盐水冲击法对低血压时动静脉内瘘闭塞再通的探讨

高升 俞国庆

（福建省平潭综合实验区医院肾内科 福州 平潭 350400）

盐水冲击法对低血压时动静脉内瘘闭塞再通的探讨

高升 俞国庆

（福建省平潭综合实验区医院肾内科 福州 平潭 350400）

目的：探讨盐水冲击法治疗对低血压时发生闭塞的动静脉内瘘（AVF）患者再通的疗效。方法：对低血压时并发AVF闭塞的时间在1.5小时以内的维持性透析患者，采用盐水冲击疗法再通试验，并设立对照组进行比较。结果：发现盐水冲击法对52例AVF闭塞的患者成功再通51例，而对照组52例AVF闭塞中的患者仅16例成功再通。结论：盐水冲击法对低血压时发生的AVF再通成功率高，无明显不良反应。

盐水冲击法；低血压；动静脉内瘘；闭塞

动静脉内瘘（AVF）被喻为喻为血液透析患者的"生命线"，是当前维持血液透析患者最安全的方法，其可维持使用的时间长，创伤小、感染率低，如何保护好AVF，是保证血液透析顺利进行的前提条件。在临床患者动静脉内瘘的使用过程中嘱多原因可导致AVF闭塞，进而影晌血透效果，使患者住院费用提高甚至危及患者生命。因此如何保持一条良好功能的AVF，不断延长其使用寿命，对于保证血液透析的充分性，提高患者生存质量，具有重要的意义。我院近10年来对低血压时突发内瘘闭塞采取简易的盐水冲击疗法，绝大部分患者的AVF恢复通畅，取得了良好的效果。

1.临床资料

1.1 一般资料：

选择2003年1月至2013年12月在我院维持性血液透析患者，在即将血透前或透析过程中出现低血压并出现AVF闭塞，内瘘闭塞的时间不超过1.5小时。共选取出104例，并将这些患者随机分成两组。实验组52例患者中男性占31例，女性占21例；年龄最小20岁，最大81岁，平均年龄为（56.93±16.70）岁；其中慢性肾小球肾炎39例，糖尿病肾病12例，其他肾病1例。对照组52例中男性占31例，女性21例；年龄最小22岁，最大78岁，平均年龄为（55.02±16.13）岁；其中慢性肾小球肾炎42例，糖尿病肾病6例，其他肾病4例。92例病人AVF吻合方式均为桡动脉－头静脉吻合。

透析前（中）低血压是指收缩压降至90mmHg以下；或者平均动脉压降低10mmHg以上，并且伴随哈欠、抽筋、恶心、呕吐、肌肉痉挛、冒汗等低血压相关症状（陈香美 .血液净化操作规程）。内瘘闭塞的表现：内瘘部位塌陷或者索条硬块，动脉内瘘针穿刺处回抽未见明显的血液。内瘘再通的标准：触诊有震颤，听诊闻及血管杂音，内瘘血管通路血流量可达到200ml/min以上。内瘘狭窄标准：触诊有轻微震颤，听诊闻及杂音较弱，内瘘血管通路血流低于200ml/min。

1.2 方法：对照组采取一般常规处理方法：当测血压偏低且发现内瘘闭塞时，采取头低臀高的体位、停止超滤，从泵前输液小管输注生理盐水100－200ml或50%的葡萄糖注射液50－100ml，至血压恢复正常、低血压症状缓解，输液同时进行内瘘吻合口周围揉搓。实验组采用盐水冲击疗法：常规方法处理后，若闭塞的内瘘仍未恢复再通：停泵、分离出AVF穿刺针的动脉端（若内瘘闭塞在血透前发生，可省略该步骤），取生理盐水20ml从AVF穿刺针动脉端（若AVF穿刺针未穿刺，应迅速建立，针尖朝向内瘘吻合口）快速注入，注射的同时应在动脉端内瘘穿刺点的近心端扎止血带，并压迫该血管的侧支分流。盐水注射结束后立即用原针筒快速回抽，如能顺利抽出血液，即证实闭塞的血管已再通，继续反复抽吸3－6次，即可应用内瘘透析。

1.3 统计学方法

统计学方法使用SPSS18.0软件进行相关计算，使用X2检验，P＜0.01为具有显着性差异。

2.结果

试验组52例患者中应用盐水冲击疗法后内瘘再通50例，狭窄2例。对照组52例患者再通16例，狭窄15例，闭塞21例。两组对比情况见表1。

表1 两组AVF再通比较表

我们把组间闭塞及狭窄合并归为再通不成功例数，试验组及对照组在是否再通成功方面进行卡方检验，结果为X2＝49.067，P＝0.005＜0.01，有统计学意义。

3.讨论

冒汗、血压回升后内瘘未通，低血压时内瘘闭塞后目前通常选择重做或用尿激酶等药物进行局部溶栓治疗，不仅增加血透患者的痛苦和增加手术费用，并且可能面临失败。因此若能探讨一种新方法在内瘘闭塞初期予及时干预，将十分有意义。本实验组中大多数患者采取盐水冲击法后早期闭塞的内瘘均可恢复再通，即保护了血管功能、减少临时插管造成新的血管损害，同时又能使血液透析继续进行。

纠正低血压使内瘘血管恢复充盈。内瘘闭塞原因有：低血压、血液粘度增高、血流不畅、过早使用内瘘、原发病的影响等，其中低血压的症状是慢性肾衰患者在血液透析过程中最常见的并发症之一，有报道发生率20－30%［1］。引起低血压的原因有超滤过快过量、血浆胶体渗透压下降，透析不充分、患者重度贫血、心脏疾病、血钾偏高、长期降压药的使用等。本文中大部分患者出现低血压时，均伴随全身出汗或恶心呕吐、手足心凉等症状，低血压时间的纠正需较长。心脏泵血量输出减少，静脉回流减慢，导致动静脉内瘘的血流血流缓慢、淤积、血液总量急剧下降进而组织缺氧，血液中的颗粒物质逐渐堆积，血黏度增高，而致大小血栓的形成。另长期维持血液透析患者多伴有血管弹性差，动脉粥样硬化。血压低时就导致血管血流量不足，内膜受损，血管反复抽动进而造成血管壁受损，内皮细胞凝集成小血栓附着管壁，使瘘口进一步狭窄易闭塞［2］。同时因低血压而致血管塌瘪、管腔狭窄，使局部的血流量很低甚至暂停，若未能尽快挽救将造成内瘘血栓逐渐增大，结构逐渐牢固，因此，本研究中所有患者均积极纠正低血压。

盐水冲击后内瘘立即通畅，明显比全身液体补充的方法内瘘再通率提高。分析以上104例病例我们发现患者闭瘘事件均发生在栓塞1.5小时以内，此时内壁的血栓为结构疏松的红血栓，易于破碎分解。全身液体法仅限于血管塌瘪，不能应用于小血栓形成，故上述部分患者经积极纠正低血压后闭塞的内瘘仍未恢复再通。当血压恢复正常时，因本实验研究对象AVF吻合方式均为桡动脉－头静脉吻合，桡动脉的血流要直接流向远端，由于内瘘吻合口小血栓的形成，故血流很难流入内瘘的静脉侧血管中。所以我们利用流体动力学原理通过生理盐水在AVF近吻合口的静脉侧直接冲击产生一定的压力从使疏松的小血栓破碎分解，碎裂血块随血流离开吻合口。因此我们对于伴随低血压的AVF闭塞患者，在纠正低血压后采取盐水快速扩张内瘘闭塞处的桡动脉，同时压迫该血管的侧支分流，尽量使已闭塞的血管再充盈、已形成的血栓碎裂、已减少的局部血流量增加，尽可能使内瘘恢复再通。

盐水冲击法较为安全，几乎无不良反应。由于早期栓子非常疏松，易碎裂离散，不会发生因血栓进入循环导致致命栓塞的情况，这也可能是本组患者未见急慢性并发症的原因之一。另外大部分静脉血栓脱落均随血流进入肺动脉，微小血栓即使形成栓塞也不会引起明显临床症状，随着时间发展会自行溶解吸，临床上引起肺栓塞的发生率很低，仅0.10%～0.25%［3］。故即使吻合口局部血栓因冲击脱落，由于吻合口口径均控制在8.0mm以内，不会形成大型血栓引起致命性栓塞。上述患者采用盐水冲击法后经至少1年观察未发现内瘘发生新的栓塞及狭窄均未发现明显并发症，从一定程度上反映了以上措施的安全性。必须告知患者的是，发生血栓脱落致栓塞的风险低并非无，所以在采取盐水冲击治疗等措施之前，需征求患者及家属同意，解释风险性，征得知情同意后进行，并注意内瘘再通后的密切观察。

本实验还存在一定的局限性。血栓发生在1.5小时以上病人用该方法是否有效，甚至在非低血压引起内瘘闭塞等更广领域应用仍待进一步研究论证。若该方法仍不能使内瘘恢复再通，则可改用溶栓治疗等其他方法。另因病人闭塞的内瘘再通后至少持续透析2小时以上，血流量均可达200ml/min，故在盐水冲击治疗后未常规嘱病人服用阿司匹林等抗凝药及抗血小板药。但因病例数有限，在盐水治疗后是否需要给予患者抗凝等药物，还有待于进一步研究。

总之，盐水冲击法创伤小，安全可靠，取材方便，操作简单，无论是医师或是护士均可熟练掌握，可作为早期内瘘血栓形成的治疗措施之一，预防AVF闭塞应该贯穿于血液透析整个始末，以确保血液透析的顺利进行。

［1］赵青艺，杨洪杰，王颖，等.血液透析患者透析中低血压发生率与患者依从性相关性探讨［J］.中国血液净化，2008，7（6）：345－346.

［2］徐子惠.血液透析中不同的补液方法对动静脉内瘘闭塞的影响［J］.广西医科大学学报，2006，23（5）：880－880.

［3］何达，黄小妹，张英，等.动－静脉内瘘闭塞的早期处理［J］.中国血液净化，2005，10（4）：574－575.

Objective：To investigate the impact of treatment of saline to occur within the occluded arteriovenous fistula（AVF）hypotension in patients with recanalization efficacy.Methods：hypotension concurrent AVF occlusion time in maintenance dialysis patients within 1.5hours，using saline shock therapy and then pass the test，and the establishment of a control group for comparison.Results：saline impact method in 52patients successfully AVF occlusion recanalization in 51cases，52cases in the control group of patients with AVF occlusion in only 16cases of successful recanalization.Conclusion：The impact of the brine method AVF hypotension occurs recanalization success rate，no significant adverse reactions.

saline impact method；hypotension；arteriovenous fistula；occlusion

R543

B

1009－6019（2015）08－0007－02

高升：1983年3月15日出生；性别：男，职称：住院医师；研究方向：肾脏内科和血液净化方向