显著增加。利尿剂对糖皮质激素相关的钠水潴留疗效欠佳，而激素依赖型和激素抵抗型的NS患者大剂量使用呋塞米，出现听觉障碍的风险增高。与抗生素合用时肾毒性和耳毒性发生率显著增加。临床医师需时刻警惕并关注利尿剂的可能不良反应。

结语：利尿剂是治疗NS的基本药物，临床医师应首先掌握NS水肿发生机制，判断患者循环血容量状态，有效血容量不足是利尿剂使用的禁忌症。对水肿严重或伴有肾功能损伤患者，应使用袢利尿剂，剂量需根据肾功能状态和全身情况调整，尽量避免大剂量使用。利尿消肿应缓慢进行，尤其是液体主要潴留在第三间隙者，更应慎重处理。此外，利尿剂抵抗原因复杂，应按照流程仔细梳理分析，严格限盐、联合应用不同类别利尿药物往往有效。同时密切观察病情变化、水电酸碱情况对保证患者安全至关重要。

(本文编辑 溢 行)

山东省立医院肾内科(济南，250021)(王 荣：主任医师、二级教授，山东大学博士生导师，现任中华医学会肾脏病学会委员、中国医师协会肾内科医师分会常委、中国医院协会血液净化管理委员会常委、山东省医学会肾脏病学分会主任委员、山东省血液透析质控中心主任)

2015-07-08